第6頁共6頁知情同意書?管理制度模?板患者姓?名：性別?：年齡：?病歷號：?診斷。在?拔牙過程中?，醫(yī)生需要?綜合分析患?者的身體狀?況，以利決?定是否實行?拔牙術(shù)和拔?牙時間。如?有以下情況?請主動告知?醫(yī)生；若患?者隱瞞病史?造成不良后?果，由患者?自行負責(zé)。?1.藥物?及麻醉過敏?史、手術(shù)史?2.血液??。ㄑ巡?、血小板減?少性紫癜、?白血病、貧?血等）3?.全身系統(tǒng)?性疾病如心?臟病、高血?壓、肝病、?腎病、糖尿?病、甲亢等?4.口腔?惡性腫瘤及?放療史5?.處于月經(jīng)?期或妊娠期?哺乳期在?實行牙拔除?術(shù)時，一般?無并發(fā)癥，?但因病員個?體差異，局?部解剖結(jié)構(gòu)?異常變化等?原因，有可?能出現(xiàn)麻醉?并發(fā)癥、暈?厥、牙根折?斷、軟__?__損傷、?鄰牙或?qū)︻M?牙損傷、牙?槽骨及下頜?骨骨折、顳?下頜關(guān)節(jié)脫?位、上頜竇?穿孔、下頜?管損傷、下?唇麻木、拔?牙后出血、?拔牙后感染?、皮下氣腫?等并發(fā)癥，?如出現(xiàn)拔牙?并發(fā)癥患者?應(yīng)積極主動?配合醫(yī)生進?行治療。?拔牙注意事?項：1.?緊咬棉球_?___小時?后，輕輕吐?出___?_小時內(nèi)不?能刷牙漱口?，不食過熱?食物，不用?舌吮拔牙創(chuàng)?面，避免劇?烈運動_?___小時?內(nèi)吐出唾液?帶血絲為正?常狀況，如?為血塊應(yīng)立?即到醫(yī)院復(fù)?診4.拔?牙后出現(xiàn)感?染、疼痛可?口服抗生素?及止痛藥或?到醫(yī)院復(fù)診?5.一般?拔牙后1-?____月?需鑲假牙（?阻生牙除外?）上述內(nèi)?容醫(yī)生已向?我詳細解釋?，我已完全?理解。知?情同意書管?理制度模板?（二）感?謝您的參與?。您的參?與將會是我?們更加努力?的動力。?您的參與將?會推動臨終?關(guān)懷的發(fā)展?。您的參?與將會讓癌?癥患者家屬?得到更多的?溫暖。您?的參與將會?幫助更多跟?您一樣需要?____的?癌癥患者家?屬。感謝?您為我們的?科學(xué)研究作?出貢獻。我?們謹代表所?有為癌癥作?斗爭的患者?及家屬對您?表示最崇高?的敬意。感?謝您。項?目名稱：_?___市晚?期癌癥患者?家屬心理狀?態(tài)的調(diào)查?指導(dǎo)老師：?鄒智杰組?員：胡靜、?王彩虹、劉?周周、趙莎?、鄧少維?知情同意書?·知情告知?頁親愛的?患者家屬：?尊敬的先?生/女士：?您好。我?們是中南醫(yī)?院寧養(yǎng)院的?義工兼__?__學(xué)ho?pe護理學(xué)?院的___?_級的學(xué)生?，我們將邀?請您參加_?___市晚?期癌癥患者?家屬心理狀?態(tài)的調(diào)查研?究項目，該?項目旨在調(diào)?查晚期癌癥?患者家屬的?心理狀態(tài)，?以協(xié)助中國?生命關(guān)懷協(xié)?會等臨終關(guān)?懷協(xié)會制定?出一套方案?，幫助晚期?癌癥患者家?屬更好的應(yīng)?對心理壓力?。在您決?定是否參加?這項研究之?前，請盡可?能仔細閱讀?以下內(nèi)容，?它可以幫助?您了解該項?研究以及為?何要進行這?項研究，研?究的程序和?期限。如果?您愿意，您?也可以和您?的親屬、朋?友一起討論?后，幫助您?做出決定。?眾所周知?，癌癥是一?種嚴重威脅?人類健康和?生命的疾病?，對晚期病?人實行臨終?關(guān)懷是很重?要的，由于?我國經(jīng)濟和?科技等的原?因，臨終關(guān)?懷模式還不?是很健全，?故晚期癌癥?患者的護理?主要集中在?家屬身上，?而心理狀態(tài)?決定一切，?對晚期癌癥?患者家屬的?心理狀態(tài)做?調(diào)查是很有?必要的。?科學(xué)的研究?是需要真實?的數(shù)據(jù)和資?料作為基礎(chǔ)?的，只有真?正了解了社?會上癌癥病?人家屬心理?狀態(tài)的真實?情況，我們?才能更好的?提出干預(yù)方?法和護理措?施。所以，?為了能夠做?好這次科研?，我們誠摯?的邀請您填?寫相關(guān)評估?問卷，請您?放心，您參?與調(diào)查所提?供的全部信?息都是嚴格?保密的，我?們保證您的?資料絕不會?外泄?；?于本次研究?目的，本次?調(diào)查只是希?望了解您的?真實想法和?意愿，不會?對您的身心?產(chǎn)生任何不?利的影響，?或許在近期?內(nèi)你感受不?到本次調(diào)查?的益處，但?您的參與會?縮短這個時?間段。當(dāng)然?，是否參加?研究完全取?決于您的自?愿。您可以?拒絕參加此?項研究，或?在研究過程?中的任何時?間退出本研?究。這都不?會影響您和?寧養(yǎng)院的關(guān)?系，都不會?影響對患者?的醫(yī)療或有?其他利益方?面的損失。?我們將尊重?您____?決定。在您?做出參加研?究____?決定前，請?盡可能向我?們詢問有關(guān)?問題，直至?您對本項研?究完全理解?。感謝您?閱讀以上材?料。如果您?決定參加本?項研究，我?們將會為您?安排一切有?關(guān)研究的事?務(wù)。請您?保留這份資?料。知情?同意書·同?意簽字頁?研究項目名?稱：___?_市晚期癌?癥患者家屬?心理狀態(tài)的?調(diào)查同意?聲明：1?、我已經(jīng)認?真閱讀該知?情同意書，?研究人員已?經(jīng)向我做了?詳盡的說明?并解答了我?的有關(guān)問題?，我已充分?知曉以上內(nèi)?容，同意參?加研究。?____者?簽名：日期?：____?者聯(lián)系電話?：2、我?或我的研究?人員已向該?調(diào)查者充分?解釋和說明?了本項研究?的目的，操?作過程以及?____者?可能存在的?風(fēng)險和潛在?利益，滿意?回答了__?__者所有?有關(guān)問題，?并給其一份?簽署過的知?情同意書副?本。研究?人員簽名：?日期：本?文件只有獲?得人類受試?者研究評定?委員會辦公?室的下列批?文后才能生?效：本文于?年月日通過?生效日期?年月日人?類受試者研?究評定委員?會協(xié)議書編?號：簽名?：知情同?意書管理制?度模板（三?）患者姓?名：性別?：年齡：?病歷號：?診斷。在?拔牙過程中?，醫(yī)生需要?綜合分析患?者的身體狀?況，以利決?定是否實行?拔牙術(shù)和拔?牙時間。如?有以下情況?請主動告知?醫(yī)生；若患?者隱瞞病史?造成不良后?果，由患者?自行負責(zé)。?1.藥物?及麻醉過敏?史、手術(shù)史?2.血液??。ㄑ巡?、血小板減?少性紫癜、?白血病、貧?血等）3?.全身系統(tǒng)?性疾病如心?臟病、高血?壓、肝病、?腎病、糖尿?病、甲亢等?4.口腔?惡性腫瘤及?放療史5?.處于月經(jīng)?期或妊娠期?哺乳期在?實行牙拔除?術(shù)時，一般?無并發(fā)癥，?但因病員個?體差異，局?部解剖結(jié)構(gòu)?異常變化等?原因，有可?能出現(xiàn)麻醉?并發(fā)癥、暈?厥、牙根折?斷、軟組織?損傷、鄰牙?或?qū)︻M牙損?傷、牙槽骨?及下頜骨骨?折、顳下頜?關(guān)節(jié)脫位、?上頜竇穿孔?、下頜管損?傷、下唇麻?木、拔牙后?出血、拔牙?后感染、皮?下氣腫等并?發(fā)癥，如出?現(xiàn)拔牙并發(fā)?癥患者應(yīng)積?極主動配合?醫(yī)生進行治?療。拔牙?注意事項：?1.緊咬?棉球___?_小時后，?輕輕吐出?____小?時內(nèi)不能刷?牙漱口，不?食過熱食物?，不用舌吮?拔