肥胖癥外科治療及護(hù)理微創(chuàng)、疝和腹壁外科

肥胖已成為全球流行病，同艾滋病、吸毒成為當(dāng)今三大社會(huì)問(wèn)題，其潛在的健康問(wèn)題難以估量。全世界60億人，肥胖者達(dá)12億人，

國(guó)內(nèi)>1.1億(8%)，未來(lái)十年>2億。肥胖引起的糖尿病、冠心病、高血壓、呼吸睡眠暫停綜合征等嚴(yán)重威脅著人們的身心健康?？茖W(xué)安全減肥受到世界各國(guó)醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。肥胖流行的災(zāi)難肥胖癥的定義及危害一、肥胖癥的定義肥胖癥是機(jī)體熱量攝入長(zhǎng)期超過(guò)消耗量導(dǎo)致體內(nèi)脂肪堆積和/或分布異常的復(fù)雜的慢性疾病。體重指數(shù)（BMI）

BMI（kg/m2）=體重(kg)/身高(m)2—是目前運(yùn)用最廣泛的體重測(cè)量參數(shù)—是WHO推薦的國(guó)際統(tǒng)一肥胖分型標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)中國(guó)成人正確衡量體重的標(biāo)準(zhǔn)二、肥胖癥的危害除了引發(fā)糖尿病、冠心病、高血壓、痛風(fēng)、高脂血癥、呼吸睡眠暫停綜合征等多種嚴(yán)重代謝紊亂性疾病，增加惡性腫瘤發(fā)病率，并且壽命與肥胖程度正相關(guān)，重度肥胖癥患者的實(shí)際壽命可能比預(yù)期壽命少20年。還可引發(fā)失業(yè)、離婚、自卑、甚至自殺等許多社會(huì)和心理問(wèn)題。

肥胖危害隨處可見(jiàn)

致命的肥胖病例匯報(bào)入院時(shí)間：2014年7月14日年齡：29歲族別：維吾爾族性別：女姓名：阿孜古·努來(lái)克基本資料

體溫

36.0℃

脈搏82

次/分

呼吸19

次/分

血壓140/93mmHg，腹部膨?。ǚ逝中停?，身高：172cm

；體重：122kg

；腰圍：122cm

；臀圍：126cm

；

臂圍：42cm

；BMI：41.24kg/m2

入院查體因體重增加明顯，患者曾間斷服用各種減肥藥，由于患者食欲旺盛，特別是夜間進(jìn)食較多，體重未能控制，服藥效果不明顯。并于2005年在山東淄博市醫(yī)院行抽脂術(shù)。減肥史基本資料患者以“進(jìn)行性體重增重20年”入院?；颊咦允鲇?0年前無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)體重增加，尤以近2年體重增加明顯，體重由90kg增加到122kg，伴心悸，頭痛、頭暈，四肢無(wú)力，腰痛，關(guān)節(jié)痛，反酸等癥狀。病史2.輕度睡眠呼吸暫停綜合癥

3.中度夜間低氧血癥4.高尿酸血癥

1.代謝綜合征

5.十二指腸球部潰瘍（A1期）術(shù)前診斷術(shù)前評(píng)估完善檢查擇期手術(shù)一、相關(guān)檢查常規(guī)檢查血常規(guī)、術(shù)前凝血功能檢測(cè)、肝腎功離子血糖血脂、甲乙丙肝炎病毒標(biāo)志物、抗－TP和抗－HIV、血?dú)鈾z查、胸部正側(cè)位片、心電圖、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、肺功能、腹部B超特殊檢查胃腸鏡、腎上腺CT、垂體MRI、睡眠監(jiān)測(cè)、性激素全套、甲功全套、葡萄糖測(cè)定、胰島素釋放實(shí)驗(yàn)、皮質(zhì)醇節(jié)律、地塞米松實(shí)驗(yàn)排除器質(zhì)性病變引起的肥胖1多次減肥效果不佳，產(chǎn)生自卑，抑郁，社交障礙等的情緒體驗(yàn)。對(duì)待患者時(shí)避免說(shuō)敏感詞語(yǔ)，通過(guò)禮貌、誠(chéng)懇自然、友好交談，幫助患者正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自己的疾病，減輕和消除消極情緒。入院后給予患者HAD量表進(jìn)行心理評(píng)估，做好心理健康指導(dǎo)。向患者介紹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及成功的例子使患者接受手術(shù),積極配合治療。二、心理評(píng)估評(píng)估患者身體狀況，對(duì)患者進(jìn)行Braden評(píng)分、Morse評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)定，并給予相應(yīng)的安全指導(dǎo)。幫助患者合理安排檢查，防止因空腹時(shí)間長(zhǎng)引起低血糖反應(yīng)。由于患者體型較胖，皮膚褶皺較多，易出汗，指導(dǎo)協(xié)助患者清潔皮膚皺褶處，保持干燥，防止皮膚發(fā)生潰爛。尤其是術(shù)前加強(qiáng)皮膚清潔。觀察患者進(jìn)食量、每天進(jìn)食次數(shù)，指導(dǎo)患者飲食術(shù)前一天流質(zhì)飲食，術(shù)前晚禁食水三、安全評(píng)估患者入院血壓140/93mmHg，預(yù)防術(shù)中因緊張引起血壓高，常規(guī)指導(dǎo)患者口服降壓藥，并且術(shù)前常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖?；颊哂休p度的呼吸睡眠障礙和中度夜間低氧血癥，聯(lián)系呼吸治療室給給予患者呼吸機(jī)輔助呼吸，給予夜間低流量吸氧。四、合并癥評(píng)估什么是睡眠呼吸暫停綜合征？睡眠呼吸暫停綜合征即阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。睡眠呼吸暫停綜合征(sleepapneasyndrome，SAS)是指夜間睡眠7h內(nèi)，口或鼻腔氣流持續(xù)停止10s以上，并超過(guò)30次者。SAS與肥胖有密切關(guān)系，SAS常伴發(fā)肥胖，而肥胖者容易伴發(fā)SAS，有文獻(xiàn)報(bào)道，50％病理性肥胖者伴有睡眠呼吸暫停中心性或腹部肥胖的意義要遠(yuǎn)大于周圍肥胖。

1、危害

過(guò)度日間嗜睡、夜間失眠、鼾聲、晨起頭痛、性欲及智力減退，持久者可出現(xiàn)心肺功能衰竭癥狀，甚至猝死。體征可有超重、高血壓、心律失常、肺動(dòng)脈高壓、語(yǔ)音異常、顱內(nèi)壓增高等體征。2、治療目前對(duì)肥胖低通氣綜合征患者多主張應(yīng)用長(zhǎng)期家庭CPAP治療，長(zhǎng)期應(yīng)用夜間正壓通氣，可明顯減輕癥狀，改善白天通氣功能，對(duì)SAS有良好的治療效果。如果輔以成功的減肥措施，有可能徹底治愈。

定于2014年7月18日全麻下行腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)

手術(shù)方案手術(shù)適應(yīng)癥及方法介紹參照中國(guó)肥胖病外科治療指南（2007），符合以下條件的胃減容術(shù)：手術(shù)適應(yīng)癥1.國(guó)人：BMI＞32kg/m2；28kg/m2＜BMI＜32kg/m2合并T2DM等肥胖伴發(fā)病，

強(qiáng)烈要求減重手術(shù)者；

2.內(nèi)科減重療效不佳或失敗3.年齡為18～65歲。4.排除內(nèi)分泌失調(diào)的繼發(fā)性性肥胖癥5.無(wú)嚴(yán)重精神障礙、智力障礙，無(wú)酒精或藥物濫用；6.無(wú)主要器官功能嚴(yán)重異常，且能理解并接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者。常用的手術(shù)方式1、腹腔鏡垂直綁帶式胃形成術(shù)（LVGB

）2、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（LAGB

）3、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）4、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)

（LRGB

）5、腹腔鏡膽胰曠置術(shù)與十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（LBPD）可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)袖狀胃切除術(shù)Roux-en-Y胃旁術(shù)膽胰曠置與十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)常用的手術(shù)方式手術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷區(qū)域小，術(shù)中幾乎沒(méi)有出血；不在胃壁上留下金屬鈦釘，僅僅就是在胃中間攔腰捆上一條帶子，把胃分成大小兩部分，病人吃下的東西到達(dá)胃小囊，很容易就覺(jué)得飽了；胃束帶的大小可以調(diào)節(jié)，如果體重恢復(fù)正常了，或者病人懷孕、受了創(chuàng)傷，可以放松胃束帶，胃就完全恢復(fù)原狀。腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（LAGB）優(yōu)點(diǎn)不改變胃腸道基本結(jié)構(gòu)和功能，術(shù)后可做胃鏡檢查手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，并發(fā)癥較少，體內(nèi)不留異物（如綁帶）術(shù)后不需要改變飲食類型、幾乎無(wú)營(yíng)養(yǎng)缺乏發(fā)生、失敗可改其他術(shù)式如胃旁路，LSG主要靠減少胃容量來(lái)限制食物攝入而減重，減重效果一般不及LRYGBP，但優(yōu)于LAGB。LSG術(shù)后Ghrelin等激素和饑餓感顯著下降，故目前認(rèn)為L(zhǎng)SG并非單純性的限制型減肥手術(shù)。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）優(yōu)點(diǎn)術(shù)后病情及護(hù)理患者術(shù)后于19:00轉(zhuǎn)入SICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)，患者病情平穩(wěn)，于12:40由SICU轉(zhuǎn)回病房，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測(cè):P

66

次/分,BP127/82

mmHg,SPO2：96%.神智清，精神可，胃腸功能已恢復(fù)，遵醫(yī)囑拔出胃管當(dāng)天禁食水第二日給予半流飲食。腹腔引流管固定通暢，引出約60ml淡血性液體。無(wú)腹痛腹脹，無(wú)惡心嘔吐等不適。切口輔料干燥無(wú)滲出。術(shù)后第三天，引流管處B超結(jié)果提示無(wú)明顯積液，遵醫(yī)囑給予拔出引流管；治療給予止酸，補(bǔ)液，對(duì)癥處理；術(shù)后三天給予外周靜脈營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)支持治療。2014年7月20日2014年7月26日術(shù)后病情觀察生命體征嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓狀況、患者呼吸變化和睡眠暫停的時(shí)間，為了防止發(fā)生睡眠窒息,我們要求患者采取正確

的體位,避免仰臥位,體位及枕頭的高低以維持上呼吸道通暢為宜;吸氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸注意氧流量的調(diào)節(jié)，給予患者低流量吸氧，指導(dǎo)患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，改善睡眠狀況。觀察切口有無(wú)滲出及引流管情況如果發(fā)現(xiàn)切口滲出較多及引流液明顯增多要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，及

進(jìn)行時(shí)處理。呼吸道的管理指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰的方法，常規(guī)給予霧化吸入。1、病情觀察術(shù)后護(hù)理術(shù)后留置胃管期間患者禁食水，給予患者靜脈營(yíng)養(yǎng)，待患者胃腸功能恢復(fù)后

拔除胃管,術(shù)后1周給予流質(zhì)飲食，先小口慢慢飲水,約30ml左右,如無(wú)不適

可慢慢增加100ml,每日可進(jìn)食7~8次，不能喝牛奶、豆?jié){等產(chǎn)體的食物；2、飲食護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連，但由于術(shù)后早期患者活動(dòng)無(wú)耐力，可指導(dǎo)協(xié)助患者在床上翻身，預(yù)防壓瘡。另外還要指導(dǎo)患者在床上做屈膝運(yùn)動(dòng)，防止下肢靜脈血栓的形成。3、活動(dòng)安全護(hù)理關(guān)心尊重患者，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，尤其是術(shù)后飲食的改變，一定要向患者講解改變的原因及要求，使患者接受配合治療。4、心理護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥胃瘺出血吻合口狹窄

胃瘺1胃切割位置滲漏發(fā)生率為約0.5%發(fā)生原因1）術(shù)中結(jié)扎或電凝鉤解剖胃大彎側(cè)時(shí)候吻合口附近的胃壁缺血也可能會(huì)引起胃瘺2）胃切除時(shí)過(guò)于靠近食管和胃結(jié)合的位置也會(huì)引起胃瘺。3）術(shù)后切口處的感染也會(huì)引起切口區(qū)瘺。

觀察處理觀察：及時(shí)巡視病房觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、腹肌緊張、有無(wú)惡心、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀。處理：對(duì)術(shù)后1~3天發(fā)生的胃瘺來(lái)說(shuō)再次行修補(bǔ)瘺是最好的選擇，這時(shí)候局部組織炎癥不嚴(yán)重，瘺的位置是好確認(rèn)。晚期發(fā)生的胃瘺要保守治療，就是要腹腔灌洗和引流

出血2切割位置大出血(0.5%)發(fā)生原因1）切段或吻合口的小血管沒(méi)有結(jié)扎或縫合不緊密會(huì)引起出血2）術(shù)后好