護理評估

在重癥監(jiān)護室的應(yīng)用2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1專業(yè)護士核心能力建設(shè)指南讓專業(yè)的人做專業(yè)的工作

-彭剛藝教授核心能力訓練模塊中強調(diào)：何謂護理評估？護理評估是指護士通過自己的感觀和借助機械、物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學檢查方法，心理測量等技術(shù)對病人進行細致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機體正?；虍惓Ｕ飨?，以及生理、社會、家庭、文化環(huán)境精神等整體狀況的一種護理評估方法。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院5現(xiàn)代護理評估護理程序中首要的、關(guān)鍵的一步是護理評估。護理評估也逐漸成為高等護理教育中的一門重要課程。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院6

護理評估的原則

任何護理技術(shù)操作及護理措施的實施都必須從評估開始。掌握評估時機。護理評估應(yīng)貫穿于患者住院的全過程，貫穿于技術(shù)操作全過程。每項操作的前、中、后必須進行評估。評估應(yīng)反映病情的動態(tài)變化。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院7

護理評估的原則

評估的對象包括患者/家屬、操作者、環(huán)境、設(shè)施、用物等。選擇合適的評估方法和工具。常用評估方法：交談法、觀察法、量表評定法。常用的工具有：體溫計、血壓計、聽診器、評估量表、疼痛評估尺及特殊評估工具。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院8護理評估的原則評估環(huán)境應(yīng)安靜、安全、舒適，必要時應(yīng)在秘密的環(huán)境下進行。評估者重視患者的主觀感覺。使用患者能理解的語言。注意患者的非語言溝通。發(fā)現(xiàn)護理方法不解決問題，及時與相關(guān)人員溝通。保證評估資料的完整、客觀、真實。及時準確記錄評估結(jié)果。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院9ICU護理工作面對的：各類危重的、需嚴密監(jiān)護的病人，個體差異大；疾病發(fā)展都是緊急的、動態(tài)演變的；應(yīng)用的儀器是精密的、先進的；ICU就要求在?？谱o理上能做到專業(yè)技能全面、嫻熟、領(lǐng)先。評估技術(shù)在ICU尤顯重要！

2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院10評估技術(shù)無處不在！2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院11重癥護理評估2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院12片面、孤立、靜止的觀點

看待病情變化；機械地執(zhí)行醫(yī)囑

2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院132009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院142009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院15對真實案例設(shè)問剖析從收集資料作出評估，綜合分析過渡到臨床判斷、護理處置。有賴您的參與！2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院16實例一:華××，男性，56歲，吸煙800支/年。20年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液狀，量少，每當受涼時，痰呈黃色膿痰，每年發(fā)作2-3次，口服或靜脈使用抗生素后，咳嗽、咳痰能緩解。于17年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰每年冬季發(fā)作，每次持續(xù)約3個月余。于5年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，同時伴有活動后胸悶和支氣管擴張氣霧噴劑，上述癥關(guān)時輕時重。于1個月前“感冒”后，咳嗽、咳痰癥狀加重，痰呈黃色膿痰，不易2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院17咳出，稍活動后胸悶、氣急明顯。一周前出現(xiàn)面部及雙下肢水腫。服用氨溴索、頭孢克洛后癥狀無明顯緩解。既往有胃出血史，現(xiàn)已愈。今天因心悸、胸悶、喘息發(fā)作就診，心電圖提示“陣發(fā)性室上性心動過速”，經(jīng)治療后，“陣發(fā)性室上性心動過速”消失。胸部X片提示：慢性支氣管炎、肺氣腫。肺功能提示：肺功能嚴重受損；血氣分析：PaCO276.6mmHg，PaO2106mmHg，HCO339.2mmol/L；心電圖：肺型P波，右心室肥厚。

2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院181、收集、分析病史，初步評估:病人是何種疾病，有何依據(jù)：1)老年男性，病程長，反復(fù)發(fā)作起病急2）反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，伴活動后胸悶，黃痰，面部及雙下肢水腫，尿量減少1周。3）吸煙。4）PE：桶狀胸，兩肺過清音，呼吸音減弱，左下肺可聞及濕性啰音；頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征陽性。5）根據(jù)實驗室結(jié)果.考慮病人目前是COPD，繼發(fā)肺源性心臟病。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院192、如何評估病情?病人目前是急性加重期，面部及雙下肢水腫、尿量減少提示右心力衰竭，應(yīng)進監(jiān)護病區(qū)?；颊邭獾雷枞?肺和胸廓的順應(yīng)性下降,活動度變小,收縮力下降,且呼氣時氣道塌陷閉塞,肺泡內(nèi)氣體不能有效排出。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院203、確立護理目標：

肺功能有所恢復(fù),

延緩了病程進展，

提高生活質(zhì)量。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院21評估目前病人的護理要點：清理呼吸道無效氣體交換受損有感染的危險體液過多2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院22首要的護理措施應(yīng)圍繞這兩個護理問題開展實施：清理呼吸道無效體液過多

2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院232009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院24病人安置到床單位了，新一輪的醫(yī)囑處理完了，你要做什么？寫記錄？做宣教？與家屬溝通？2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院25

如果病人發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、意識障礙，下一步是？？？

協(xié)助醫(yī)師搶救：插管備了嗎？輔助呼吸的物品及呼吸機備好了嗎？

搶救時才準備嗎？2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院26病情演變的護理評估

從哪些方面對病情評估？

視——意識變化；呼吸頻率、節(jié)律、深度；痰（色、質(zhì)、量）；體溫；觸——水腫的情況；聽——雙肺呼吸音、濕啰音嗅——痰液的氣味計算——出入量情況，做好液體管理；關(guān)注實驗室數(shù)據(jù)——電解質(zhì)情況（調(diào)控低鹽飲食）；動脈血氣分析；胸片結(jié)果。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院28

如何給氧的基本要求？

理想的氧療：

將血氧分壓提高到比較安全的水平而又不至于解除病人的低氧性呼吸驅(qū)動。吸氧后PaO2≥8.0KPa(60mmHg),PaCO2上升不超過1.33KPa（10mmHg)，即達到給氧的基本要求。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院29容易忽略的提醒

：指導(dǎo)病人在日常起居中避免屏氣！運動！保持病人大便通暢！避免肺大泡破裂導(dǎo)致氣胸。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院30相關(guān)呼吸系統(tǒng)評估技術(shù)鏈連：

呼吸機●PEEP

●吸痰●霧化呼吸機通氣參數(shù)應(yīng)根據(jù)“肺保護性低通氣策略”的原則來設(shè)置，適當?shù)腜EEP，保持肺泡的開放讓萎陷的肺泡開張，避免肺泡在潮氣呼吸時反復(fù)關(guān)閉和開放引起的牽拉損傷。

PEEP>5cmH2O，一般默認不脫機吸痰。不能脫機的病人如何做霧化？2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院31實例二病史摘要：陸××，男，42歲，惡心、嘔吐、上腹不適1天而入院。詢問病史：病人于發(fā)病前一天晚上進食大量海鮮，且飲白酒約300ml，餐后感到腹脹不適未引起重視。繼續(xù)與同事玩牌至凌晨，期間嘔吐數(shù)次，嘔吐物為當餐進食的胃內(nèi)容物，量少，無腹瀉。自服“環(huán)丙沙星”、嗎叮啉等藥物，但上腹痛無明顯緩解，遂來院就診。既往史：有高血壓、高膽固醇病史6年，否認胃病、肝病史。PE:T38.5℃，HR54次/分，R18次/分，P112/60mmHg2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院322009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院331、初步評估?還需要詢問哪些情況和檢查?2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院342009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院35進一步收集資料：初步評估、分析，確定護理問題。2009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院362009-6-27廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院37病情演變評估-溶栓病人收入CCU后，即刻給予溶栓治療：尿激酶（UK）1500000U/30min，VD