醫(yī)務人員培訓資料—醫(yī)院核心制度執(zhí)行

醫(yī)院核心制度

科教科醫(yī)務人員培訓資料—醫(yī)院核心制度執(zhí)行

1醫(yī)院核心制度執(zhí)行現(xiàn)狀

現(xiàn)狀:醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;醫(yī)務人員尤其醫(yī)務管理者不熟知醫(yī)療核心制度;醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力

醫(yī)院核心制度執(zhí)行現(xiàn)狀

現(xiàn)狀:2目的：

為規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，由醫(yī)務處、科教科、護理部等部門根據(jù)國家和安徽省衛(wèi)計委有關文件通知精神，整理了最新《醫(yī)院核心制度匯編》培訓材料，以供各科室參照學習。目的：為規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保3相對于我院醫(yī)務處、科教科等部門印發(fā)的“2015版的19項核心制度”，本次列入了共18項醫(yī)療護理核心制度，其中《信息安全管理制度》、《抗菌藥物分級管理制度》是最新增加的2項制度；《醫(yī)患溝通制度》、《轉院轉科制度》、《特診特治告知制度》在本版本中未列入核心制度。但也是大家必須掌握的“相對核心制度”。相對于我院醫(yī)務處、科教科等部門印發(fā)的“2015版的19項核心4最新18項核心制度

為規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，由醫(yī)務處、科教科、護理部等部門根據(jù)國家和安徽省衛(wèi)計委有關文件通知精神，整理了最新《醫(yī)院核心制度匯編》培訓材料，以供各科室參照學習。最新18項核心制度

為規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，進一5最新18項核心制度

相對于我院醫(yī)務處、科教科等部門印發(fā)的“2015版的19項核心制度”，本次列入了共18項醫(yī)療護理核心制度，其中《信息安全管理制度》、《抗菌藥物分級管理制度》是最新增加的2項制度；《醫(yī)患溝通制度》、《轉院轉科制度》、《特診特治告知制度》在本版本中未列入核心制度。但也是大家必須掌握的“相對核心制度”。最新18項核心制度

相對于我院醫(yī)務處、科教科等部門6最新18項核心制度

文中所涉及的內(nèi)容如有與當前國家法律法規(guī)或衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門最新的規(guī)章制度相抵觸的，則依照國家法律法規(guī)和衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門最新的規(guī)章制度執(zhí)行，并請大家在學習的過程中及時提出寶貴意見，以便我們修訂。核心制度是相對的，并不意味其它規(guī)章制度不重要，全院醫(yī)務人員應以學習核心制度為契機，深入開展和本人專業(yè)相關的制度和職責的學習，并在臨床醫(yī)療工作中自覺遵守和運用，才能提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。其它方面的醫(yī)院規(guī)章制度和人員職責見《醫(yī)院工作制度和工作人員職責匯編》最新18項核心制度

文中所涉及的內(nèi)容如有與當前國家7最新18項核心制度

“醫(yī)院核心制度”是全院醫(yī)務人員都應該掌握的基本知識和技能，也是“三基三嚴”的培訓和考核內(nèi)容之一，望各科室負責人認真組織學習和貫徹執(zhí)行，確保醫(yī)療安全。該材料可在醫(yī)院網(wǎng)站（/）或礦建總醫(yī)院醫(yī)學信息群（176200456）-群空間-文件中下載。最新18項核心制度

“醫(yī)院核心制度”是全院醫(yī)務人8醫(yī)院核心制度目錄1、首診負責制度2、三級醫(yī)師查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、急危患者搶救制度6、手術分級制度7、手術前病例討論制度8、死亡病例討論制度9、分級護理制度10、值班與交接班制度11、查對制度12、病歷書寫管理制度

13、新技術新項目準入制度14、臨床用血審核制度

15、手術安全核查制度16、危急值報告制度17、抗菌藥物分級管理制度18、信息安全管理制度

醫(yī)院核心制度目錄1、首診負責制度10、值班與交接班制度9首診負責制度患者首先就診的科室為首診科室第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師首診負責制度10首診醫(yī)師必須認真做好患者的診療工作，并認真書寫病歷。需請會診的，要及時會診。需住院的，負責收住入院。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。首診醫(yī)師必須認真做好患者的診療工作，并認真書寫病歷。11積極搶救急、危、重癥患者。復合傷或涉及多個科室的搶救，為明確哪個科室主管前，由首診科室負責診治，但有關科室應積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。首診醫(yī)師有組織相關人員會診和決定收住科室等的決定權。積極搶救急、危、重癥患者。12需轉院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉院。病人穩(wěn)定之前不得轉院。急、危、重癥患者檢查、住院、轉院時，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務人員要陪同，并做好隨時搶救的準備。需轉院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉13急、危、重癥患者住院、轉院時，與對方做好交接。首診醫(yī)師對病人的去向或轉歸進行登記，被查。首診醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細交接，并做好交接記錄。急、危、重癥患者住院、轉院時，與對方做好交接。14三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時查房，每日至少二次。三級醫(yī)師查房制度15主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急、危、重癥患者入院要及時查房；日常查房每日一次。主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時內(nèi)完成首次查房并做好記16主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次以上。主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次以上。17危重患者搶救制度任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。

制定應急預案。

制定急、危、重癥搶救技術規(guī)范。危重患者搶救制度18日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。搶救由在場醫(yī)務人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級醫(yī)師要盡快到達搶救現(xiàn)場。日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。19搶救中的口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，并得到認可，方能執(zhí)行。適時與患者家屬溝通，書面告知要及時簽字。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。搶救中的口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，并得到認可，方能執(zhí)行。20及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結束后6小時內(nèi)如實補記，并加注明。

搶救結果，報告醫(yī)務科。及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結束后6小時內(nèi)21會診制度門診會診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會診。急診會診：電話邀請或標有“急”字的會診單邀請，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室。會診制度22院內(nèi)會診：被邀科室收到會診單48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當班完成。院外會診：按衛(wèi)生部2005年42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)務科做好登記。院內(nèi)會診：被邀科室收到會診單48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會診23查對制度開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對。執(zhí)行醫(yī)囑時，要“三查十對”。使用藥品前，要查對。給藥前要查對。手術、輸血時要查對。各科室都要制定自己的查對制度，并認真執(zhí)行。查對制度24值班與交接班制度值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。一、二線值班醫(yī)師實行坐班制，不得擅離職守。做好早交班。值班與交接班制度25對危重病人、新入院病人、手術病人要進行床旁交接班，并做好交接班記錄，雙簽字。重大問題，及時報告。對危重病人、新入院病人、手術病人要進行床旁交接班，并做好交接26疑難（危重）病例討論制度凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復雜，涉及多個學科，全院討論。疑難（危重）病例討論制度27討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員經(jīng)治醫(yī)師報告病歷

討論目的

討論意見（每人發(fā)言記錄）

結論或主持人意見記錄者簽名討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員28術前病例討論制度

中等以上手術都應進行術前病例討論。特別是病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術和特殊身份病人手術必須討論。術前病例討論制度29討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員明確診斷手術指征手術準備情況手術方案討論記錄內(nèi)容：30麻醉、術中、術后可能發(fā)生的問題及防范措施術后主要治療、護理措施術中用血的選擇圍手術期抗菌素選擇記錄者簽名麻醉、術中、術后可能發(fā)生的問題及防范措施31死亡病例討論制度凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經(jīng)住院，但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論。死亡病例討論制度32一般在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況24小時內(nèi)討論。尸檢病例、待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)討論。一般在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況24小時內(nèi)討論。尸檢病例、待33討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員、病歷報告。個人發(fā)言記錄、重點是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗教訓。結論和小結。記錄者簽名。討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員、34新技術準入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術稱新技術，包括診斷性技術與治療性技術。新技術分三類：

第一類指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術。新技術準入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術稱新技術，包括診斷性技術35

第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的技術。

第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險36第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術，衛(wèi)生行政部門應當嚴加控制管理的技術。第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證或37本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術的準入。本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術的準入。38必須符合有關法律、法規(guī)、倫理道德．必須與醫(yī)院的等級、功能、任務一致。必須是相應目錄中的技術項目。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術項目。要與科室專業(yè)技術水平相當。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術項目。醫(yī)院核心制度18項課件39審批程序：科室先論證，寫出臨床應用可行性報告---報告與申請表上交醫(yī)務科審核---院專家委員會論證并記錄---院領導審簽---醫(yī)務科備案---通知科室開展。審批程序：科室先論證，寫出臨床應用可行性報告---報告與申請40開展過程中，醫(yī)務科進行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。新技術、新項目立即中止的七種情形：

1、醫(yī)療技術已被衛(wèi)生部廢除或禁用;2、主要專業(yè)技術人員或關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用;

開展過程中，醫(yī)務科進行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。413、發(fā)生與醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果;4、醫(yī)療技術存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患;5、醫(yī)療技術存在倫理缺陷;6、醫(yī)療技術臨床應用效果不確切;7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。3、發(fā)生與醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果;42尊重患者的知情權、選擇權，并簽署知情同意書?？剖叶ㄆ诳偨Y評價，并報醫(yī)務科存檔。醫(yī)務科進行分析、評估。尊重患者的知情權、選擇權，并簽署知情同意書。43被停止的醫(yī)療技術，若重新開展必須重新準入。不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務科與院專家委員會提交書面報告，說明原因。被停止的醫(yī)療技術，若重新開展必須重新準入。44手術分級管理制度手術級別應與醫(yī)院等級、功能、任務一致醫(yī)師分級手術分級：

一級手術，風險較低，過程簡單，難度低的普通手術；二級手術，有一定風險，過程復雜程度一般，有一定難度的手術；

手術分級管理制度手術級別應與醫(yī)院等級、功能、任務一致45

三級手術，風險較高，過程較復雜，難度較大的手術；四級手術，風險高，過程復雜，難度大的重大手術。各科室制定各科室手術分級目錄，報醫(yī)院審定。三級手術，風險較高，過程較復雜，難度較大的手術；46醫(yī)師手術權限授權，要依據(jù)專業(yè)技術職務任職資格，又要依據(jù)實際專業(yè)能力。搶救性手術，醫(yī)師可超范圍實施，但要及時報請上級醫(yī)師參與。定期（只少每三年）對醫(yī)師進行技術能力再評價與手術權限再授權。醫(yī)師手術權限授權，要依據(jù)專業(yè)技術職務任職資格，又要依據(jù)實際專47

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度2002年版《規(guī)范》四章36條，2010年版規(guī)范五章38條。新版《規(guī)范》增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對打印病歷作了明確規(guī)定：

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度2002年481、打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范》內(nèi)容要求。要及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。2.符合病歷保存期限和復印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。3、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。1、打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范》內(nèi)容要求。49

新版《規(guī)范》增加如下內(nèi)容:1.病程記錄中增加：有創(chuàng)診療操作記錄麻醉前訪視記錄麻醉后訪視記錄手術安全核查記錄新版《規(guī)范》增加如下內(nèi)容:50

2.麻醉同意書3.輸血治療知情同意書4.病危通知書2.麻醉同意書51

新版《規(guī)范》有如下新規(guī)定：1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范2.門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水書寫3.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任新版《規(guī)范》有如下新規(guī)定：52

4.一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄5.門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行6.日常病程記錄時限要求由原來1、2、3、5天改為1、2、3天

4.一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用2453

7.明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)師應在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況8.術前小結還應記錄手術者術前查看患者的相關情況9.手術同意書經(jīng)治醫(yī)師與術者都要簽名

7.明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)師應在病程中54分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理，護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級標記?；颊叩淖o理級別，應根據(jù)患者的情況變化及時進行動態(tài)調(diào)整。分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情55臨床用血審核制度根據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》，制定本制度。

輸血管理：認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作“三統(tǒng)一”即：統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)一采血，統(tǒng)一供血的管理原則。我院醫(yī)療用血只能接受安徽省衛(wèi)生廳或宿州市衛(wèi)生局指定的血站供血，各臨床科室不準接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。轉院攜帶的血液經(jīng)過醫(yī)務處辦理申報審批有關手續(xù)，再憑我院輸血科輸血報告單才能輸注。。。。。。。臨床用血審核制度根據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床56手術安全核查制度手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。

手術安全核查制度手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉57

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作58

5、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。

（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

5、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。59（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、60

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤61臨床“危急值“報告制度危急值的定義“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏離較大，當出現(xiàn)這種檢驗、檢查結果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。臨床“危急值“報告制度危急值的定義62臨床“危急值“報告制度抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當?shù)亟?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。臨床“危急值“報告制度抗菌藥物分級管理制度63臨床“危急值“報告制度（一）分級原則1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。

抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。臨床“危急值“報告制度（一）分級原則1．非限制使用：經(jīng)臨64臨床“危急值“報告制度（二）分級管理1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。3．臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則”，臨床“危急值“報告制度（二）分級管理1．“限制使用”的抗65臨床“危急值“報告制度一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。臨床“危急值“報告制度一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限66信息安全管理制度

（一）計算機安全管理1、醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡管