CRRT技術(臨床功能,

構件,

與工作原理)BeijingDec2004內(nèi)容1.CRRT臨床主要功能;

SCUF、CVVHD、CVVH、CVVHDF–

SCUF,

CVVHD,

CVVH,

CVVHDF/各種流量范圍與治療模式的關系–

CVVH補液方式及應用;

1.濾器前補液(前稀釋),

2.

濾器后補液(后稀釋2.CRRT基本構件;

泵、秤稱、操作介面、壓力監(jiān)測、空氣監(jiān)測、漏血監(jiān)測、加溫器(血液/液體)、

狀況燈號––泵

–

血泵、置換液泵、透析液泵、超濾泵、肝素泵超濾平衡控制系統(tǒng);

1.種類,

2.

連續(xù)性治療的特點與精確度對比,

3.

治療液體進出入量記錄方法3.CRRT臨床技術需求–––監(jiān)護報警系統(tǒng);

1.壓力,

2.空氣,

3.漏血整合治療管理記錄系統(tǒng);

1.液體平衡記錄,

2.治療參數(shù)更改/液體進出入量記錄,

3.報警記錄,

4.未來的治療管理記錄系統(tǒng)針對CRRT技術需求的耗材設計

?

GMS_ET_Dec2004?

GMS_ET_Dec2004CRRT臨床主要功能;

SCUF、CVVHD、CVVH、CVVHDF1.SCUF各種流量范圍與治療模式的關系2.CVVHD

各種流量范圍與治療模式的關系3.CVVH各種流量范圍與治療模式的關系4.CVVH補液方式及應用;1.

濾器前補液(前稀釋)2.

濾器后補液(后稀釋5.

CVVHDF各種流量范圍與治療模式的關系6.

吸附作用腎單元入小動脈、腎小球、輸出小動脈和周邊毛細管。尿液層則包括腎小球囊、腎小管和收集管。

?

GMS_ET_Dec2004腎小球囊腎小管輸出小動脈

輸入小動脈

腎小球腎單元的結(jié)構十分復雜，血液層基本上包括輸近曲小管遠曲小管腎小管周邊

毛細管

腎小管收集管CRRT

的功能

--

簡述操作方式SCUF慢性持續(xù)超濾CVVH持續(xù)血液濾過

(靜-靜脈)CVVHD持續(xù)血液透析

(靜-靜脈)CVVHDF持續(xù)血液透析濾過(靜-靜脈)

清除小分子量物質(zhì)

的效率

清除中分子量物質(zhì)

的效率被清除中分子量物質(zhì)

的種類

操作技術的復雜性

?

GMS_ET_Dec2004份子/

溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理?

擴散/彌散作用

Diffusion?

對流作用

Convection?

吸附作用

Adsorption液體轉(zhuǎn)運機理?

超濾作用

Ultrafiltration

?

GMS_ET_Dec2004}??????白蛋白

Albumin

(55,000

-

60,000)Beta

2

Microglobulin

(11,800)Inulin

(5,200)???????100,000

50,000

10,000

5,0001,000

500

100

50

1050

?

GMS_ET_Dec2004份子量

molecular

weight,daltons

道爾敦Vitamin

B12

(1,355)Aluminum/Desferoxamine

Complex

(700)Glucose

(180)Uric

Acid

(168)Creatinine

(113)Phosphate

(80)Urea

(60)

“小份子”Potassium

(35)Phosphorus

(31)Sodium

(23)“中份子”“大份子”份子量

Molecular

Weight?

GMS_ET_Dec2004超濾作用

Ultrafiltration?

因壓力梯度差做成的液體移動

(Movement

of

Fluids

through

a

membrane

caused

by

pressure

gradient)?

作用的壓力可以是正壓或負壓，看作用點是膜的那一面?

不能通過膜的溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓

Osmotic

pressure

from

non-permeable

solutes因壓力梯度差做成的液體移動超濾作用不能通過膜的溶質(zhì)做

成膠體滲透壓

?

GMS_ET_Dec2004正壓負壓?

GMS_ET_Dec2004緩慢連續(xù)超濾SCUFSlow

Continuous

UltrafiltrationTherapy

Options

治療選項PRISMA血液流入血液回輸廢液超濾泵透析液泵置換液泵血泵四泵CRRT系統(tǒng)?

GMS_ET_Dec2004SCUF主要臨床功能透過超濾,

持續(xù)地替病人平衡身體液體ICU一般處方?

Blood

flow

100-150ml/min,?

超濾零平衡

(病人每小時輸入量=超濾量+尿液量)–

Common

100-300ml/hr–

Special

>300ml/hr

(CCU)?

24

hrs?

視乎狀況,

抗凝血擴散/彌散作用

Diffusion?

溶質(zhì)移動

-

從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域

(Movement

of

Solutes

from

an

area

ofhigher

concentration

to

an

area

of

lowerconcentration)?

透析

-

利用半透膜去選擇性地擴散

(Dialysisuses

a

semipermeable

membrane

forselected

diffusion)

?

GMS_ET_Dec2004溶質(zhì)移動

-

從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域

?

GMS_ET_Dec2004擴散/彌散作用血液透析

Hemodialysis

(HD)?

透過濾器液腔中流動的透析液，利用彌散作用清除小份子

(Removal

of

smallmolecules

by

diffusion

through

theaddition

of

dialysate

to

the

fluid

side

ofthe

filter)

?

GMS_ET_Dec2004?

GMS_ET_Dec2004PR

I

SMAS血液回輸透析液廢液血液流入連續(xù)靜脈-靜脈血液透析CVVHDContinuous

Veno-Venous

HemodialysisTherapy

Options

治療選項超濾泵透析液泵置換液泵血泵四泵CRRT系統(tǒng)血液透析

彌散清除Haemodialysis

-

diffusive

clearanceUrea

K

Cr

H2O

PO4

MEDIATORS

介質(zhì)BLOOD

血

?

GMS_ET_Dec2004Dialysate

透析液晶體滲透壓改變?

GMS_ET_Dec2004CVVHD主要臨床功能透過彌散作用對小份子的強大清除作用,

持續(xù)地替病人平衡身體電解質(zhì)、pH、和清除廢物

–

適應病況改善穩(wěn)定的病人ICU並不常用CVVHD作為主要治療方案

–

病人耐受差ICU一般處方?Blood

flow

100-150ml/min?Dialysate

flow

1000-1500ml/hr?超濾零平衡

(病人每小時輸入量=超濾量+尿液量)–

Common

100-300ml/hr–

Special

>300ml/hr

(CCU)?24

hrs?視乎狀況,

抗凝血?

GMS_ET_Dec2004對流作用

Convection?

溶質(zhì)隨水流移動,

“溶劑拖移”

(Movement

ofSolutes

with

a

water

flow,

“solvent

drag”.)?

清除小中份子?

視乎濾膜孔徑,

濾過清除大份子?

視乎濾膜性能,

吸附清除大份子溶質(zhì)隨水流移動,

“溶劑拖移”

?

GMS_ET_Dec2004對流作用清除溶質(zhì)血液濾過

Hemofiltration

(HF)?

利用超濾清除比較大量的液體，結(jié)果，對流作用產(chǎn)生並同時清除溶質(zhì)(以中大份子清除較明顯)

(Removal

of

relativelylarge

volumes

of

fluid

by

means

ofultrafiltration

and,

as

a

result,

removalof

solutes

through

convection.)

?

GMS_ET_Dec2004?

GMS_ET_Dec2004

Replacement(pre

or

post

dilutio

置換液Access

血液流入Return血液回

輸PRISMA廢液

Effluent連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過CVVHContinuous

Veno-Venous

HemofiltrationTherapy

Options

治療選項超濾泵透析液泵置換液泵血泵四泵CRRT系統(tǒng)

血液濾過

對流清除Haemofiltration

-

convective

clearanceUreaKCrH2OPO4MEDIATORS介質(zhì)UreaH2OKH2OCr.H2OUltrafiltrate超濾液Replace-ment補充液Replace-ment補充液PO4H2O

晶體滲透壓BLOOD

血

不受影響

?

GMS_ET_Dec2004?

GMS_ET_Dec2004CVVH主要臨床功能透過對流作用對小中大份子的清除作用,

持續(xù)地替病人平衡身體電解質(zhì)、pH、和清除廢物

–

適應病況不穩(wěn)定的病人ICU常用CVVH作為主要治療方案

–

病人耐受非常優(yōu)越ICU一般處方?Blood

flow

100-150ml/min?Replacement

flow

1000-3000ml/hr

(35-35ml/kg/hr)?超濾零平衡

(病人每小時輸入量=超濾量+尿液量)–

Common

100-300ml/hr–

Special

>300ml/hr

(CCU)?24

hrs?視乎狀況,

抗凝血Access

ReturnReplacementEffluentPRISMA?濾器前稀釋–––減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長治療時間無抗凝血治療首選可用較高的超濾率(增加置換量)––濾出液化學檢測數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿裡離子成份清除效率比後稀治療低

?

GMS_ET_Dec2004置換液輸注位置置換液輸注位置?

濾器後稀釋–濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血，治療時間短––只可用較低的超濾率(置換量較少)需要抗凝血(使用抗凝血劑如肝素)––濾出液化學檢測數(shù)據(jù)反影真正血漿裡離子成份清除效率比前稀治療高

?

GMS_ET_Dec2004ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA?

GMS_ET_Dec2004濾器後稀釋CVVH置換液交換量的計算為防止濾器內(nèi)血液過度濃縮，引起濾器提早阻塞(TMP過度)置換液交換量的計算?

總超濾率等於/小於20%血流率?

總超濾率=病人脫水率+置換液流

率?

例如:血流率

=

150ml/min

x

20%

=

30ml/min

x

60min/hr

=

1800ml/hr(總超濾率)?

置換液流率

=

1500ml/min?

病人脫水率

=

300ml/minAccessEffluentPRISMABlood

=150ml/minFiltrate

=1800ml/min

Replace

ment1500ml/min

Return145ml/min置換液流率

=

病人血流率

x

20%

x60min/hr

–

病人脫水流率濾器後稀釋CVVH置換液交換量的計算例1;

120ml/min

x

20%

x

60min/hr

–300ml/hr

=

1140ml/hr

置換液流率例2;

150ml/min

x

20%

x

60min/hr

–300ml/hr

=

1500ml/hr

置換液流率

?

GMS_ET_Dec2004血液透析濾過

Hemodiafiltration?

結(jié)合了彌散清除(血液透析)和對流清除(血液濾過

)?

濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注

?

GMS_ET_Dec2004?

GMS_ET_Dec2004置換液透析液廢棄

血液進入從病人來血液出口

回病人

高壓高溶質(zhì)濃度低壓

低溶質(zhì)濃度血液透析濾過?

GMS_ET_Dec2004PR

ISMAS血液回輸透析液廢液血液流入置換液Therapy

Options

治療選項超濾泵透析液泵置換液泵血泵四泵CRRT系統(tǒng)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過

-

CVVHDFContinuous

Veno-Venous

Hemodiafiltration?

GMS_ET_Dec2004血液透析濾過彌散

+

對流清除

HAEMODIAFILTRATION

(HDF)

Diffusive

+

convective

clearanceUreaKCrH2OUreaH2OKH2OCr.H2OBLOOD

血Replace-ment補充液Replace-ment補充液Dialysate透析液PO4H2O

Ultrafiltrate

超濾液-

彌散與對流的連合功效

combined

effects

of

diffusion

and

convection-

超濾液率

>

透析液率Ultrafiltrate

flow

rate

>

dialysate

flow

rate-

比較復雜的技術

Technically

more

complex-

需更多資源More

resource

intensive

PO4MEDIATORS

介質(zhì)吸附作用

Adsorption有些膜材料帶有吸附特性:

(例如AN69膜)?

通過超濾

(液體滲透穿過膜)?發(fā)生在膜表面的吸附?

如果份子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層份子粘附在膜的表面或深層

?

GMS_ET_Dec2004CRRT基本構件;

泵、秤稱、操作介面、壓力監(jiān)測、空氣監(jiān)測、漏血監(jiān)測1.

泵

–

血泵、置換液泵、透析液泵、超濾泵、肝素泵2.

秤稱、操作介面、壓力監(jiān)測、空氣監(jiān)測、漏血監(jiān)測

、加溫器(血液/液體)、

狀況燈號3.

超濾平衡控制系統(tǒng);

–

種類

–

連續(xù)性治療的特點與精確度對比

–

治療液體進出入量記錄方法

?

GMS_ET_Dec2004蠕動泵

–

外置塑膠管

(泵管)血泵、置換液泵、透析液泵、超濾泵

=

蠕動泵CRRT

系統(tǒng)

(Acute)HD系統(tǒng)

(Chronic)

血泵

+

置換液泵=

蠕動泵透析液泵

+

超濾泵=齒輪泵

?

GMS_ET_Dec2004?

GMS_ET_Dec2004CRRT系統(tǒng)

-

泵置換液泵

血泵

超濾泵透析液泵肝素泵

=

輸注器推動式各種治療與泵總結(jié)PRISMA

PR

I

SMASPR

ISMASPRISMA血泵、超濾泵血泵、透析液泵、超濾泵血泵、置換液泵、超濾泵血泵、置換液泵、透析液泵

、超濾泵?

GMS_ET_Dec2004SCUFCVVHDCVVHCVVHDF秤稱、操作介面、壓力監(jiān)測、空氣監(jiān)測、漏血監(jiān)測秤稱

?

GMS_ET_Dec2004操作介面壓力監(jiān)測漏血監(jiān)測空氣監(jiān)測靜脈血管夾子連續(xù)性治療

–

體外血液循環(huán)動脈血管

靜脈血管作用部份

–

毛細血

管體內(nèi)血液循環(huán)

vs

體外血液循環(huán)

心臟動脈血管血泵

作用部份

–

濾器

靜脈血管病人透過體外血液循環(huán)散熱

?

GMS_ET_Dec2004?

GMS_ET_Dec2004慢性血透

vs

CRRT系統(tǒng)的加溫手段慢性血透

–

透析液直接加溫

/

需要排氣泡CRRT

–

外置管路加溫

(血液或透折液)?

GMS_ET_Dec2004?

GMS_ET_Dec2004提示建議解決方法CRRT臨床技術需求監(jiān)護報警系統(tǒng)

-

空氣?保護病人

–

防止氣泡經(jīng)靜脈血管進入病人

–

血栓?超聲波探測血液密度變化壺式探測管式探測血管夾子

?

GMS_ET_Dec2004CRRT臨床技術需求監(jiān)護報警系統(tǒng)

-

漏血

(濾器破膜)保護病人

–

防止因濾器破膜使病人血液流失紅外線光阻度探測透析/濾出液透明度變化

P

R

I

S

M

A

?

GMS_ET_Dec2004漏血探測器靈敏度可調(diào)

-

防止誤報警適應濾出液透明度低的病情

–

例如嚴重肝衰

?

GMS_ET_Dec2004即時資料顯示CRRT慢性血液透析機

(HD)

?

GMS_ET_Dec2004整合系統(tǒng)自帶的治療管理記錄系統(tǒng)

–

方便管理/24小時液體平衡記錄減輕人員工作壓力/減少出錯和意外

治療參數(shù)更改記錄報警記錄

?

GMS_ET_Dec2004CRRT治療管理系統(tǒng)發(fā)生時間?

GMS_ET_Dec2004未來的治療管理記錄系統(tǒng)24-72小時圖表趨勢記錄系統(tǒng)

(e.g.

動靜脈/TMP壓)?

GMS_ET_Dec2004HospitalNetworkExalisNodeBSN未來的治療管理記錄系統(tǒng)

–

電腦在線針對CRRT技術需求的耗材設計特殊的病人和治療需要

1.

特殊的病人需要

-

低的體外血液容量

2.

特殊的治療需要

-

快速的治療準備

fast

setup

-

緩慢的治療流速

slow

flow

-

延長的治療時間

prolonged

treatment

time

-

困難的抗凝血狀況

difficult

anticoagulation

?

GMS_ET_Dec2004?

GMS_ET_Dec2004CRRT治療的血管路設計考慮??

足夠的壓力監(jiān)護對無抗血凝的CRRT很重要

-

尤其是監(jiān)護濾膜性能的跨膜壓和空心纖維阻塞的濾器前後壓力差

如果要能做到以上的監(jiān)護,

管路必需帶有一般血透機所缺乏的濾器前壓力(濾器壓)感測接頭CRRT治療配套一配套可以做四種連續(xù)腎替代治療小管徑血管體外血容量低體外血容量(預充量)只有

90

ml

濾器短

?

GMS_ET_Dec2004

Anticoagulation-free

treatment

vsRoutine

Anticoagulation

Protocol無抗血凝劑治療比較常規(guī)抗血凝治療?

D