重癥急性胰腺炎—治療的難題與對(duì)策

南京會(huì)議簡(jiǎn)介與體會(huì)重癥急性胰腺炎—治療的難題與對(duì)策南京會(huì)議簡(jiǎn)介與體會(huì)重癥急性胰腺炎分析課件重癥急性胰腺炎專題討論會(huì)

南京軍區(qū)總醫(yī)院主辦2009-04主要內(nèi)容：展示南京軍區(qū)總醫(yī)院重癥胰腺炎治療的成績(jī)與經(jīng)驗(yàn)重癥胰腺炎治療的難點(diǎn)與對(duì)策重癥急性胰腺炎專題討論會(huì)1997年—2009，急性胰腺炎2085例，重癥急性胰腺炎1033例，764外院治療后轉(zhuǎn)入治療模式改進(jìn)：以器官功能維護(hù)為中心的綜合治療模式以外科ICU為基礎(chǔ)的多專業(yè)醫(yī)師：重癥監(jiān)護(hù)、外科、內(nèi)鏡、影像、血液凈化等。多專業(yè)協(xié)作。

南京軍區(qū)總醫(yī)院1033例治療報(bào)告南京軍區(qū)總醫(yī)院1033例治療報(bào)告具體措施：強(qiáng)化的ICU監(jiān)測(cè)治療與器官功能維護(hù)早期床邊持續(xù)大流量血液濾過(guò)（CVVH）手術(shù)治療改進(jìn)：損傷控制理論應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流加沖洗系統(tǒng)（黎氏“雙套引流管”）營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)步—從TPN到早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具體措施：微創(chuàng)治療進(jìn)步—穿刺引流膽源性胰腺炎早期ENBD出血并發(fā)癥的處理進(jìn)步腸瘺的治療進(jìn)步

微創(chuàng)治療進(jìn)步—穿刺引流治療結(jié)果：痊愈94.4%死亡3.7%

好轉(zhuǎn)1.2%自動(dòng)出院0.8%同期國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)大型專科化醫(yī)院：平均死亡率17.13%

（7.64—27.33%）國(guó)外：平均17.2%

（7.2%--33%）國(guó)外最低：7.2%其中手術(shù)治療病死率：南京7.1%

國(guó)內(nèi)21.6%

國(guó)外24.1%治療結(jié)果：暗示結(jié)論：SAP的治療水平已顯著高于國(guó)際先進(jìn)水平個(gè)人理解：南京總體SAP治療確實(shí)是高水平，資料統(tǒng)計(jì)應(yīng)該是可信的水平提高的幅度難以理解的大減除了早期（急性期）死亡病例？（死亡發(fā)生在外地醫(yī)院）764/1033例，是全國(guó)各地醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)入暗示結(jié)論：SAP的治療水平已顯著高于國(guó)際先進(jìn)水平黎介壽院士關(guān)于SAP的點(diǎn)評(píng)SAP病因眾多，胰酶消化自身組織是其特征，繼而有強(qiáng)烈的局部與全身性爆炸性炎癥反應(yīng)，多器官受損，胰腺的血管受損栓塞，胰腺壞死，繼發(fā)嚴(yán)重感染。SAP占AP的15—20%，而死亡率仍高達(dá)20—30%，感染是治療失敗的主要原因，達(dá)80%。50年來(lái)SAP治療的進(jìn)步：非手術(shù)治療—早期有限性的手術(shù)治療—擴(kuò)大的手術(shù)治療—延期、選擇性的手術(shù)治療

黎介壽院士關(guān)于SAP的點(diǎn)評(píng)黎介壽院士關(guān)于SAP的點(diǎn)評(píng)治療效果有明顯改善，但尚不能令人滿意。SAP病情兇險(xiǎn)、病程冗長(zhǎng)，阻斷病變的發(fā)展，預(yù)防繼發(fā)性感染，控制器官的損害與并發(fā)癥的發(fā)生，是治療的重點(diǎn)。但沒(méi)有獲得有效的方法。當(dāng)前的治療方法：跟隨并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)行相應(yīng)的處理

黎介壽院士關(guān)于SAP的點(diǎn)評(píng)治療效果有明顯改善，但尚不能令人滿黎介壽院士關(guān)于SAP的點(diǎn)評(píng)生長(zhǎng)抑素或抑肽酶等不能有效地控制胰酶的產(chǎn)生與它的作用；胰腺組織的壞死不能有效地得到控制；抗菌治療能否預(yù)防繼發(fā)性感染的發(fā)生也存在爭(zhēng)議。按SAP的病程的發(fā)展，治療的重點(diǎn)是：早期復(fù)蘇，控制胰腺壞死，感染；維護(hù)器官功能，治療并發(fā)癥；免疫調(diào)控與營(yíng)養(yǎng)支持也應(yīng)重視。黎介壽院士關(guān)于SAP的點(diǎn)評(píng)生長(zhǎng)抑素或抑肽酶等不能有效地控制胰SAP的免疫調(diào)控早期營(yíng)養(yǎng)支持：維護(hù)腸屏障功能，減少細(xì)菌移位細(xì)菌易位—添加精氨酸、谷胺酰胺、n-3脂肪酸免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽、GCSF、免疫球蛋白嚴(yán)格控制血糖水平：<110mg/dl體外治療（ET）SAP的免疫調(diào)控早期營(yíng)養(yǎng)支持：維護(hù)腸屏障功能，減少細(xì)菌移位細(xì)SAP的免疫調(diào)控腸道功能的重新認(rèn)識(shí)：應(yīng)激狀態(tài)下，腸是一中心器官胃腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī)保護(hù)腸粘膜屏障功能是危重病人治療的重要措施之一SAP的免疫調(diào)控腸道功能的重新認(rèn)識(shí)：SAP的免疫調(diào)控腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于恢復(fù)腸功能有利于維護(hù)腸屏障功能有利于免疫功能調(diào)控有利于改善肝膽功能有利于蛋白合成有利于腸組織的恢復(fù)SAP的免疫調(diào)控腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：SAP的免疫調(diào)控危重病人應(yīng)用EN有較低的感染并發(fā)癥—極力推薦應(yīng)用EN早期EN較延遲營(yíng)養(yǎng)支持有更好的效果—推薦早期EN推薦腸道內(nèi)應(yīng)用谷胺酰胺N-3脂肪酸—抗炎作用SAP的免疫調(diào)控危重病人應(yīng)用EN有較低的感染并發(fā)癥—極力推薦SAP的免疫調(diào)控胸腺肽a1抑制早期炎癥，特別在有霉菌、巨細(xì)胞病毒感染時(shí)有較好的效果粒細(xì)胞集落刺激因子激活粒細(xì)胞激活粒細(xì)胞、抵抗侵入的細(xì)菌高血糖是一強(qiáng)致炎介質(zhì)，胰島素有抑炎作用體外治療，控制癥狀、調(diào)控炎癥介質(zhì)、吸附內(nèi)毒素SAP的免疫調(diào)控胸腺肽a1抑制早期炎癥，特別在有霉菌、巨細(xì)胞SAP的連續(xù)性血液凈化治療

連續(xù)性血液凈化（CBP）全身性炎癥反應(yīng)在SAP中起到重要作用，阻斷炎癥反應(yīng)可降低疾病的嚴(yán)重程度。CBP作用：清除SIRS/Sepsis患者炎癥介質(zhì)以減輕炎癥反應(yīng)，清除胰源性毒素，糾正體內(nèi)酸堿紊亂，改善單核細(xì)胞抗原呈提能力，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，超濾減輕組織間隙水腫，發(fā)揮腹腔減壓作用。

SAP的連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)性血液凈化（CBP）SAP的連續(xù)性血液凈化治療指征：南京建議出現(xiàn)下列情況之一可行CBP持續(xù)高熱（體溫>39°C，超過(guò)6h），常規(guī)治療無(wú)效；胰性腦?。缓喜ODS；合并少尿【尿量<0.5ml/(kgoh)，持續(xù)2h】或急性腎功能衰竭；明顯水腫或液體正平衡（>20ml/kg，持續(xù)24h以上）；合并電解質(zhì)紊亂；APACHEII評(píng)分大于等于12分。CBP持續(xù)時(shí)間：無(wú)定論。南京提出至少持續(xù)72h。

SAP的連續(xù)性血液凈化治療指征：南京建議出現(xiàn)下列情況之一可行SAP的腹腔高壓與腹腔開(kāi)放治療腹內(nèi)壓（IAP）：正常值接近大氣壓，一般定義正常值5~7mmHg腹腔內(nèi)壓增加（IAH）：持續(xù)或反復(fù)測(cè)量IAP≥12mmHg。診斷標(biāo)準(zhǔn)：每4~6h測(cè)量一次IAP，連續(xù)三次IAP≥12mmHg；每1~6h測(cè)量一次APP（APP=平均動(dòng)脈壓-IAP），連續(xù)兩次APP<60mmHg。腹腔間室綜合征（ACS）定義：IAP≥20mmHg伴有臟器功能衰竭。其診斷要點(diǎn)是：每1~6h測(cè)量一次IAP，連續(xù)三次IAP≥20mmHg或APP<50mmHg，且伴有與IAH有關(guān)的單一或多器官功能衰竭。SAP的腹腔高壓與腹腔開(kāi)放治療腹內(nèi)壓（IAP）：正常值接近大SAP的腹腔高壓與腹腔開(kāi)放治療ASP并發(fā)ACS的發(fā)病機(jī)制未完全明確，可能與直接壓迫、血管滲漏、缺血再灌注損傷、血管活性物質(zhì)釋放以及氧自由基等綜合作用導(dǎo)致臟器水腫、細(xì)胞外液大量增加有關(guān)。膀胱測(cè)壓是診斷ACS最常見(jiàn)的方法。早期積極的經(jīng)皮穿刺引流胰性積水是一個(gè)創(chuàng)傷小且有效的治療方法，需多點(diǎn)穿刺、置管持續(xù)飲料，必要時(shí)腹腔灌洗。SAP的腹腔高壓與腹腔開(kāi)放治療ASP并發(fā)ACS的發(fā)病機(jī)制未完SAP的腹腔高壓與腹腔開(kāi)放治療腹腔開(kāi)放技術(shù)也稱腹腔造口術(shù)，是指剖腹后不將腹壁肌層和腱膜層縫合對(duì)攏。腹腔開(kāi)放術(shù)挽救了大量病人，但其并發(fā)癥也是顯而易見(jiàn)的?！霸缙诓恍惺中g(shù)治療”、“無(wú)菌壞死不行手術(shù)治療”兩大原則在SAP的外科治療中也得到普遍認(rèn)可。SAP并發(fā)ACS的開(kāi)腹減壓術(shù)只能在非手術(shù)治療（包括穿刺引流）無(wú)效，IAP持續(xù)>25mmHg且威脅生命時(shí)才考慮采用。一般認(rèn)為發(fā)病后3~4周是胰腺壞死組織清除的最佳時(shí)機(jī)。SAP的腹腔高壓與腹腔開(kāi)放治療腹腔開(kāi)放技術(shù)也稱腹腔造口術(shù)，是SAP的腹腔高壓與腹腔開(kāi)放治療暫時(shí)性腹腔關(guān)閉的方法：巾鉗拉攏皮膚法皮膚直接縫合法塑料膜材料覆蓋縫合（3L袋為常用材料）合成網(wǎng)片材料覆蓋縫合負(fù)壓輔助腹腔關(guān)閉（VAC）:近年國(guó)際上采用的標(biāo)準(zhǔn)TAC技術(shù)。全封閉，杜絕污染，用貼膜技術(shù)而非縫合方法關(guān)閉腹腔，持續(xù)負(fù)壓吸引充分引流腹腔內(nèi)積液，可將切口邊緣拉攏。多孔聚乙烯塑料膜—聚氨酯海綿—持續(xù)負(fù)壓吸引管—大幅貼膜--也叫：三文治或夾心法SAP的腹腔高壓與腹腔開(kāi)放治療暫時(shí)性腹腔關(guān)閉的方法：SAP與ICU

早期評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度，區(qū)別SAP至關(guān)重要。Ranson標(biāo)準(zhǔn)有較好的準(zhǔn)確性；APACHEII評(píng)分系統(tǒng)有望提供更可靠的評(píng)估。SAP一經(jīng)確診或有證據(jù)表明急性胰腺炎進(jìn)行性惡化，正在向胰腺出血壞死發(fā)展，就應(yīng)立即送入ICU進(jìn)行治療。ICU在SAP中的作用：針對(duì)并發(fā)癥、MODS進(jìn)行預(yù)防及治療，及早對(duì)SAP的致死原因進(jìn)行干預(yù)；為局部病灶處理創(chuàng)造必要時(shí)機(jī)；ICU與外科醫(yī)生功能互補(bǔ)；為手術(shù)提供盡可能好的機(jī)體狀態(tài)；為手術(shù)后處理提供最佳的條件。SAP與ICU早期評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度，區(qū)別SAP至關(guān)重要。綜合治療—王春友現(xiàn)狀：針對(duì)性的臨床治療轉(zhuǎn)變----發(fā)病早期即全身炎癥反應(yīng)期注意多臟器功能的保護(hù)，包括呼吸機(jī)正壓反比通氣、間隙短時(shí)血濾、人工腎替代治療等，-----MODS的防治水平提高，死亡率下降。SAP的后期并發(fā)癥如感染、出血、腸瘺等的致死率并無(wú)明顯降低。----外科醫(yī)生依然面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)。綜合治療—王春友現(xiàn)狀：針對(duì)性的臨床治療轉(zhuǎn)變----綜合治療—王春友胰腺壞死后感染的防治是降低感染相關(guān)并發(fā)癥、降低死亡率的關(guān)鍵。除了合并呼吸道、膽道等感染以外，對(duì)SAP病人長(zhǎng)時(shí)間、大劑量的應(yīng)用光譜抗生素，不但不能有效地預(yù)防感染，相反會(huì)繼發(fā)感染和機(jī)會(huì)感染的發(fā)生率。對(duì)預(yù)防性使用抗生素應(yīng)持審慎態(tài)度，如感染一旦發(fā)生則應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。綜合治療—王春友胰腺壞死后感染的防治是降低感染相關(guān)并發(fā)癥、降綜合治療—王春友SAP發(fā)病第一周容量平衡及臟器支持是降低MODS發(fā)生率的關(guān)鍵，但病情一旦穩(wěn)定，胃腸功能開(kāi)始恢復(fù)時(shí)，EN治療對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。因?yàn)橐认賶乃栏腥竞?，病人全身情況迅速惡化，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率增加，胰腺壞死組織的清除應(yīng)盡可能在感染發(fā)生前或即將發(fā)生時(shí)進(jìn)行。中華外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組2001制定的《急性重癥胰腺炎診治草案》待盡快修訂綜合治療—王春友SAP發(fā)病第一周容量平衡及臟器支持是降低MO膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療----李兆申2002年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院發(fā)布的急性胰腺炎診治規(guī)范和亞太胃腸病學(xué)會(huì)議發(fā)布的急性胰腺炎診治規(guī)范，均將內(nèi)鏡治療列為急性水腫性和壞死性膽源性胰腺炎的早期治療措施。膽源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估計(jì)超高總數(shù)的2/3。我國(guó)60~80%。10%的膽囊結(jié)石患者會(huì)發(fā)生急性胰腺炎，20~30%膽石癥患者會(huì)發(fā)生急性胰腺炎。膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療----李兆申2002年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院發(fā)膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療----李兆申膽道微結(jié)石是急性胰腺炎、尤其是急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的重要病因。常因B超未見(jiàn)結(jié)石而診斷為特發(fā)性胰腺炎。微結(jié)石的概念：1.直徑<2或3mm的結(jié)石；2.膽泥；3.膽色素鈣顆粒、膽固醇結(jié)晶和碳酸鈣微粒（肉眼或現(xiàn)有影像學(xué)檢查無(wú)法看到）。微結(jié)石可能引起Oddi括約肌痙攣導(dǎo)致胰腺炎。膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療----李兆申膽道微結(jié)石是急性胰腺炎、尤膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療----李兆申ERCP指征：存在膽道梗阻時(shí)----早期EPS能降低ABP膽道感染、胰腺膿腫和MODS發(fā)生率；不存在明顯梗阻時(shí)----不需要行急診ERCP，可待胰腺炎治愈后進(jìn)行。對(duì)于重癥ABP，或預(yù)測(cè)為重癥ABP的病人，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)急診ERCP，解除膽道梗阻因素。對(duì)輕癥ABP，在急性發(fā)作時(shí)不行ERCP，而在發(fā)作過(guò)后的2~4周內(nèi)行膽囊切除術(shù)。對(duì)不適宜膽囊切除的病人，可行EPS。膽囊切除術(shù)前是否應(yīng)行ERCP有較大爭(zhēng)議。

膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療----李兆申ERCP指征：存在膽道梗阻膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療----李兆申ABP后的膽囊切除：多少認(rèn)為----ABP發(fā)作控制后需要行膽囊切除術(shù)以避免復(fù)發(fā)。少數(shù)認(rèn)為----EST可有效防止膽道梗阻，不在需要行膽囊切除。新近，有人認(rèn)為----雖然ABP后LC難度增加，但手術(shù)成功率和并發(fā)癥率并無(wú)明顯提高，建議ABP后及早進(jìn)行LC，以避免等待手術(shù)過(guò)程中ABP復(fù)發(fā)。

膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療----李兆申ABP后的膽囊切除：重癥急性胰腺炎分析課件膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療----李兆申ABP患者內(nèi)鏡治療注意事項(xiàng)：必須由熟練技術(shù)醫(yī)生操作，成功率90%以上盡量避免胰管顯影行EST，盡可能首次取凈結(jié)石，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石也行EST取石失敗或ERCP和EST失敗，應(yīng)立即手術(shù)治療盡可能在24小時(shí)內(nèi)行EST，超過(guò)72小時(shí)時(shí)EST并發(fā)癥增加膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療----李兆申ABP患者內(nèi)鏡治療注意事項(xiàng)SAP感染

壞死感染仍然是SAP的主要危險(xiǎn)40—70%胰腺壞死病人會(huì)發(fā)生感染感染發(fā)生率與壞死程度成正比感染性壞死的死亡率高于30%80%的急性胰腺炎死亡都是因?yàn)楦腥拘圆l(fā)癥SAP感染壞死感染仍然是SAP的主要危險(xiǎn)SAP感染有人認(rèn)為：壞死感染不是手術(shù)的嚴(yán)格指征，受很多批評(píng)多數(shù)認(rèn)為：可是一小部分病人避免手術(shù)，但對(duì)多數(shù)病人將延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，具有很大的風(fēng)險(xiǎn)非手術(shù)療法治療伴有多器官功能衰竭的感染性壞死，病死率達(dá)100%手術(shù)治療在一些?？浦委熤行牡乃劳雎?0—30%

SAP感染有人認(rèn)為：壞死感染不是手術(shù)的嚴(yán)格指征，受很多批評(píng)SAP