病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)衛(wèi)生部醫(yī)政司，2009年10月一、入院記錄25分一般項(xiàng)目1.主訴-簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。-主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱(chēng)代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的符不相符。-起病時(shí)間與誘因。-主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述清楚。-有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。-疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果。-一般情況（飲食、睡眠、二便等）。2.既往史-既往一般健康情況，缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的。-手術(shù)、外傷史，缺重要藥物過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史描述有缺陷、或與首頁(yè)不一致。-記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)病、地方病接觸史及不潔性生活史。-婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范。-家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況。3.體格檢查-項(xiàng)目齊全，填寫(xiě)完整、正常，心界及某些陽(yáng)性體征（如肝脾大等）必要時(shí)用圖表示。-與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)充分，腫瘤或需鑒別者未查相關(guān)。以上是入院記錄的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，希望醫(yī)院能夠按照標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真填寫(xiě)病歷，提高病歷質(zhì)量，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。規(guī)范的操作、并發(fā)癥等情況，記錄應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確。2、病程記錄應(yīng)按規(guī)定書(shū)寫(xiě)，包括患者自覺(jué)癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及處理措施等，記錄應(yīng)有針對(duì)性、分析性和判斷性，避免簡(jiǎn)單記錄和遺漏重要信息。3、副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)包括對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的指導(dǎo)意見(jiàn)，確診困難或療效不確定的病例應(yīng)召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論，記錄應(yīng)完整準(zhǔn)確。4、病程記錄應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)，病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮?，病重患者至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定患者至少每三天一次，記錄應(yīng)包括所采取的重要診療措施及醫(yī)囑更改的理由及效果。5、記錄應(yīng)包括向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重患者的情況，記錄應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確，避免遺漏重要信息。6、會(huì)診記錄單填寫(xiě)應(yīng)完整準(zhǔn)確，包括會(huì)診申請(qǐng)理由及目的、會(huì)診意見(jiàn)具體明確、會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)及執(zhí)行情況等，避免遺漏重要信息。7、有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)，由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確，避免遺漏重要信息。8、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確，包括操作時(shí)間、名稱(chēng)、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄應(yīng)有針對(duì)性、分析性和判斷性，避免簡(jiǎn)單記錄和遺漏重要信息。1、記錄輸血或使用血液制品的情況，包括輸血指征、輸血種類(lèi)及量、有無(wú)輸血反應(yīng)。若當(dāng)天病程中沒(méi)有記錄或記錄有缺陷，將扣分。每次記錄應(yīng)該精準(zhǔn)、完整。2、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，包括記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及開(kāi)具搶救醫(yī)囑與搶救記錄相一致。若搶救醫(yī)囑未在搶救內(nèi)完成或搶救內(nèi)容有缺陷，將扣分。3、交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。若記錄有雷同或缺項(xiàng)漏項(xiàng)，將扣分。4、在出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。若沒(méi)有記錄或有缺項(xiàng)漏項(xiàng)，將扣分。5、術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)，包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。若無(wú)術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)漏項(xiàng)，將扣分。6、擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄。若沒(méi)有記錄，將扣分。7、手術(shù)前應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄。若沒(méi)有記錄，將扣分。8、有手術(shù)前一天病程記錄。若沒(méi)有記錄，將扣分。9、有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪(fǎng)視患者的記錄。若沒(méi)有記錄，將扣分。10、手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理措施，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況。若手術(shù)記錄有缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范，將扣分。11、麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成，包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式和處理措施。若沒(méi)有麻醉記錄，將扣分。每次記錄應(yīng)該精準(zhǔn)、完整。1.手術(shù)記錄手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后立即完成，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、麻醉藥物使用情況、發(fā)生的特殊情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。記錄應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，不得有缺項(xiàng)、錯(cuò)誤或不規(guī)范的情況。2.術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄應(yīng)由參加手術(shù)后的醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)，每天至少記錄一次，連續(xù)記錄三天。記錄內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)注意的事項(xiàng)等。記錄應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，不得有缺項(xiàng)、錯(cuò)誤或不規(guī)范的情況。3.出院（死亡）記錄出院（死亡）記錄應(yīng)在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。記錄應(yīng)包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑等。死亡記錄還應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。記錄應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，不得有缺項(xiàng)、錯(cuò)誤或不規(guī)范的情況。4.病案首頁(yè)病案首頁(yè)應(yīng)包括患者基本信息、入院情況、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等信息。診斷應(yīng)全面、準(zhǔn)確，不得有缺陷。治療方案應(yīng)合理，符合診療規(guī)范要求。病案首頁(yè)的填寫(xiě)應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，不得有缺項(xiàng)、錯(cuò)誤或不規(guī)范的情況。5.知情同意書(shū)手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署的知情同意書(shū)，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、同意書(shū)簽署日期等。知情同意書(shū)應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，不得有缺項(xiàng)、錯(cuò)誤或不規(guī)范的情況。項(xiàng)目檢查要求分值扣分標(biāo)準(zhǔn)分值知情同意書(shū)10分1.各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、無(wú)扣分0.5/項(xiàng)明顯錯(cuò)誤的段落已刪除。使用自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，需要患者簽署知情同意書(shū)并簽名。如果沒(méi)有患者簽名，將扣除3分。在選擇或放棄搶救措施時(shí)，應(yīng)有患者近親屬簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)。如果沒(méi)有簽名，將扣除4分。醫(yī)囑單及輔助檢查5分1.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或停止時(shí)間。醫(yī)師應(yīng)親筆簽名。1分2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。如果醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容，將扣除1分。3.每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名。如果沒(méi)有簽名，將扣除1分。常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)在住院48小時(shí)以上出具，不得抄門(mén)診化驗(yàn)結(jié)果。已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)輔助檢查。如果沒(méi)有符合要求的化驗(yàn)結(jié)果記錄，將扣除3分。輔助檢查報(bào)告單粘貼應(yīng)整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。如果不規(guī)范或結(jié)果無(wú)標(biāo)記，將扣除1分?；?yàn)單粘貼應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，如果有錯(cuò)誤，將扣除1分。住院期間檢查報(bào)告單缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的，將扣除0.5分?；緯?shū)寫(xiě)原則5分1.病例記錄禁止涂改、偽造。如果有涂改或偽造行為，將扣除2分。2.修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙劃線(xiàn)標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名。如果修改不規(guī)范，將扣除1分。3.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書(shū)寫(xiě)醫(yī)生的親筆簽名并字跡清晰。如果沒(méi)有簽名或字跡不清，將扣除1分。4.病例中各種記錄單項(xiàng)目應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，包括患者一般信息項(xiàng)目。如果有錯(cuò)誤，將扣除1分。5.字跡清楚，頁(yè)面整潔，病歷排序正確，不缺頁(yè)、面。如果字跡潦草不易辨認(rèn)或病歷排序不正確，將扣除0.5分。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的終末病歷和運(yùn)行病例質(zhì)量評(píng)價(jià)。終末病歷總評(píng)價(jià)總分為100分，甲級(jí)病歷得分高于90分，乙級(jí)病歷得分在76分至90分之間，級(jí)病歷得分低于75分。運(yùn)行病歷總分為85分，甲級(jí)病歷得分高于77分，乙級(jí)病歷得分在65分至77分之間，丙級(jí)病歷得分低于65分。該標(biāo)準(zhǔn)列出了12項(xiàng)否決項(xiàng)，其中缺入院記錄直接扣25分，其他11項(xiàng)扣10分。每個(gè)書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分