心室顫抖和多形性室速

----消融觸發(fā)灶廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院

吳書林1自旋波2室顫的分類Wuetal.Circulation2002;100:1859-1866快速,電恢復(fù)曲線>1(APD/DI)快速,電恢復(fù)曲線<13SCD的危險(xiǎn)因素曾有SCD發(fā)作者50%曾有VT發(fā)作者20-50%EF降低13-19%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病20-50%肥厚性心肌病15%心肌增厚19%長Q-T綜合征60%心肌缺血情況下室性早搏6-25%擴(kuò)張性心肌病并心衰47%致心律失常性右心室發(fā)育不全29%不明原因暈厥4心臟性猝死的病理生理結(jié)構(gòu)功能心肌梗死冠狀動(dòng)脈血流暫時(shí)性改變--缺血--急性暫性缺血--壞死--缺血后再灌注--纖維化全身性因素--室壁瘤--血流動(dòng)力學(xué)異常心肌肥厚--低氧血癥--心肌細(xì)胞肥大--酸堿平衡失調(diào)--心肌細(xì)胞排列異常室速/室顫--細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)紊亂--心肌重構(gòu)電-機(jī)械別離--血小板聚集異常心肌病變心搏停止--極度體力活動(dòng)--擴(kuò)張神經(jīng)生理性作用--纖維化--傳遞介質(zhì)--浸潤心臟性猝死--受體--炎癥--中樞神經(jīng)影響結(jié)構(gòu)性心電異常〔精神壓力、卒中等〕--WPW綜合征--自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂--特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)病變毒性作用--QT延長綜合征--藥物的致心律失常作用--Brugada綜合征--心臟毒性反響

5室顫的發(fā)生機(jī)制6ACS-VT,VF發(fā)生機(jī)理缺血后心肌細(xì)胞靜息膜電位改變更負(fù),自律性動(dòng)作電位傳導(dǎo)性不應(yīng)期改變心肌細(xì)胞間電學(xué)不均一性QT離散度缺血區(qū)域與正常、臨界區(qū)傳導(dǎo)和不應(yīng)期差異誘發(fā)因素電解質(zhì)紊亂自主神經(jīng)功能失衡7分期早期earlyphaseIa,Ib遲發(fā)期(delayedphase)恢復(fù)期(chronicphase)不同期主導(dǎo)機(jī)制不同8早期earlyphase

雙曲線〔Ia期，Ib期〕〔Bimodaldistribution〕Ia期2-10min，5min頂峰缺血，傳導(dǎo)速度，50cm/s至30cm/s不應(yīng)期離散正常心肌ERP，缺血心肌易出現(xiàn)單向阻滯，Reentry末期，機(jī)械張力、收縮功能下降，損傷電流等導(dǎo)致DAD，Triggeredactivity9早期earlyphaseIa期后暫平息，因局部兒茶酚胺釋放，傳導(dǎo)改善Ib期10-30min，15-20min頂峰細(xì)胞內(nèi)酸中毒，K+升高，外流兒茶酚胺釋放增多，Bblocker減少發(fā)生鈣超載，致Triggeredactivity末期，傳導(dǎo)速度再度降低，Reentry10遲發(fā)期(delayedphase)

3-6h,<3dPurkinjeautomaticity早期心內(nèi)膜下Purkinje耐受缺血，傳導(dǎo)不受影響可直接從心腔內(nèi)血液獲取遲發(fā)期舒張期復(fù)極，自律性增加11恢復(fù)期(chronicphase)>3d細(xì)胞連接失偶聯(lián)，心肌拉伸纖維化導(dǎo)致Reentry12折返機(jī)制13Purkinjefiber在室顫的觸發(fā)和維持中作用TabereaxPB,etal:Circulation.2007;116:1113-1119

PFV14151617Percentageofwave-frontactivationpatternsatdifferentVFdurations1819Copyright?2003AmericanHeartAssociationHaissaguerre,M.etal.Circulation2003;108:925-9281.Purkinje-triggeredVF

A,Twelve-leadECGshowingLQTS(7thQRSTcomplex)andpolymorphicventriculartachycardiademonstratedtobeofPurkinjeorigin,asshownintherightpanel(arrows).B,EndocardialmappinginLQTSdemonstratingPurkinjetriggersofmultiplemorphology.EachQRScomplexismorphologicallydifferentbutprecededbyaPurkinjepotential(arrow)withavaryingconductiontime.Thesameactivityisalsopresentduringsinusrhythmwithashortconductiontime.2021Haissaguerre,M.etal.Circulation2003;108:925-9282.RVOT-triggeredVFA,HolterdemonstratesLQTSandpolymorphicventriculartachycardia,minuteslaterfollowedbyVFrequiringresuscitation(notshownbecauseoftracingartifact).B,DefibrillatorinterrogationdemonstratesisolatedmonomorphicprematurebeatsthatsubsequentlyinitiateVFinBrugadasyndrome.C,Twelve-leadECGdemonstratingfeaturesofBrugadasyndromeandcharacteristicRVOTprematurebeat,subsequentlyinducinganarrhythmicstormrequiring11shocks.2223其他：低血鉀所致VF2454歲女性,腹瀉3天,暈厥1次2526室顫觸發(fā)灶消融27消融觸發(fā)VF的PVC27例隨訪24±28個(gè)月，24例〔89%〕無VF常見觸發(fā)灶85%Purkinjefiber15%RVOTHaissaguerreCirculation,2002

2829Trigger的局部電圖特點(diǎn)30P電位消失伴局部室波輕度延遲31Trigger的局部電圖特點(diǎn)〔LV〕32Trigger的局部電圖特點(diǎn)33短陣加速節(jié)律→Trigger消失郭成軍〔中華心律失常學(xué)雜志，2002〕.4例特發(fā)VF，消融觸發(fā)VF的PVC,隨訪11個(gè)月~3年無暈厥發(fā)作34

長QT的PVC3529例缺血性心肌病并VF〔ICD植入且有記錄結(jié)果〕，21例經(jīng)AAD和抗心衰治療控制VF風(fēng)暴。8例行Carfo標(biāo)測和RFCA5例頻發(fā)PVCs誘發(fā)VF，標(biāo)測到?jīng)_動(dòng)部位位于心梗疤痕區(qū)，PVCs前有浦氏電位〔PLP〕。另3例偶發(fā)室早，未標(biāo)測到PLP，沿疤痕區(qū)消融。8例即時(shí)成功隨訪10±6個(gè)月，1例單次VF發(fā)作，另1例出現(xiàn)持續(xù)單形性VT。無VF風(fēng)暴出現(xiàn)MarroucheNF,etal.JACC.2004;43:1715-20Modeofinitiationandablationofventricularfibrillationstormsinpatientswithischemiccardiomyopathy36ECG記錄CartoMappingandRFCA373839VF40VE1Target41多形性室速

----消融觸發(fā)灶42MonomorphicVT,PleomorphicVTandPolymorphicVT43MappingandAblationofPolymorphicVentricularTachycardiaAfterMyocardialInfarctionSzumowskiL,….HaissagurreM.JACC2004;44:1700-65例MI后PVT行RFCA,PVCs時(shí)，PLP提前于QRS波20-160ms.RFCA全部成功44CartoMappingandRFCA靶點(diǎn)45PFs電位(PLP)領(lǐng)先于V波(SRorVT)46

21歲女性心悸10余年,反復(fù)暈厥，近一年半每2-3月暈厥1次Holter

：27176VE,207nonsustainedVT,425run,1597bigeminyEcho：LVED55LVES37LVEF57%Lianyulu2007-6-1147484950一月后復(fù)查病癥消失室早0/24小時(shí)516.6.AblationRecommendationsClassIIb1.對于由相同室性早搏觸發(fā)的室性心律失常風(fēng)暴的病人