影像科醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)方案及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)一、質(zhì)量治理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)一質(zhì)量治理相關(guān)目標(biāo)貫徹落實(shí)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、放射診療治理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章,依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等;專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求,滿足臨床需要,能供給24小時(shí)急診檢查效勞;環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求;二評(píng)價(jià)指標(biāo)：大型設(shè)備檢查工程自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí);CT≥70％;檢查陽(yáng)性率≥70％;X≥70％;≥90％;三影像科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)工程質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法醫(yī)學(xué)影像效勞工程一般放射、介入放射、DR或CR、1.實(shí)地檢查一般放射和CT是否供給24小時(shí)值班效勞,存在脫XCT、MRI20

療需求；

2.一般放射和CT24156力對(duì)急、重癥患者,可行床邊放射檢查； 完成,一項(xiàng)超時(shí)扣10分；放射科一般平片檢查：急診30分鐘內(nèi)出報(bào)告,平診23.現(xiàn)場(chǎng)查看急診平片、平診及大型設(shè)備如CT、MRI出具報(bào)告時(shí)請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí); 4.每月由監(jiān)審科到臨床各科對(duì)醫(yī)護(hù)人員及病人分別發(fā)放滿足度調(diào)查表,滿足度每下降1%扣5分;90％;建立集體閱片和疑難、誤診病例爭(zhēng)論制度并落實(shí)；1.度建立影像診斷追蹤隨訪制度并落實(shí);

檢查疑難、誤診病例爭(zhēng)論記錄本,制度未落實(shí)每項(xiàng)扣10分；查會(huì)議記錄本并詢問臨床科主任,看與臨床科室的聯(lián)席會(huì)議是否每半年1次；每缺一次會(huì)議扣10分；整改措施不到位一10410

建立質(zhì)量治理組織及工作制度,科室質(zhì)量掌握會(huì)議每1.查資料和會(huì)議記錄,缺治理組織或質(zhì)量治理制度、流程、質(zhì)立并執(zhí)行質(zhì)量掌握流程,確保各類檢查質(zhì)量；1020一般X線甲片率≥70%,CRDRCTMRI甲片率≥95%,3.查X線CT檢查登記本、片子光盤等查看陽(yáng)性率,1種甲片率廢片率≤1%； CT≥70%,MRI≥70％,大型X≥70％,CR≥50%;

1%5

建立影像診斷報(bào)告審核制度,診斷報(bào)告必需由中級(jí)以1.抽查各類報(bào)告單共30份,未按規(guī)定審簽扣10分；上含中級(jí)醫(yī)師的審簽非正常工作時(shí)間除外；寫 、準(zhǔn)確、字跡清楚,符合專業(yè)格式,并供給打印報(bào)告;

份報(bào)告單書寫不標(biāo)準(zhǔn)扣5分；20建立并嚴(yán)格執(zhí)行介入室工作制度和介入器材登記制1.查閱相關(guān)資料,制度或標(biāo)準(zhǔn)每缺一項(xiàng)扣5分；制度、標(biāo)準(zhǔn)不

度,保證器材來源可追溯,不違規(guī)重復(fù)使用一次性介落實(shí)扣5分；入診療器材；查相關(guān)證書,1人資質(zhì)不符合扣10分；執(zhí)行介入診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格把握介入診療技術(shù)的適

查閱隨訪記錄及質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄登記,無記錄扣10分;應(yīng)癥,實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量掌握標(biāo)準(zhǔn),開展臨床隨訪,定期4.抽查介入手術(shù)病歷,并查設(shè)備科介入器材是否經(jīng)過準(zhǔn)入后使進(jìn)展質(zhì)量評(píng)價(jià)； 入操作違反技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)如無適應(yīng)癥、有禁忌癥、違反操作流程等每次扣30分;供給24小時(shí)診療效勞;機(jī)房必需經(jīng)環(huán)保及或衛(wèi)生監(jiān)視部門檢測(cè)確認(rèn)符合防1.查閱檢測(cè)報(bào)告和放射人員培訓(xùn)證明文件,機(jī)房、設(shè)備未檢測(cè)5求；5護(hù)

10分；醒目；受檢者非受檢敏感部位未實(shí)行防護(hù)措施扣5分；非受檢人員X101

未準(zhǔn)時(shí)報(bào)告和處理扣分；認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù),樂觀參與政未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣分；府組織的社會(huì)公益性活動(dòng);構(gòu)成了一個(gè)簡(jiǎn)單的技術(shù)系統(tǒng);科主任的技術(shù)水平、管

專家評(píng)審,作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有力量直接掌握質(zhì)量形成的全過程;環(huán)節(jié)質(zhì)量掌握、終末質(zhì)量

科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分,質(zhì)控小組成員擔(dān)當(dāng)50%;小組職 任院長(zhǎng)基金的35%掌握評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量治理小組的職責(zé)及經(jīng)責(zé)常性工作;科室質(zhì)量治理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級(jí)人員落實(shí)質(zhì)量治理的各項(xiàng)規(guī)章制度,并結(jié)合本科室的質(zhì)量教問題,準(zhǔn)時(shí)訂正;治理委員會(huì)和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量治理工作;對(duì)有關(guān)預(yù)防和掌握醫(yī)院感染治理規(guī)章制度的落實(shí)科室所發(fā)生的院感扣分,院感小組成員擔(dān)當(dāng)50%;

狀況進(jìn)展檢查和指導(dǎo)；,針對(duì)問題提出掌握措施并指導(dǎo)實(shí)施；

年終院感扣分,末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15%院感染治理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；4.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物治理醫(yī)療廢物治理二、醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1510求,制定并落實(shí)醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)規(guī)章制度；分；2.是否依據(jù)醫(yī)院感染治理方法要求和醫(yī)院功能任務(wù),建立完善1.5的醫(yī)院感染治理組織體系；250%;15%3.醫(yī)院感染治理部門是否實(shí)行目標(biāo)治理責(zé)任制,職責(zé)明確；未建立目標(biāo)治理責(zé)任制扣5分；責(zé)任一處未落實(shí)扣5分；4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染掌握要求;工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分；5衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度；是否按規(guī)定報(bào)告； 未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣5分；漏報(bào)1例扣10分5括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、生兒病房、供給室等是否存在違反標(biāo)準(zhǔn)的狀況; 違反標(biāo)準(zhǔn)每次扣5分1%210關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等;上述醫(yī)院感染率≤10%5分；生標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)暴露防護(hù)制度; 1項(xiàng)制度未落實(shí)扣10分；是否存在違反手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的狀況; 違反手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),每次扣5分；20審核；按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械,是否實(shí)施了嚴(yán)格的清洗、重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌,每件次扣20消毒或者滅菌；并進(jìn)展效果監(jiān)測(cè); 分；監(jiān)測(cè)效果是否達(dá)標(biāo); 監(jiān)測(cè)效果不達(dá)標(biāo),每次扣10分；是否開展耐藥菌株監(jiān)測(cè),指導(dǎo)合理選用抗菌藥物; 未按規(guī)定進(jìn)展病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn),每例次扣5分；是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物； 未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物,每例次扣10分；是否按規(guī)定進(jìn)展耐藥菌株監(jiān)測(cè) 按規(guī)定進(jìn)展耐藥菌株監(jiān)測(cè),每少一次扣5分；是否建立員工職業(yè)安全制度； 未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實(shí)扣10分；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否準(zhǔn)時(shí)報(bào)告20.發(fā)生職業(yè)暴露是否準(zhǔn)時(shí)報(bào)告發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣10分；21.相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％,ICU、血液科、腫瘤科≤每超過1%扣5分；15％②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％;每下降1%扣2分；三、患者安全目標(biāo)治理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性1030等各類診療活動(dòng)前,必需嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,應(yīng)至少同時(shí)使用二種的唯一依據(jù)1030溝通,作為最終確認(rèn)的手段,以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作完善關(guān)鍵流程急診、病房、手術(shù)室ICU、產(chǎn)房之間流程的患者查對(duì)制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分,由此導(dǎo)致的過失扣每識(shí)別措施 次扣30分；ICU、急診搶救室、手術(shù)室、生兒科/室患者未建立腕帶每覺察輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段ICU1030室、手術(shù)室、生兒科/室職能部門醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部落實(shí)督導(dǎo)職能,有記錄 每個(gè)部門落實(shí)不到位扣10分；目標(biāo)二、提高用藥安全診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品治理,有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品治理制度/標(biāo)準(zhǔn) 藥柜無專人治理扣10分,誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放置10301030有簽字證明在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時(shí)要留意藥物配伍禁忌 覺察一次存在藥物配伍禁忌扣20分,由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；預(yù)防輸液反響措施、醫(yī)院能輸液配制和輸注違法標(biāo)準(zhǔn)每次扣20分；由此導(dǎo)致的過失扣每次集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施 扣30分；病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反響的觀看制度和程序,醫(yī)師護(hù)士考核各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)常用的藥品的不良反響不了解扣每次5分,知曉并能執(zhí)行這些觀看制度和程序,且有文字證明 臨床使用藥品時(shí)未加強(qiáng)巡察和觀看扣11分；合理用藥的方法、藥品信息臨床藥師未履行職責(zé)每覺察1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1及用藥不良反響的詢問效勞指導(dǎo) 例藥品不良反響臨床藥師未供給詢問效勞扣5分;合理使用抗菌藥物 目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特別狀況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑務(wù)人員之間的有效溝通,做到正確執(zhí)行醫(yī)除緊急搶救外執(zhí)行口頭或醫(yī)囑每次扣10分,由此導(dǎo)致的過失囑,不使用口頭或通知的醫(yī)囑 扣每次扣30分；急搶救急的特別狀況下,對(duì)醫(yī)師下達(dá)的緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每口頭臨時(shí)醫(yī)囑,護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述,在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查 次扣10分；由此導(dǎo)致的過失扣30分；1030話,進(jìn)展復(fù)述確認(rèn)無誤前方可供給醫(yī)師使用目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤1覺察未完善術(shù)前預(yù)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致已經(jīng)全部完成2.建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度的過失扣每次扣30分；手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分；5作流程目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,落實(shí)醫(yī)院感染掌握的根本要求5實(shí)施標(biāo)準(zhǔn),配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手部衛(wèi)生供給必需的保障與有效的監(jiān)管措施1030標(biāo)準(zhǔn),確保臨床操作的安全性器材;使用合格的無菌醫(yī)療器械 使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣3010求手術(shù)后的廢棄物;應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染掌握的根本要求 次扣10分；目標(biāo)六、建立臨床試驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度 未制定或不合實(shí)際扣5分；5務(wù);等部門的急危重癥患者5血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化局部凝血活酶時(shí)間等5并認(rèn)真落實(shí)目標(biāo)七、防范與削減患者跌倒大事發(fā)生10標(biāo)識(shí)等方法防止患者跌倒大事的發(fā)生建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序 未建立報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序扣5分；認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施 未認(rèn)真實(shí)施防范跌倒的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分；51：目標(biāo)八、防范與削減患者壓瘡發(fā)生建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序 未建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序扣5分；認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施 未認(rèn)真實(shí)施防范壓瘡的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分；有壓瘡診療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施措施 目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安