護理執(zhí)業(yè)風險防范

與案例分析劉鑫中國政法大學聯(lián)系信息地址：北京市海淀區(qū)西土城路25號郵編：100088私人郵箱：lxx8181@163.com電話58908141手機真用郵箱：yiliao816@中國醫(yī)師協(xié)會：www.公用郵箱：yiliao816@

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密碼：abc618今日論題《侵權責任法·醫(yī)療損害責任》介紹醫(yī)療損害責任立法概況醫(yī)療損害責任立法幾大特點醫(yī)療損害責任立法解讀護理執(zhí)業(yè)風險概述護理執(zhí)業(yè)風險的定義護理執(zhí)業(yè)風險的特點護理執(zhí)業(yè)風險防范策略加強護患溝通履行護理風險告知執(zhí)行護理文書書寫規(guī)范護理執(zhí)業(yè)風險的具體內容護士執(zhí)業(yè)義務風險護理操作風險護理安全管理風險《侵權責任法·醫(yī)療損害責任》介紹醫(yī)療損害責任立法概況《侵權責任法》中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議于２００９年１２月２６日通過，自２０１０年７月１日起施行。

《侵權責任法》共12章92條；其中醫(yī)療損害責任位于第7章，共11條《侵權責任法·醫(yī)療損害責任》介紹醫(yī)療損害責任立法幾大特點法律適用二元化向一元化的回歸舉證責任倒置在立法層面淡化但在實施中可能維持現(xiàn)狀強化了病歷在訴訟中的功能和作用規(guī)定了醫(yī)療機構不承擔責任的情形規(guī)定了4種責任方式《侵權責任法·醫(yī)療損害責任》介紹第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。

第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任?！肚謾嘭熑畏āめt(yī)療損害責任》介紹第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。《侵權責任法·醫(yī)療損害責任》介紹第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任?！肚謾嘭熑畏āめt(yī)療損害責任》介紹第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任?！肚謾嘭熑畏āめt(yī)療損害責任》介紹第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施?！肚謾嘭熑畏āめt(yī)療損害責任》介紹第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構追償。《侵權責任法·醫(yī)療損害責任》介紹第六十一條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供?！肚謾嘭熑畏āめt(yī)療損害責任》介紹第六十二條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任?！缎谭ㄐ拚福ㄆ撸返?53條“出售、非法提供公民個人信息罪”國家機關或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責或者提供服務過程中獲得的公民個人信息，出售或者非法提供給他人，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金?！肚謾嘭熑畏āめt(yī)療損害責任》介紹第六十三條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。過度醫(yī)療問題涉及不當?shù)美蛘哓敭a(chǎn)賠償責任第六十四條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任。護理執(zhí)業(yè)風險概述護理執(zhí)業(yè)風險的定義是指護理執(zhí)業(yè)過程中存在的因醫(yī)療護理工作或與醫(yī)療護理工作相關的對患者的身體傷害或者財產(chǎn)損失的可能性護理執(zhí)業(yè)風險的特點大多數(shù)醫(yī)療糾紛或多或少都與護理工作有一定的關系單獨發(fā)生的護理醫(yī)療事故少護理醫(yī)療事故一旦發(fā)生往往造成嚴重后果護理醫(yī)療糾紛處理上非常麻煩護理執(zhí)業(yè)風險防范策略加強護患溝通履行護理風險告知執(zhí)行護理文書書寫規(guī)范加強溝通構筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任（見圖）強化醫(yī)療告知，增進醫(yī)患溝通，構筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛一個臨床醫(yī)師與患者家屬的故事一個外科專家親自為患者換藥的案例護理告知護理告知－知情同意護士與患者之間，權利與義務的關系護理告知－護患溝通有交叉，但不能互相替代，二者仍有區(qū)別護理告知護患溝通法定性法律要求護理技巧范圍，內容特定護理事項護理、生活等多方面對象先患者，后家屬隨機性質護理工作一部分與護理工作有關護理告知告知的主體護士告知的對象首先是患者，其次是患者家屬告知的內容與治療、護理相關的內容告知的方式口頭、公示為主，少用書面告知護理告知告知的意義和作用履行法定職責增強患者及其家屬對治療、護理的了解，化解不必要的糾紛增強護理效果預防醫(yī)療事故、護理事故護理文書規(guī)范書寫的基本要求文書格式應當符合規(guī)范性文件的要求文書內容應當符合規(guī)范性文件的要求文書書寫主體應當具有獨立的護理職業(yè)資格注意文書書寫的時間注意文書修改的方法護理執(zhí)業(yè)風險的具體內容護士執(zhí)業(yè)義務風險護理操作風險護理安全管理風險護士執(zhí)業(yè)義務風險依法執(zhí)業(yè)義務緊急處置義務問題醫(yī)囑報告義務尊重關愛患者保護患者隱私的義務服從國家調遣的義務依法執(zhí)業(yè)的義務條例第16條護士執(zhí)業(yè)，應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術規(guī)范的規(guī)定。兩層含義和要求具有獨立的護士執(zhí)業(yè)資格護理部應當建立護士技術檔案，并長期保存護士的護理操作應當符合技術規(guī)范護理管理部門應當經(jīng)常收集并宣貫與護理操作技術有關的法律、法規(guī)、技術操作規(guī)范、規(guī)程緊急處置的義務條例第17條第1款護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應當先行實施必要的緊急救護。條例規(guī)定給護理人員留下的風險正確理解和執(zhí)行要求問題醫(yī)囑告知義務條例第17條第2款護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構負責醫(yī)療服務管理的人員報告。兩項要求護士醫(yī)囑是否有審查、發(fā)現(xiàn)問題的義務問題醫(yī)囑給患者造成損害的法律責任尊重關愛患者保護患者隱私的義務條例第18條護士應當尊重、關心、愛護患者，保護患者的隱私。以人為本的護理執(zhí)業(yè)倫理要求問題：患者是疾病載體，患者是化學反應器保護患者隱私的執(zhí)業(yè)基本理念什么是隱私護理中患者隱私的范疇糾紛情況產(chǎn)婦的家庭住址、電話被泄露患者住院期間常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)“抗HIV（＋）”引發(fā)的訴訟服從國家調遣的義務條例第19條護士有義務參與公共衛(wèi)生和疾病預防控制工作。發(fā)生自然災害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，護士應當服從縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門或者所在醫(yī)療衛(wèi)生機構的安排，參加醫(yī)療救護。強調“服從”汶川大地震期間，重慶某醫(yī)院一醫(yī)師擅自前往汶川災區(qū)引發(fā)的爭議接待患者入院的潛在風險患者入院處理重視入院程序的制定和規(guī)范規(guī)定內容，護士應當不折不扣地用到每個病人的接到上，不要遺漏項目入院須知的制作及注意要點《入院須知》是重要的入院文件內容：授權簽字人、貴重物品、外出、餐食等患者陪護相關風險什么樣的病人可以設立陪護人員精神病人間歇性精神病人、腦病精神異常有自殺傾向者未成年人（未滿十周歲）老弱病殘、病重、生活需要幫助的病人醫(yī)院認為應當設立陪護的病人注意處理好陪護人員之間的關系，協(xié)調矛盾與陪護服務公司的關系有的律師會利用醫(yī)院提供兩位以上陪護人員來作為索賠的依據(jù)《陪護風險告知書》病人設立陪護的重要性陪護人的條件陪護的時間要求陪護人的職責——具體內容可參見《護理執(zhí)業(yè)風險防范指南》患者日常生活存在的風險患者的一切日常生活：吃喝拉撒睡含蓋護士長要發(fā)揮“管家婆”的角色比如：科室內的清潔工作衛(wèi)生時不注意在濕滑地面出立“小心地滑”的提示牌患者吃家屬從外面小攤上購買的可疑不潔的食物，應提示病人食物中毒的危險多病人同室的病房，注意協(xié)調和處理打鼾聲音較大的患者對其他病人的影響患者外出檢查存在的風險患者不得擅自外出允許外出的例外：在本院做檢查和到外院做檢查、會診注意安排陪同人員（醫(yī)護人員或者家屬），護理人員應當過問，以免路上出問題外出前的詢問和檢查到外院會診或者檢查，最好由本院醫(yī)師陪同，醫(yī)院或者患者提供交通工具在預計患者應當回來的時間查看患者是否回來，身體情況如何患者擅自外出的風險風險表現(xiàn)潛在疾病突發(fā)引發(fā)患者猝死發(fā)生交通事故致患者傷殘、死亡患者實施其他不當行為的風險處理措施不能同意患者請假患者擅自外出時要予以記錄錯誤記錄：病人非要外出，已勸告病人外邊冷，盡量不外出，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服。正確記錄：病人要求外出，值班護士表示不同意，于××時查房發(fā)現(xiàn)病人已離開病房，于××時返回?；颊哓斘锉槐I風險患者財物被盜的主要責任人往往會認定護理有一定的責任醫(yī)院承擔責任的考察要素是否告知患方不得帶貴重物品、大量現(xiàn)金到病房醫(yī)院范圍內是否必要的安全保障措施患方證明帶入病房的財物及被盜竊的事實《患者財物被盜應急處理預案》協(xié)助患者查找協(xié)助患者報案護士擅自給熟人注射、輸液風險湖北案例存在問題手續(xù)不全沒有病歷文書無法舉證風險表現(xiàn)一旦患者出現(xiàn)過敏性休克發(fā)生不良后果，醫(yī)方難以舉證而面臨承擔法律責任醫(yī)學文書和可疑醫(yī)療物品的保全《條例》第16條、第17條的規(guī)定法條本身的缺陷執(zhí)行中的注意事項三方參與，但并不排除醫(yī)患雙方自行封存衛(wèi)生行政部門參與兩個中立的見證人制作封存筆錄（非常重要）用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄住院護理操作環(huán)節(jié)及其法律風險診療計費與結帳醫(yī)療收費已經(jīng)成為患方、媒體乃至整個社會關注的焦點醫(yī)療費用糾紛在增加糾紛情況鄭州闌尾炎5訴案的關鍵就是第2訴——收費之訴涉法治療往往有擴大治療爭議患者可以單就收費問題提起訴訟護理安全保障環(huán)節(jié)病房安全制度的制定和落實醫(yī)療器具和用品的擺放與維護藥品管理消毒隔離無菌及一次性物品管理病房安全制度的制定和落實病房安全制度就是保證患者醫(yī)療安全的病房安全管理的一切制度，它包括病房安全管理的方方面面。醫(yī)院要加強這方面規(guī)章制度的建立，保障相關制度落實到位，而不是徒有虛名、應付檢查的擺設品。日常的督促、檢查是關鍵，而不是到了質量檢查時才來應付。醫(yī)療器具和用品的擺放與維護保證有關的醫(yī)療器具處于可正常使用的狀態(tài)計量器材要定期校正，如血壓計急救、搶救器材要經(jīng)常檢查和檢修糾紛情況支擴病人大咯血后窒息，搶救設備不能正常使用，貽誤搶救時機，導致患者死亡藥品管理藥品有效期一般藥品、急救藥品、毒性藥品要分開放，設有顯著標識，麻醉藥品要特殊保管某醫(yī)院新生兒病房，實習護士兌奶粉時錯誤使用某種粉末狀有毒藥品，結果導致5名嬰兒中毒，3名死亡的慘劇消毒隔離消除院內感染已經(jīng)成為目前醫(yī)療安全的最大問題各類傳染病通過醫(yī)源性傳播的情況非常嚴重國家出臺了相關法律、法規(guī)糾紛情況1998年深圳婦兒醫(yī)院因配錯消毒劑造成160多人術后長期反復感染的集體訴訟案，索賠總額超過一億人民幣，為建國以來最高醫(yī)療索賠案。紫外燈要定期檢查，尤其是家屬探視之后無菌及一次性物品管理無菌及一次性物品管理關鍵：在有效期內使用保證做到一次性使用糾紛情況：護士在給學生注射時一針多用，事后眾多孩子出現(xiàn)不良反映，其中8人被查出是乙肝病毒攜帶者計費情況手術終止，但是一次性物品已經(jīng)打開、銷毀突發(fā)事件的應急處理環(huán)節(jié)搶救及特殊事件報告處理制度住院患者緊急狀態(tài)時的護理應急程序患者輸液時出現(xiàn)緊急情況的應急處理輸血反應的應急處理藥物反應（過敏）的應急處理患者出現(xiàn)其他情況的應急處理非醫(yī)院的異常情況患者輸液時出現(xiàn)緊急情況的應急處理輸液反應的應急處理（見word文件）漏液的應急處理靜脈空氣栓塞的處理肺水腫的處理化療藥物外滲的處理輸血反應的應急處理患者發(fā)生輸血反應時，應立即停止