2023/8/2事故致因理論的由來和發(fā)展2023/7/24事故致因理論的由來和發(fā)展1第二章事故致因理論(AccidentCausationTheories)

20世紀(jì)初期，資本主義工業(yè)的飛速發(fā)展，使得蒸汽動力和電力驅(qū)動的機(jī)械取代了手工作坊中的手工工具，這些機(jī)械的使用大大提高了勞動生產(chǎn)率，但也增加了事故發(fā)生率。因?yàn)楫?dāng)時(shí)設(shè)計(jì)的機(jī)械很少或者根本不考慮操作的安全和方便，幾乎沒有什么安全防護(hù)裝置。工人沒有受過培訓(xùn)，操作不熟練，加上長時(shí)間的疲勞作業(yè)，傷亡事故自然頻繁發(fā)生。第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展卓別林的《摩登時(shí)代》描述了工人和窮人在工業(yè)社會中的不幸狀態(tài)。2第二章事故致因理論(AccidentCausation第二章事故致因理論(AccidentCausationTheories)根據(jù)美國一份被稱為“匹茲伯格調(diào)查”的報(bào)告，1909年美國全國的工業(yè)死亡事故高達(dá)3萬起，一些工廠的百萬工時(shí)死亡率達(dá)到150一200人。根據(jù)美國賓夕法尼亞鋼鐵公司的資料，在20世紀(jì)初的4年間，該公司的2200名職工中竟有1600人在事故中受到過傷害。第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展3第二章事故致因理論(AccidentCausation第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展所謂事故頻發(fā)傾向是指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向。根據(jù)這種理論，工廠中少數(shù)工人具有事故頒發(fā)傾向，是事故頒發(fā)傾向者，他們的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。如果企業(yè)里減少了事故頻發(fā)傾向者，就可以減少工業(yè)事故。防止企業(yè)中有事故頻發(fā)傾向者是預(yù)防事故的基本措施：一方面通過嚴(yán)格的生理、心理檢驗(yàn)等，從眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格特征及動作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)；另一方面一旦發(fā)現(xiàn)事故頻發(fā)傾向者則將其解雇。顯然，由優(yōu)秀的人員組成的工廠是比較安全的。4第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展所謂事故頻發(fā)傾向是指個別人第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展海因里希的事故因果連鎖理論是該時(shí)期的代表性理論。

海因里希認(rèn)為，傷害事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管傷害的發(fā)生可能發(fā)生在某個瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。

大多數(shù)工業(yè)傷害事故都是由于工人的不安全行為引起的。即使一些工業(yè)傷害事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的，則物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的缺點(diǎn)、錯誤造成的。M(A1)(A2)(A3)(A4)(A5)PHDA5第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展海因里希的事故因果連鎖理論第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展到第二次世界大戰(zhàn)時(shí)期，已經(jīng)出現(xiàn)了高速飛機(jī)、雷達(dá)和各種自動化機(jī)械等。為防止和減少飛機(jī)飛行事故而興起的事故判定技術(shù)及人機(jī)工程等，對后來的工業(yè)事故預(yù)防產(chǎn)生了深刻的影響。

事故判定技術(shù)(CriticallncidentTechnique)人機(jī)工程學(xué)(Ergonomics)6第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展到第二次世界大戰(zhàn)時(shí)期，已第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展第二次世界大戰(zhàn)后，科學(xué)技術(shù)飛躍進(jìn)步，新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品不斷出現(xiàn)。這些新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品給工業(yè)生產(chǎn)和人們的生活面貌帶來巨大變化的同時(shí)，也給人類帶來了更多的危險(xiǎn)。據(jù)說世界上每20分鐘就有一種新的化學(xué)物質(zhì)問世，其中每一種都可能具有危險(xiǎn)性。科技的發(fā)展把作為現(xiàn)代物質(zhì)文明的各種工業(yè)產(chǎn)品送到各類人們的面前，這些產(chǎn)品中有些會威脅人員安全，美國1972年涉及產(chǎn)品安全的投訴案件超過50萬起。工業(yè)部門要保證消費(fèi)者利用其產(chǎn)品的安全，在公眾的強(qiáng)烈要求下，美國于1972年通過了消費(fèi)品安全法，日本等國也相繼通過了相似的法律，這些法律的共同特征是，制造廠家必須對其產(chǎn)品引起的事故完全負(fù)責(zé)。7第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展第二次世界大戰(zhàn)后，科學(xué)技術(shù)第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展事故頻發(fā)傾向的新的見解(職業(yè)相關(guān)性)流行病學(xué)方法能量意外釋放論/能量轉(zhuǎn)移論能量意外釋放論的出現(xiàn)是人們對傷亡事故發(fā)生的物理實(shí)質(zhì)認(rèn)識方面的一大飛躍。1961年和1966年，吉布森(Gibson)和哈登(Hadden)提出了一種新概念：事故是一種不正常的，或不希望的能量釋放，各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。于是，應(yīng)該通過控制能量，或控制作為能量達(dá)及人體媒介的能量載體來預(yù)防傷害事故。根據(jù)能量意外釋放論，可以利用各種屏蔽來防止意外的能量釋放。8第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展事故頻發(fā)傾向的新的見解(職第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展20世紀(jì)70年代以后，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個顯著特征是設(shè)備、工藝和產(chǎn)品越來越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器的研制、宇宙開發(fā)和核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的復(fù)雜巨系統(tǒng)相繼問世。這些復(fù)雜巨系統(tǒng)往往由數(shù)以千、萬計(jì)的元件、部件組成，元件、部件之間關(guān)系非常復(fù)雜。9第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展20世紀(jì)70年代以后，科第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展系統(tǒng)安全在許多方面發(fā)展了事故致因理論。研究可靠性，涉及物的因素時(shí)，使用故障(Failure)這一術(shù)語；涉及人的因素時(shí)，使用人失誤(HumanError)這一術(shù)語。這些術(shù)語的含義較以往的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)深刻得多。10第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展系統(tǒng)安全在許多方面發(fā)展了事第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展事故發(fā)生、發(fā)展過程模型化對傷亡事故致因的研究發(fā)揮了重大作用。將傷亡事故發(fā)生、發(fā)展過程模型化的重要意義在于：(1)從個別抽象到一般，把同類事故抽象為模型，可以深入研究導(dǎo)致傷亡事故的原理和機(jī)理。(2)可以查明以往發(fā)生過的事故的直接原因，進(jìn)而找出背后的主要原因，用以預(yù)測類似事故發(fā)生的可能性。(3)根據(jù)事故模型可以作出危險(xiǎn)性評價(jià)以及預(yù)防事故的決策；可以增加安全生產(chǎn)的理論知識，積累安全信息，進(jìn)行安全教育，用以指導(dǎo)安全生產(chǎn)。(4)各類模型既是一種安全原理的圖示，又是應(yīng)用了人機(jī)工程、系統(tǒng)工程等新學(xué)科進(jìn)行分析的新方法。11第一節(jié)事故致因理論的由來和發(fā)展事故發(fā)生、發(fā)展過程模型化對第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論1926年，紐鮑爾德(E．M．Newbold)研究大量工廠中事故發(fā)生次數(shù)分布，證明事故發(fā)生次數(shù)服從發(fā)生概率極小，且各個人發(fā)生事故概率不等的統(tǒng)計(jì)分布。馬勃(Marbe)跟蹤調(diào)查了一個有3000人的工廠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：第一年里沒有發(fā)生事故的工人在以后幾年里平均發(fā)生0.30—0.60次事故；第一年里發(fā)生過一次事故的工人在以后平均發(fā)生0.86—1.17次事故；第一年里出過兩次事故的工人在以后平均發(fā)生1.04—1.42次事故。存在事故頻發(fā)傾向者12第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論1926年，紐鮑爾德(E．M．Ne第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論羅奇(Roche)發(fā)現(xiàn)，工廠規(guī)模不同，生產(chǎn)作業(yè)條件也不同，大工廠的場合，前后兩段時(shí)間內(nèi)事故發(fā)生次數(shù)的相關(guān)系數(shù)大約在0.6左右，小工廠則或高或低，表現(xiàn)出勞動條件的影響。高勃(P.W.G.bb)考察了6年和12年間兩個時(shí)期事故頻發(fā)傾向穩(wěn)定性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前后兩段時(shí)間內(nèi)事故發(fā)生次數(shù)的相關(guān)系數(shù)與職業(yè)有關(guān)。當(dāng)從事規(guī)則的、重復(fù)性作業(yè)時(shí)，事故頻發(fā)傾向較為明顯。13第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論羅奇(Roche)發(fā)現(xiàn)，工廠規(guī)模不同第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論許多研究結(jié)果表明，前后不同時(shí)期里事故發(fā)生次數(shù)的相關(guān)系數(shù)與作業(yè)條件有關(guān)。事故遭遇傾向(AccidentLiability)是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。14第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論許多研究結(jié)果表明，前后不同時(shí)期里事故第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論許多研究結(jié)果表明，某一段時(shí)間里發(fā)生事故次數(shù)多的人，在以后的時(shí)間里往往發(fā)生事故次數(shù)不再多了，并非永遠(yuǎn)是事故頻發(fā)傾向者。通過數(shù)十年的實(shí)驗(yàn)及研究，很難找出事故頻發(fā)者的穩(wěn)定的個人特征。換言之，許多人發(fā)生事故是由于他們行為的某種瞬時(shí)特征引起的。韋勒(Waller)對司機(jī)的調(diào)查，伯納基(Bernacki)對鐵路調(diào)車員的調(diào)查都證實(shí)調(diào)離或解雇發(fā)生事故多的工人，并沒有減少傷亡事故發(fā)生率。15第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論許多研究結(jié)果表明，某一段時(shí)間里發(fā)生事第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論Accidentpronenesstheory

Accidentpronenesstheorymaintainsthatwithinagivensetofworkers,thereexistsasubsetofworkerswhoaremoreliabletobeinvolvedinaccidents.Researchershavenotbeenabletoprovethistheoryconclusively(最后地)becausemostoftheresearchworkhasbeenpoorlyconductedandmostofthefindingsarecontradictorily(反駁的,反對的)andinconclusive(不確定).Thistheoryisnotgenerallyaccepted.Itisfeltthatifindeedthistheoryissupportedbyanyempirical(完全根據(jù)經(jīng)驗(yàn)的)evidenceatall(僅僅),itprobablyaccountsforonlyaverylowproportionofaccidentswithoutanystatisticalsignificance.

16第二節(jié)事故頻發(fā)傾向論Accidentproneness第三節(jié)事故因果論圖1事故發(fā)生原因的層次順序17第三節(jié)事故因果論圖1事故發(fā)生原因的層次順序17間接原因大致分為6類：技術(shù)的原因教育的原因身體的原因精神的原因管理的原因社會及歷史原因即使去掉直接原因，只要間接原因還存在，也無法防止再產(chǎn)生新的直接原因。所以，作為最根本的對策，應(yīng)當(dāng)追溯到二次原因以至基礎(chǔ)原因，并深入研究，加以解決。第三節(jié)事故因果論18間接原因大致分為6類：即使去掉直接原因，只要間接原因還存在，第三節(jié)事故因果論發(fā)生事故的原因與結(jié)果之間，關(guān)系錯綜復(fù)雜19第三節(jié)事故因果論發(fā)生事故的原因與結(jié)果之間，關(guān)系錯綜復(fù)雜1第三節(jié)事故因果論20第三節(jié)事故因果論20第三節(jié)事故因果論21第三節(jié)事故因果論21案例：某鄉(xiāng)辦煤礦,設(shè)計(jì)年產(chǎn)量3萬噸，實(shí)際年產(chǎn)量6萬噸。立井開拓，中央邊界式通風(fēng)。該礦礦長和特種作業(yè)人員無證上崗。三違現(xiàn)象嚴(yán)重。沒有班前會和交接班制度，井下作業(yè)任務(wù)和人員安排沒有統(tǒng)一布置和記錄。該礦井下物料及滅火器材存放混亂；一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。該礦煤塵具有爆炸性。井下沒有防塵灑水設(shè)施，也沒有按照《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全規(guī)程》采取防塵措施，造成井下煤塵積存。×年×月×日，早8時(shí)30分停電后，使用柴油發(fā)電機(jī)向井下送電。由于電力不足，北翼工作面及南翼工作面輪流生產(chǎn)。14時(shí)班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15時(shí)30分左右開水泵，停南翼電，當(dāng)時(shí)主扇風(fēng)機(jī)和局扇都沒有開啟。17時(shí)30分全礦來電，主扇和局扇仍沒有開啟。瓦斯檢測員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時(shí)，工作面口2米處掛在背板上的11個電雷管拖地引腳線被拖動的電纜明接頭引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人，傷10人，直接經(jīng)濟(jì)損失38萬元。第三節(jié)事故因果論22案例：第三節(jié)事故因果論22試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因。1、直接原因：⑴由于主扇和局扇風(fēng)機(jī)均未開啟，瓦斯檢測員空班漏檢，造成瓦斯局部積聚；⑵該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存；⑶電雷管存放不當(dāng)，電纜明接頭碰到電雷管引腳線，引起雷管爆炸（即點(diǎn)火源），導(dǎo)致此次事故。第三節(jié)事故因果論23試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因。1、直接原因2、間接原因：⑴該礦礦長無證上崗，應(yīng)屬非法煤礦；在不具備安全生產(chǎn)條件下（如煤塵具有爆炸性但沒有采取防塵措施等）還在生產(chǎn)；當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門有責(zé)任；⑵該礦安全管理不足，表現(xiàn)在許多方面，如：①安全管理制度沒有或不健全，如沒有班前會和交接班制度等；②三違現(xiàn)象嚴(yán)重，如時(shí)常違章放炮沒有得到糾正等；③井下物料放置混亂，瓦斯檢測員空班漏檢；④該礦從礦主到工人的安全素質(zhì)均不高，反映出安全教育培訓(xùn)不足等。第三節(jié)事故因果論24第三節(jié)事故因果論24海因里希事故因果連鎖論傷害事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管傷害的發(fā)生可能發(fā)生在某個瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。M(A1)(A2)(A3)(A4)(A5)PHDA第三節(jié)事故因果論25M(A1)(A2)(A3)(A4)(A5)PHDA第三節(jié)海因里希模型這5塊骨牌依次為:遺傳及社會環(huán)境(M)–是造成人的缺點(diǎn)的原因;人的缺點(diǎn)(P)–人的缺點(diǎn)是由遺傳和社會環(huán)境所造成,是使人產(chǎn)生不安全行為或使物產(chǎn)生不安全狀態(tài)的主要原因;人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)(H)–是造成事故的直接原因;事故(D)–即由物體,物質(zhì)或放射線等對人體發(fā)生作用,使人員受到傷害或可能受到傷害的,出乎意料的,失去控制的事件;傷害(A)–直接由于事故而產(chǎn)生的人身傷害.第三節(jié)事故因果論26第三節(jié)事故因果論26海因里希認(rèn)為，企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生。第三節(jié)事故因果論27第三節(jié)事故因果論27Thedominotheory

AccordingtoW.H.Heinrich(1931),whodevelopedtheso-calleddominotheory,88%ofallaccidentsarecausedbyunsafeactsofpeople,10%byunsafeactionsand2%by“actsofGod”.Heproposeda“five-factoraccidentsequence”inwhicheachfactorwouldactuate(促使)thenextstepinthemanneroftoppling(傾倒)dominoeslinedupinarow.Thesequenceofaccidentfactorsisasfollows:

1.ancestryandsocialenvironment

2.workerfault

3.unsafeacttogetherwithmechanical(機(jī)械的)andphysicalhazard

4.accident

5.damageorinjury.第三節(jié)事故因果論28第三節(jié)事故因果論28Thedominotheory

Inthesamewaythattheremoval(移動，切除)ofasingledominointherowwouldinterruptthesequenceoftoppling(傾倒),Heinrichsuggestedthatremovalofoneofthefactorswouldpreventtheaccidentandresultant(綜合的)injury.AlthoughHeinrichprovidednodataforhistheory,itnonetheless(但是)represents(提出)ausefulpointtostartdiscussionandafoundationforfutureresearch.

第三節(jié)事故因果論29第三節(jié)事故因果論29心理動力理論

是由弗洛伊德為解釋精神病成因的個性動力理論引申而來。弗洛伊德認(rèn)為，精神病不是生理疾病，而是因?yàn)橐恍﹦恿σ蛩兀缜榫w混亂，有意識與無意識的記憶及內(nèi)軀力與欲望的沖突所致。而且環(huán)境和家庭的壓力是造成心理失調(diào)乃至精神病的關(guān)鍵。比如缺乏父母慈愛，過嚴(yán)的懲罰與虐待，兄弟姐妹間的競爭，過高的要求及工作學(xué)習(xí)上的一些挫折，都會影響和破壞身體和心理健康。

缺點(diǎn)：心理動力理論也存在著只關(guān)注人的因素對事故的影響的片面性的問題，同時(shí)也無法提供手段去證實(shí)某個特定的動機(jī)與特定事故的必然聯(lián)系。意義：該理論不僅明確指出無意識的動機(jī)是可以改變的，不是某個人本身固有的特性，而且指出了控制由人的心理因素而導(dǎo)致的事故的兩類方法，即更改人的愿望滿足的方式或進(jìn)行心理分析。30意義：該理論不僅明確指出無意識的動機(jī)是可以改第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論1961年吉布森(Gibson)、1966年哈登(Haddon)等人提出了解釋事故發(fā)生物理本質(zhì)的能量意外釋放論。他們認(rèn)為，事故是一種不正常的或不希望的能量釋放并轉(zhuǎn)移于人體。31第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論31機(jī)械能第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論2007年8月13日，正在建設(shè)中的鳳凰縣沱江大橋發(fā)生垮塌，釀成特別重大事故。截至16日8時(shí)10分，已找到41名遇難者。經(jīng)初步核實(shí)，事故發(fā)生時(shí)涉險(xiǎn)人員123名，經(jīng)過救援有63人生還，其中21人受傷

事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組由國家安監(jiān)總局局長李毅中任組長，下設(shè)事故調(diào)查組，將分別從技術(shù)、管理、綜合等各方面對這一事故展開調(diào)查。32第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論2007年8月13日，正在建設(shè)中的鳳凰縣機(jī)械能第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論湖南省有關(guān)部門迅速查封了涉及勘探、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等各個方面的技術(shù)資料，對有關(guān)單位財(cái)務(wù)賬也做了封存。

33第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論湖南省有關(guān)部門迅速查封了涉及勘探、立項(xiàng)、電能第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論美聯(lián)社29日報(bào)道，事故發(fā)生在巴基斯坦南部信德省蘇庫爾附近，那里距信德省首府卡拉奇大約360公里。當(dāng)時(shí)，一列滿載乘客的火車開往羅赫里。由于乘客太多、車內(nèi)座位有限，許多乘客坐在車頂。坐在車頂?shù)囊恍┏丝褪殖肿诮唐鞄煤蜆?biāo)語等?；疖囆羞M(jìn)過程中，旗幟和標(biāo)語觸及火車上方的高壓電線，導(dǎo)致車頂乘客觸電并從火車上跌落。但鐵路部門尚未確定，事發(fā)時(shí)究竟有多少乘客坐在車頂。造成至少11人死亡、40人受傷。34第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論美聯(lián)社29日報(bào)道，事故發(fā)生在化學(xué)能第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論2005.11.13吉林省吉林市的中石油吉林石化公司101廠的一化工車間發(fā)生連續(xù)爆炸。附近一二百米居民樓的玻璃被大片震碎。35第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論2005.11.13吉林省吉第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論有目擊者稱，整個松花江江北的化工區(qū)濃煙滾滾，考慮到再次發(fā)生爆炸和化工污染的可能性，當(dāng)?shù)鼐煲褜⒒^(qū)上萬居民緊急疏散.

36第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論有目擊者稱，整個松花江江北的化工區(qū)濃煙滾第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論37第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論37第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論38第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論38電離及非電離輻射第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論電離輻射主要指：射線、射線和中子射線等，它們會造成人體急性、慢性損傷。非電離輻射主要為x射線、射線、紫外線、紅外線和宇宙射線等射線輻射。工業(yè)生產(chǎn)中常見的電焊、熔爐等高溫?zé)嵩捶懦龅淖贤饩€、紅外線等有害輻射會傷害人的視覺器官。αγβ39第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論電離輻射主要指：射線、手機(jī)輻射危害大于香煙,細(xì)數(shù)手機(jī)輻射七宗罪第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論αγβ40第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論αγβ40上海3G基站建設(shè)遇攔路虎多方博弈逼政府出手第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論41第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論41第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論能量類型產(chǎn)生的傷害事故類型機(jī)械能刺傷、剖傷、撕裂、擠壓皮膚和肌肉、骨折、內(nèi)部器官損傷物體打擊、車輛傷害、機(jī)械傷害、起重傷害、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、锝爐爆炸、壓力容器爆炸熱能皮膚發(fā)炎、燒傷、燒焦、焚化、傷及全身灼燙、火災(zāi)電能干擾神經(jīng)及肌肉功能、電傷觸電化學(xué)化學(xué)性皮炎、化學(xué)性燒傷、致癌、致遺傳突變、致畸胎、急性中毒、窒息中毒和窒息、火災(zāi)電離輻射細(xì)胞與亞細(xì)胞成分與功能的破壞反應(yīng)堆事故，治療性與診斷性照射，輻射性粉塵。具體傷害結(jié)果取決于輻射作用部分與方式表2-1能量類型與傷害42第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論能量類型產(chǎn)生的傷害事故類型機(jī)械能刺傷、剖原因分類第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論麥克法蘭特(McFarland)：所有的傷害事故(或損壞事故)都是因?yàn)椋孩俳佑|了超過機(jī)體組織(或結(jié)構(gòu))抵抗力的某種形式的過量的能量；②有機(jī)體與周圍環(huán)境的正常能量交換受到了干擾(如窒息、淹溺等)。因而，各種形式的能量是構(gòu)成傷害的直接原因。α下列傷害事故屬于哪種類型原因引起的?1.CO中毒2.觸電事故43第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論麥克法蘭特(McFarl決定事故后果的因素第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論事故發(fā)生時(shí)，在意外釋放的能量作用下人體(或結(jié)構(gòu))能否受到傷害(或損壞)，以及傷害(或損壞)的嚴(yán)重程度如何，取決于作用于：作用于人體(或結(jié)構(gòu))的能量的大小能量的集中程度人體(或結(jié)構(gòu))接觸能量的部位能量作用的時(shí)間和頻率等。

從能量意外釋放論出發(fā)，預(yù)防傷害事故就是防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，防止人體與過量的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)接觸。α44第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論事故發(fā)生時(shí)，在意外釋放能量轉(zhuǎn)移論的優(yōu)缺點(diǎn)第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論根據(jù)能量轉(zhuǎn)移論，我們可以得出兩點(diǎn)結(jié)論：一是，能量理論認(rèn)為，能量對人體的傷害歸結(jié)是傷亡事故的直接原因，所以我們控制、防止或減少傷害發(fā)生的最佳手段，就是控制能量源及能量輸送裝置；二是，依照該理論對傷亡事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類，可以全面概括、闡明傷亡事故類型和性質(zhì)。

能量轉(zhuǎn)移論的不足之處是：①實(shí)際應(yīng)用困難。②對機(jī)械能的分類太簡單，一般只簡單的分為動能和勢能。

45第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論根據(jù)能量轉(zhuǎn)移論，我們可以得出兩點(diǎn)結(jié)論：能防止能量逆流于人體的措施第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論(1)限制能量；(2)用較安全的能源取代危險(xiǎn)性大的能源(3)防止能量蓄積，如控制爆炸性氣體的濃度，溜井放礦盡量不要放空(減少和釋放位能)等；(4)控制能量釋放，采用保護(hù)性容器(如耐壓氧氣罐、盛裝輻射性同位素的專用容器)以及生活區(qū)遠(yuǎn)離污染源等；(5)延緩能量釋放，如采用逸出閥、吸收振動裝置等；(6)開辟釋放能量的渠道，如接地電線、通過局部通風(fēng)裝置抽排炮煙等；(7)設(shè)置屏障，如防沖擊波的消波室、消聲器以及原子防護(hù)屏等，(8)在人、物與能源之間設(shè)屏障，如防護(hù)罩、防火門、防水閘等；(9)在人與物之間設(shè)置屏障，如安全帽、安全鞋、手套等個體防護(hù)(10)提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，如采用雙重絕緣工具、連續(xù)監(jiān)測和遠(yuǎn)距離遙控等；(11)改善效果及防止損失擴(kuò)大，如改變工藝流程，變不安全流程為安全流程；(12)修復(fù)或恢復(fù)，治療、矯正以及減輕傷害程度或恢復(fù)原有功能。46第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論(1)限制能量；46TheenergytransfertheoryThosewhoaccepttheenergytransfertheoryputforwardtheclaimthataworkerincursinjuryorequipmentsuffersdamagethroughachangeofenergy,andthatforeverychangeofenergythereisasource,apathandareceiver.Thistheoryisusefulfordetermininginjurycausationandevaluatingenergyhazardsandcontrolmethodology(方法論).Strategies(策略)canbedevelopedwhichareeitherpreventive,limitingorameliorating(改善)withrespecttotheenergytransfer.第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論47第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論47Theenergytransfertheory

Controlofenergytransferatthesourcecanbeachievedbythefollowingmeans:eliminationofthesourcechangesmadetothedesignorspecificationofelementsoftheworkstationpreventivemaintenance.(預(yù)防措施)

Thepathofenergytransfercanbemodifiedby:enclosureofthepath(封閉)installationofbarriers(屏障)installationofabsorbers(吸收體)positioningofisolators.(隔離)

第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論48第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論48Theenergytransfertheory

Thereceiverofenergytransfercanbeassistedbyadoptingthefollowingmeasures:limitationofexposureuseofpersonalprotectiveequipment.第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論49第四節(jié)能量轉(zhuǎn)移論49擾動起源事故模型第五節(jié)擾動起源論1972年貝雷(Benner)提出了解釋事故致因的綜合概念和術(shù)語，同時(shí)把分支事件鏈和事故過程鏈結(jié)合起來。一個事件的發(fā)生勢必由有關(guān)人或物所造成。將有關(guān)人或物統(tǒng)稱之為“行為者”，其舉止活動則稱“行為”。這樣，一個事件可用術(shù)語“行為者”和“行為”來描述。“行為者”可以是任何有生命的機(jī)體，如車工、司機(jī)、廠長；或者任何非生命的物質(zhì)，如機(jī)械、車輪、設(shè)計(jì)圖?！靶袨椤笨梢宰惆l(fā)生的任何事，如運(yùn)動、故障、觀察或決策。50擾動起源事故模型第五節(jié)擾動起源論1972年擾動起源事故模型第五節(jié)擾動起源論1974年勞倫斯(Lawrence)利用上述理論提出了擾動起源論。該理論認(rèn)為：“事件”是構(gòu)成事故的因素，任何事故當(dāng)它處于萌芽狀態(tài)時(shí)就有某種非正常的“擾動”，此擾動為起源事件。事故形成過程是一組自覺或不自覺的，指向某種預(yù)期的或不測結(jié)果的相繼出現(xiàn)的事件鏈。相繼事件過程是在一種自動調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡中進(jìn)行的。如果行為者行為得當(dāng)或受力適中，即可維持能流穩(wěn)定而不偏離，從而達(dá)到安全生產(chǎn)*如果行為者行為不當(dāng)或發(fā)生過故障，則對上述平衡產(chǎn)生擾動，就臺破壞和結(jié)束自動動態(tài)平衡而開始事故進(jìn)程，一事件繼發(fā)另一事件，最終導(dǎo)致“終了事件”—事故和傷害。這種事故和傷害或損壞又會依此引起能量釋放或其他變化。

51擾動起源事故模型第五節(jié)擾動起源論1974年瑟利模型第六節(jié)瑟利模型瑟利模型是美國人瑟利（J.Surry）在1969年提出的，是一個典型的根據(jù)人的認(rèn)知過程分析事故致因的理論.該模型把事故的發(fā)生過程分為危險(xiǎn)出現(xiàn)和危險(xiǎn)釋放兩個階段，這兩個階段各自包括一組類似的人的信息處理過程,即感覺,認(rèn)識和行為響應(yīng).

52瑟利模型第六節(jié)瑟利模型瑟利模型是美國人瑟利（圖瑟利模型無傷害傷害或損害迫近的危險(xiǎn)危險(xiǎn)釋放NNNNNNYYYYYY對危險(xiǎn)的顯現(xiàn)有警告嗎?感覺到了這警告嗎?認(rèn)識到了這警告嗎?知道如何避免危險(xiǎn)嗎?決定要采取行動嗎?行為響應(yīng),能避免嗎?{{認(rèn)識感覺無危險(xiǎn)人和環(huán)境危險(xiǎn)出現(xiàn)NNNNNNYYYYYY對危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告嗎?感覺到了這警告嗎?認(rèn)識到了這警告嗎?知道如何避免危險(xiǎn)嗎?決定要采取行動嗎?行為響應(yīng),能避免嗎?{{認(rèn)識感覺53圖瑟利模型無傷害傷害或損害迫近的危險(xiǎn)危險(xiǎn)釋放NNNNNNY第六節(jié)瑟利模型

54第六節(jié)瑟利模型54瑟利模型的意義第六節(jié)瑟利模型瑟利模型不僅分析了危險(xiǎn)出現(xiàn)、釋放直至導(dǎo)致事故的原因，而且還為事故預(yù)防提供了一個良好的思路。即要想預(yù)防和控制事故，首先應(yīng)采用技術(shù)的手段使危險(xiǎn)狀態(tài)充分地顯現(xiàn)出來，使操作者能夠有更好的機(jī)會感覺到危險(xiǎn)的出現(xiàn)成釋放，這樣才有預(yù)防或控制事故的條件和可能；其次應(yīng)通過培訓(xùn)和教育的手段，提高人感覺危險(xiǎn)信號的敏感性，包括抗干擾能力等，同時(shí)也應(yīng)采用相應(yīng)的技術(shù)手段幫助操作者正確地感覺危險(xiǎn)狀態(tài)信息，如采用能避開干擾的警告方式或加大警告信號的強(qiáng)度等；

55瑟利模型的意義第六節(jié)瑟利模型瑟利模型不僅分析瑟利模型的意義第六節(jié)瑟利模型第三應(yīng)通過教育和培訓(xùn)的手段使操作者在感覺到警告之后，準(zhǔn)確地理解其含義，并知道應(yīng)采取何種措施避免危險(xiǎn)發(fā)生或控制其后果。同時(shí)，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合各方面的因素做出正確的決策；最后，則應(yīng)通過系統(tǒng)及其輔助設(shè)施的設(shè)計(jì)使人在做出正確的決策后，有足夠的時(shí)間和條件做出行為響應(yīng)，并通過培訓(xùn)的手段使人能夠迅速、敏捷、正確地做出行為響應(yīng)。

56瑟利模型的意義第六節(jié)瑟利模型第三應(yīng)通過教育和培訓(xùn)的手段使操6.變化—失誤理論

變化—失誤理論又稱變化分析方法,其主要觀點(diǎn)是:＃運(yùn)行系統(tǒng)中能量和失誤相對應(yīng)的變化是事故發(fā)生的根本原因.沒有變化就沒有事故.＃＃任務(wù)工具人環(huán)境人的行為變化失誤事故圖變化－失誤－事故的關(guān)系第七節(jié)變化失誤理論576.變化—失誤理論變化—失誤理論又稱變化分變化1，引進(jìn)了一套更大、效率更高的設(shè)備。變化2，老設(shè)備停用，部分被拆除。變化3，新生設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)及效率起初達(dá)不到要求。變化4，對該廠產(chǎn)品的需求量與日劇增。變化5，重新啟用老設(shè)備。變化6，要求盡可能快地恢復(fù)老設(shè)備的操作控制并投產(chǎn)。失誤1，沒有做全面的危險(xiǎn)分析和充分的準(zhǔn)備工作。變化7，某些冗余安全控制裝置沒有馬上啟用。結(jié)果：設(shè)備爆炸，6人死亡。第七節(jié)變化失誤理論例：某化工廠壓力容器爆炸事故進(jìn)行如下變化分析變化前，該廠已正常運(yùn)轉(zhuǎn)苦干年，事故率相對穩(wěn)定。

58變化1，引進(jìn)了一套更大、效率更高的設(shè)備。第七節(jié)變化失誤理論觀察到變化尋找結(jié)果尋找原因采取行動尋找變化觀察到結(jié)果尋找原因采取行動圖2-7觀察到變化時(shí)的變化分析過程圖2-8觀察到后果時(shí)的變化分析過程第七節(jié)變化失誤理論59觀察到變化尋找結(jié)果尋找原因采取行動尋找變化觀察到結(jié)果尋找原因常見的變化有以下9類(1)計(jì)劃的變化和未計(jì)劃的變化。(2)實(shí)際的變化和潛在的變化。(3)時(shí)間的變化。(4)技術(shù)的變化。(5)人的變化。(6)社會的變化。(7)組織的變化。(8)操作的變化。(9)宏觀的變化和微觀的變化。第七節(jié)變化失誤理論60常見的變化有以下9類第七節(jié)變化失誤理論60軌跡交叉論第八節(jié)軌跡交叉論

軌跡交叉論是一種從事故的直接和間接原因出發(fā)研究事故致因的理論.其基本思想是:傷害事故是許多相互關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果.這些事件可分為人和物(包括環(huán)境)兩個發(fā)展系列.當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自的發(fā)展過程中,在一定時(shí)間,空間發(fā)生了接觸,使能量逆流于人體時(shí),傷害事故就會發(fā)生.61軌跡交叉論第八節(jié)軌跡交叉論軌跡交叉論是一種從事軌跡交叉論第八節(jié)軌跡交叉論社會因素管理缺陷不安全狀態(tài)起因物致害物不安全行為肇事人受害人基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故經(jīng)過物的原因人的原因事故接觸圖2-7軌跡交叉論事故模型62軌跡交叉論第八節(jié)軌跡交叉論社會因素管理缺陷不安全狀態(tài)起因物人的事件鏈第八節(jié)軌跡交叉論人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個方面而產(chǎn)生：①生理、心理缺陷；②社會環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷；③后天的身體缺陷；④視、聽、嗅、味、觸五感官能量分配上的差異；⑤行為失誤。人的行動自由度很大．生產(chǎn)勞動中受環(huán)境條件影響，加上自身生理、心理缺陷都易于發(fā)生失誤動作或行為失誤。⑴⑵⑶⑷⑸63人的事件鏈第八節(jié)軌跡交叉論人的不安全行為基于物的事件鏈第八節(jié)軌跡交叉論⑴⑵⑶⑷⑸ABCDE事故傷害A.設(shè)計(jì)上的缺陷，如用材不當(dāng)，強(qiáng)度計(jì)算錯誤，細(xì)構(gòu)完整性差，采礦方法不適應(yīng)礦床圍巖性質(zhì)等；B．制造、工藝流程上的缺陷；C.維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性；D．使用運(yùn)轉(zhuǎn)上的缺陷；E．作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷。64物的事件鏈第八節(jié)軌跡交叉論⑴⑵人與物在事故致因中的地位第八節(jié)軌跡交叉論海因里希曾經(jīng)調(diào)查了美國的75000起工業(yè)傷害事故，發(fā)現(xiàn)占總數(shù)98％的事故是可以預(yù)防的，只有2％的事故超出人的能力所能達(dá)到的范圍，是不可預(yù)防的。在可預(yù)防的工業(yè)事故中，以人的不安全行為為主要原因的事故占88％，以物的不安全狀態(tài)為主要原因的事故占10％。根據(jù)海因里希的研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行為，或者是由于物的不安全狀態(tài)，沒有一起事故是由于人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)共同引起的。于是，他得出的結(jié)論是，幾乎所有的工業(yè)傷害事故都是由于人的不安全行為造成的。65人與物在事故致因中的地位第八節(jié)軌跡交叉論海因人與物在事故致因中的地位第八節(jié)軌跡交叉論根據(jù)日本的統(tǒng)計(jì)資料，1969年機(jī)械制造業(yè)的休工8天以上的傷害事故中，96％的事故與人的不安全行為有關(guān)，91％的事故與物的不安全狀態(tài)有關(guān)1977年機(jī)械制造業(yè)的休工4天以上的104638件傷害事故中，與人的不安全行為有關(guān)的占94.5％，與物的不安全狀態(tài)有關(guān)的占83.5％。這些統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，大多數(shù)工業(yè)傷害事故的發(fā)生，既出于人的不安全行為，也由于物的不安全狀態(tài)。在高速旋轉(zhuǎn)的砂輪上磨制產(chǎn)品，砂輪飛出傷人？工人極度疲勞，上班作業(yè)時(shí)不慎，磨傷手指？工人正常上班作業(yè)時(shí)不慎，磨傷手指？66人與物在事故致因中的地位第八節(jié)軌跡交叉論根據(jù)日本人與物在事故致因中的地位第八節(jié)軌跡交叉論現(xiàn)在，越來越多的人認(rèn)識到，一起工業(yè)事故之所以能夠發(fā)生，除了人的不安全行為之外，一定存在著某種不安全條件。R·斯奇巴(R.Skiba)指出，生產(chǎn)操作人員與機(jī)械設(shè)備兩種因素都對事故的發(fā)生有影響，并且機(jī)械設(shè)備的危險(xiǎn)狀態(tài)對事故的發(fā)生作用更大些。例如，美國鐵路車輛安裝自動連接器之前，每年都有數(shù)百名鐵路工人死于車輛連結(jié)作業(yè)事故中。鐵路部門的負(fù)責(zé)人把事故的責(zé)任歸因于工人的錯誤或不注意。后來，根據(jù)政府法令的要求，把所有鐵路車輛都裝上了自動連接器，結(jié)果車輛連結(jié)作業(yè)中的死亡事故大大地減少了。67人與物在事故致因中的地位第八節(jié)軌跡交叉論現(xiàn)在人與物在事故致因中的地位第八節(jié)軌跡交叉論

人的因素和物的因素互為因果，有時(shí)物的不安全狀態(tài)誘發(fā)了人的不安全行為。反之，人的不安全行為又促進(jìn)了物的不安全狀態(tài)發(fā)展，或?qū)е滦碌牟话踩珷顟B(tài)出現(xiàn)。因而，人流和物流兩條軌跡交叉呈現(xiàn)非常復(fù)雜的因果關(guān)系。68人與物在事故致因中的地位第八節(jié)軌跡交叉論人事故致因理論總結(jié)到目前為止，事故致因理論的發(fā)展還很不完善，還沒有給出對于事故致因進(jìn)行預(yù)測、預(yù)防的普通而有效的方法。某個事故致因理論只能在某類事故的研究、分析中起到指導(dǎo)或參考作用。然而，我們必須認(rèn)識到，通過對事故致因理論的研究，可以使我們深人理解事故發(fā)生的機(jī)理，指導(dǎo)我們的事故調(diào)查分析乃至預(yù)防工作，為系統(tǒng)安全分析、危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)和安全決策提供充分的信息和依據(jù)，最終促使對事故的研究從定性的物理模型向定量的數(shù)學(xué)模型發(fā)展，為事故的定量分析和預(yù)測奠定基礎(chǔ)，真正實(shí)現(xiàn)安全管理的科學(xué)化。

69事故致因理論總結(jié)到目前為止，事故致因理論的發(fā)展還很不完善，還Multiplecausationtheory