安徽省《病歷書寫規(guī)范》

2015版張加功主任醫(yī)師

及時、認真、規(guī)范書寫病歷是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡義務(wù)。

書寫病歷是培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員思維能力的基本方法；是提高醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要途徑；病歷質(zhì)量是檢驗醫(yī)師能力重要標準。

我國最著名的醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院，馳名中外。協(xié)和醫(yī)院有三件寶:教授、病案、圖書館。

協(xié)和的病案蘊藏著醫(yī)院極為豐富和寶貴的臨床資料，是協(xié)和人醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)驗、臨床思維過程的記錄和結(jié)晶，也是醫(yī)院開展教學(xué)和科研的基石。一些名人病歷已成為寶貴的歷史資料。

評價一份病歷寫得怎么樣，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”，三看“及時性”。

它要求醫(yī)護人員有認真態(tài)度、有強烈責(zé)任心、有豐富醫(yī)學(xué)專業(yè)知識水平、有臨床實踐經(jīng)驗、有書面表達能力和文字修養(yǎng)、有法律意識、對病歷書寫規(guī)范和醫(yī)院規(guī)章制度深刻理解，才能書寫合格規(guī)范病歷。

根據(jù)原國家衛(wèi)生部2010年先后制定《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》﹙試行﹚、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》。2013年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定﹙2013版﹚》等文件精神，結(jié)合安徽實際，省衛(wèi)計委2014年底組織修編安徽省《病歷書寫規(guī)范》。病歷的價值

對患者而言:病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程，是患者健康檔案的一部分。病歷的價值對醫(yī)師而言:是醫(yī)師醫(yī)療行為記錄，是醫(yī)療工作的實際記錄，是評價醫(yī)師醫(yī)療行為對錯的依據(jù)，是評價醫(yī)師水平的依據(jù)，是醫(yī)師能否晉升重要依據(jù)。

病歷的價值對醫(yī)師而言:

一個病人在醫(yī)院診療，依靠醫(yī)療團隊，醫(yī)療團隊有很多人，保證團隊中人與人信息傳遞，醫(yī)師在很短時間內(nèi)了解患者診療情況的工具。病歷的價值

病歷是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料；是評價醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的依據(jù)；

病歷的價值是法律文書，處理醫(yī)療糾紛依靠病歷；是醫(yī)療保險等補償依據(jù)；統(tǒng)計資料是國家決策的依據(jù)。

安徽省《病歷書寫規(guī)范》特點

從規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的角度出發(fā)，明確病歷書寫的基本規(guī)則與要求，注重醫(yī)療行為的過程記錄，將提高病歷書寫水平與提高專業(yè)技術(shù)水平緊密結(jié)合。

病歷書寫基本原則是病歷書寫的最基本要求，是醫(yī)師必須遵守的規(guī)則，是評價病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。病歷書寫原則1、客觀客觀是患者疾病實際存在的；從病史來說是患者描述的本意；從體征來說是醫(yī)師親自檢查的陽性體征和陰性體征；不是聽來的，不是主觀臆測的，不是抄襲他人的。病歷書寫原則2、真實真實反映患者病情發(fā)生、發(fā)展和演變的全過程。病歷書寫原則3、準確

是醫(yī)護人員親自問的、親自檢查,是用正確方法檢查的結(jié)果，再加工和提煉形成的。是歸納、分析、整理形成的。病歷書寫原則4、及時醫(yī)務(wù)人員必須在指定時間內(nèi)完成相應(yīng)書寫內(nèi)容。病歷書寫及時性

入院錄﹙再入院錄、24小時入出院錄、24小時入院死亡記錄﹚：患者入院24小時內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。

注意:急診和入院搶救患者的首次病程記錄，應(yīng)該在入院6小時內(nèi)完成。病歷書寫及時性對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病歷書寫及時性會診當天、輸血當天、出院前一天和出院當天必須有病程記錄。病歷書寫及時性主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。病歷書寫及時性

因搶救危重癥患者未能及時書寫的各種記錄，應(yīng)該在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實記錄，并且標明搶救完成時間和補記時間。

上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷，審核、修改必須在72小時內(nèi)完成。病歷書寫原則5、完整詢問病史和體檢要詳細、全面，病歷資料不得丟失。病歷書寫原則6、規(guī)范按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標準等要求書寫病歷。病歷書寫基本要求1、按照規(guī)定的格式，規(guī)定的內(nèi)容，在規(guī)定的時間內(nèi)，由符合資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員書寫。病歷書寫基本要求

書寫各種記錄開始皆應(yīng)頂格書寫，書寫結(jié)束時在下一行右下角簽全名。病歷書寫基本要求2、按照打印字體要求打印，需要書寫的按照字筆水及顏色要求書寫。如:病歷書寫用黑色或藍黑色墨水；取消醫(yī)囑用紅色墨水；病歷書寫基本要求3、使用中文和通用外文縮寫，沒有正式中文和中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以使用規(guī)范外文。病歷書寫基本要求4、病歷書寫使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語；字可以寫的不好但要工整、字跡清晰；表述準確、語句通順、標點正確。病歷書寫基本要求5、書寫錯誤，用雙線劃在錯字上面，原字清楚可辨；修改人要簽名和標注修改日期和時間。病歷書寫基本要求6、上級醫(yī)師有修改下級醫(yī)師病歷的責(zé)任和權(quán)力。審核、修改要在簽名右下角標明修改日期和時間；審核、修改必須在72小時內(nèi)完成。上級醫(yī)師修改病歷用紅色筆。病歷書寫基本要求7、病歷書寫由書寫人簽名；無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員書寫病歷資料必須由本院有執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員審核、修改簽名.

病歷書寫基本要求8、日期和時間一律用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制；各種記錄應(yīng)標明年、月、日。

急診病歷、危重癥患者病程記錄、搶救記錄、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄到分鐘。病歷書寫基本要求9、各種楣欄項目填寫齊全，姓名、性別、年齡、床號、住院號等前后要統(tǒng)一。病歷書寫基本要求10、各項輔助檢查報告單24小時內(nèi)歸入病歷中。病歷書寫基本要求11、告知書必須在實施前完善，簽署完整告知書，各種告知書一定歸入病歷保管好。各種記錄書寫要求與格式

病程記錄應(yīng)根據(jù)每一名患者，不同病情寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點、診療計劃及效果。嚴禁千篇一律，復(fù)制黏貼。要有分析、有判斷、有病情預(yù)見性。

各種記錄書寫要求與格式上級醫(yī)師查房記錄:查房醫(yī)師對下級醫(yī)師的記錄一定審核、修改、簽字。各種記錄書寫要求與格式搶救記錄:搶救危重患者時一定要報告上級醫(yī)師。搶救記錄一定記錄到分鐘。搶救時沒能及時記錄，搶救結(jié)束時立即補記，不要超過6小時；搶救無效死亡時，最后一次搶救記錄用紅筆書寫，電子病歷可以直接打印；搶救記錄不另設(shè)專頁，緊接病程記錄書寫。各種記錄書寫要求與格式搶救記錄記錄重點:出現(xiàn)險情確切時間；出現(xiàn)險情主要征象、簡要癥狀體征、急診檢查結(jié)果等；搶救時生命體征變化；詳記搶救經(jīng)過；搶救結(jié)果及終止搶救的理由；死亡患者要確定死亡的依據(jù)；家屬對搶救意愿等。各種記錄書寫要求與格式階段小結(jié)記錄:每住院一個月書寫一次病情及診療情況階段小結(jié)；不另設(shè)專頁，緊接病程記錄書寫，要標明“階段小結(jié)”；階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。各種記錄書寫要求與格式管床醫(yī)師變化而書寫的交（接）班記錄、患者轉(zhuǎn)科而書寫的轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

各種記錄書寫要求與格式交﹙接﹚班記錄、轉(zhuǎn)科記錄:交﹙接﹚班記錄、轉(zhuǎn)出﹙入﹚科記錄緊接病程記錄書寫，在記錄日期后面，居中標明交﹙接﹚班記錄、轉(zhuǎn)出﹙入﹚科記錄；交班記錄交班前完成，接班記錄接班后24小時內(nèi)完成，轉(zhuǎn)出科記錄轉(zhuǎn)出前完成，轉(zhuǎn)入科記錄轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)完成。各種記錄書寫要求與格式轉(zhuǎn)出﹙入﹚科記錄必須有主治醫(yī)師及以上人員審核簽字或書寫。

輸血記錄

緊接病程記錄書寫，在記錄日期后面，居中標明“輸血記錄”。輸血記錄我院仍然采用“輸血前記錄”和“輸血后記錄”。

輸血記錄

輸血記錄前記錄內(nèi)容:患者貧血或失血程度，輸血適應(yīng)癥評估，輸血目的，輸血前相關(guān)檢查結(jié)果，擬輸血的品種、數(shù)量、輸血告知情況。輸血后記錄輸血時間、輸血品種、數(shù)量，輸血過程中有無不良反應(yīng)，輸血后療效評價等。

有創(chuàng)診療操作記錄

有創(chuàng)診療操作是指臨床各種診斷、治療性操作包括介入治療、臨床常用診療技術(shù)﹙如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺﹚等。有創(chuàng)診療操作記錄在病程記錄中書寫，在記錄日期和時間后面，居中標明有創(chuàng)診療操作名稱。

有創(chuàng)診療操作記錄

有創(chuàng)診療操作記錄在操作結(jié)束時即時記錄；內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。會診申請及會診記錄會診記錄除本院醫(yī)師會診要求記錄，請外院醫(yī)師會診和手術(shù)也要記錄。院內(nèi)會診申請由床位醫(yī)師書寫，必須有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽字。請外院醫(yī)師會診必須經(jīng)科主任審核簽字并報醫(yī)務(wù)科審批。會診申請及會診記錄急會診會診單要標明急會診，緊急搶救可電話聯(lián)系，但會診后要補記會診單。會診結(jié)束時及時補記會診單和完成會診記錄。會診記錄重點記錄會診意見和執(zhí)行情況。會診申請及會診記錄單科會診由會診醫(yī)師直接書寫在會診單上，多科室會診，申請科室指派醫(yī)師記錄，整理記錄在病程記錄中。外院醫(yī)師會診，申請科室醫(yī)師整理記錄在病程記錄中。病例討論記錄病例討論包括“疑難危重病例討論”、“手術(shù)前病例討論”、“死亡病例討論”三種。疑難危重病例討論、手術(shù)前病例討論、死亡病例討論需要另立專頁記錄。

病例討論記錄后主持人一定要審核、修改、簽字。術(shù)前討論在手術(shù)前72小時內(nèi)完成；死亡病例討論在患者死亡一周內(nèi)完成。每一例死亡患者﹙包括入院24小時內(nèi)死亡的患者﹚都要有死亡討論，根據(jù)病情可繁可簡。討論記錄內(nèi)容:討論記錄內(nèi)容包括一般項目﹙日期、地點、主持人、記錄人、參加人員及技術(shù)職稱﹚外。疑難危重患者討論記錄重點為病情簡介、具體討論意見和主持人小結(jié)。術(shù)前討論記錄重點為手術(shù)前準備情況、手術(shù)指證、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，具體討論意見和主持人小結(jié)。

死亡病例討論記錄重點為診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、注意事項和吸取教訓(xùn)及本病國內(nèi)外進展。手術(shù)前小結(jié)在病程記錄中書寫，不需要另立專頁。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，急診手術(shù)可以不單獨書寫術(shù)前小結(jié)，但相關(guān)內(nèi)容應(yīng)該記錄在首次病程記錄中。術(shù)前小結(jié)必須在手術(shù)前完成。術(shù)前小結(jié)必須經(jīng)治醫(yī)師書寫。手術(shù)前小結(jié)

內(nèi)容包括:簡要病情、手術(shù)前診斷、手術(shù)指證、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項。手術(shù)前小結(jié)

特別強調(diào):手術(shù)指證應(yīng)該說明手術(shù)理由，不能簡單將病名作為手術(shù)指證。

手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估記錄仍然采取填表的方式，關(guān)鍵是要認真核查和評估，逐項填寫。麻醉手術(shù)前訪視記錄另立專頁表格由麻醉醫(yī)師填寫。手術(shù)記錄手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況下可以由第一助手書寫，手術(shù)者必須修改簽字。手術(shù)記錄另立專頁書寫。一臺手術(shù)由多個科室、多名醫(yī)師完成時，由手術(shù)者分別書寫各自所做手術(shù)記錄，不能由一個醫(yī)師書寫。手術(shù)記錄內(nèi)容:一般項目填寫完整；重點記錄手術(shù)經(jīng)過。術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄有術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后病程記錄。術(shù)后病程記錄不需要另頁書寫﹙安徽省病歷書寫規(guī)范中要求另頁書寫﹚；術(shù)后首次病程記錄于手術(shù)結(jié)束后即時書寫；術(shù)后病程記錄由手術(shù)者書寫，若由第一助手書寫，手術(shù)者必須修改簽字。術(shù)后病程記錄連續(xù)記錄三天，但每天有各自重點，不能簡單復(fù)制重復(fù)；危重癥患者急診手術(shù)搶救時，術(shù)后第一次搶救記錄可以與術(shù)后首次病程記錄合并書寫為“術(shù)后首次病程記錄并搶救記錄”﹙安徽省病歷書寫規(guī)范中要求:術(shù)后第一次搶救記錄可以與術(shù)后病程記錄合并書寫為“術(shù)后首次病程記錄并搶救記錄”﹚。醫(yī)囑記錄

醫(yī)囑內(nèi)容必須準確、清楚；每一項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容；醫(yī)囑下達時間記錄到“分鐘”；醫(yī)囑嚴禁涂改，如果需要取消時，用紅筆標注“取消”，并簽名，標明取消時間。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，在搶救急危重患者時確需下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)述一遍，搶救結(jié)束時，醫(yī)師即時補記。病危﹙重﹚通知書

病危﹙重﹚通知書是患者病危﹙重﹚時醫(yī)師向家屬告知病情并且家屬簽字的文書，一式兩份，一份給患者家屬，一份歸入病歷中。出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住