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舟山市中醫(yī)院ICU徐燕危重癥患者抗感染治療之我見1PPT模板下載：/moban/舟山危重癥患者由于免疫力降低，承受的侵襲性操作多，極易發(fā)生感染。

在各項治療都追求精準的今天，如何制定有效抗感染治療方案仍是一個值得反復探討的問題。

2危重癥患者由于免疫力降低，承受的侵襲性操作多，極易發(fā)生感發(fā)現(xiàn)感染及尋找病原菌設計治療方案判斷耐藥性及感染嚴重程度區(qū)別定植菌如何制定有效抗感染治療方案？3發(fā)現(xiàn)感染及尋找病原菌設計治療方案判斷耐藥性及感染嚴重程度區(qū)別發(fā)現(xiàn)感染及尋找病原菌4發(fā)現(xiàn)感染及尋找病原菌4發(fā)現(xiàn)感染癥狀、體征、病史體溫升高各個器管、系統(tǒng)特異性表現(xiàn)輔助檢查WBENE%ESRPCTCRPCTB超MRI心電圖培養(yǎng)與藥敏5發(fā)現(xiàn)感染癥狀、體征、病史體溫升高各個器管、系統(tǒng)特異性表現(xiàn)輔助正常人血清中含量極低感染后2h即可在血漿中監(jiān)測到；24h-48h達到高峰鑒別細菌和病毒感染PCT濃度與炎癥程度呈正相關，并隨炎癥的控制和病情的緩解而降低，可判斷預后PCT（降鈣素原）指導應用抗生素可鑒別細菌感染和病毒感染6正常人血清中含量極低感染后2h即可在血漿中監(jiān)測到；24h-4PCT可作診斷感染的有用指標參考值（ng/ml）說明PCT＜0.05正常人（基本沒有細菌感染）0.05≤PCT＜0.5輕度局部細菌感染或者細菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細菌感染，但應排除是否為出生48小時內(nèi)的新生兒、嚴重外傷、燒傷、較大外科手術、重度心源性休克等臨床狀態(tài)和小細胞肺癌等疾??；或繼發(fā)于細菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴重膿毒癥PCT≥10嚴重膿毒癥或膿毒性休克強烈建議應用抗生素不鼓勵應用抗生素建議應用抗生素7PCT可作診斷感染的有用指標參考值（ng/ml）說

不同感染部位的常見感染性病原體口腔

皮膚軟組織

骨關節(jié)消化球菌屬金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌消化鏈球菌屬釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌放線菌表皮葡萄球菌鏈球菌巴氏桿菌屬革蘭陰性桿菌腹腔

尿道

上呼吸道大腸埃希菌大腸桿菌、變形桿菌屬肺炎鏈球菌變形桿菌屬克雷伯菌屬流感嗜血桿菌克雷伯菌屬腸球菌釀膿鏈球菌腸球菌金黃色葡萄球菌（腐生）桿菌屬下呼吸道（社區(qū)）

下呼吸道（院內(nèi)）

腦膜炎肺炎鏈球菌肺炎克雷伯菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌腦膜炎奈瑟菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬流感嗜血桿菌軍團菌沙雷菌屬B組鏈球菌支原體、衣原體體金黃色葡萄球菌大腸埃希菌李斯特菌尋找病原菌8不同感染部位的常

ICU常見感染：肺部感染呼吸機相關性肺炎尿路感染導管相關性感染血行感染……48h-5d:肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感金葡菌＞5d：銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌

MRSAVAP陰性菌為主：大腸埃希菌變形桿菌產(chǎn)氣桿菌肺炎克雷伯菌

尿路感染陽性菌為主：

表皮葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌革蘭陰性菌真菌導管相關性感染陰性菌、陽性菌均有，一般以葡萄球菌為主。

血行感染9ICU常見感染：48h-5d:肺炎鏈球菌VAP判斷耐藥菌及感染嚴重程度10判斷耐藥菌及感染嚴重程度10耐藥菌感染主要危險因子以前90天內(nèi)使用過抗菌藥物≥65歲來院時在其他醫(yī)院已住院≥5天或已是術后患者體內(nèi)有固定裝置：如深靜脈導管、氣管插管、機械通氣、導尿管、各種引流管（胸、腹、腦室、腰大池等）與醫(yī)院有著“千絲萬縷”關系的復雜患者免疫功能低下（糖尿病、惡液質(zhì)、長期使用激素）11耐藥菌感染主要危險因子以前90天內(nèi)使用過抗菌藥物11

嚴重膿毒癥+液體復蘇不能改善的持續(xù)低血壓

sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注是感染（確診或擬診）存在且合并全身感染表現(xiàn)膿毒性休克Septicshock膿毒癥sepsis嚴重膿毒癥Severesepsis膿毒癥嚴重程度分級臨床病情輕重的判斷12嚴重膿毒癥+液體復蘇不能改善的持續(xù)低血壓s設計有效治療染方案13設計有效治療染方案13有效的抗菌治療方案目標治療：

感染部位、病原菌及藥敏已明確，針對性使用抗菌藥。盡一切可能將經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標治療

經(jīng)驗性治療14有效的抗菌治療方案目標治療：盡一切可能將經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標治療經(jīng)驗性治療抗生素的選擇宿主病原菌抗菌藥物基礎疾病疾病的嚴重程度近期抗生素使用情況可能病原菌存在耐藥菌感染風險情況近期細菌培養(yǎng)結(jié)果靶部位的藥物有效濃度副作用15經(jīng)驗性治療抗生素的選擇宿主病原菌抗菌藥物基礎疾病可能病

腸桿菌科可能病原體感染

1.ESBL危險因素判斷2.病情危重判斷頭孢菌素、喹諾酮類等輕中度：頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦

重癥感染：碳青霉烯類降階梯治療：復合制劑頭霉素類，氧頭孢烯類1.盡可能獲取病原學依據(jù)，轉(zhuǎn)為目標治療2.監(jiān)測癥狀、體征、血炎癥指標變化YESNO16腸桿菌科可能病原體感染時間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物根據(jù)抗菌藥物PK/PD的特點抗菌藥物大致分為兩大類Cmax/MICAUC/MIC與有效性相關藥效學參數(shù)%T>MIC氨基糖苷類氟喹諾酮類

藥物碳青霉烯類頭孢菌素類青霉素類依賴于濃度殺菌性依賴于時間作用量達到最大治療目標獲得最適宜的作用時間合理給藥方式17時間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物根據(jù)抗菌藥物PK/PD的

局部感染、膿毒癥早期感染診斷明確抗生素選擇正確抗生素給藥方式合理治療成功18局部感染、感染診斷明確抗生素選抗生素給藥治療成

重度膿毒癥、膿毒癥休克感染診斷明確抗生素選擇正確抗生素給藥方式合理遠遠不夠19重度膿毒癥、感染診斷明確抗生素選抗生素給藥遠遠EGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應開始積極補充液體恢復容量，保證組織灌注。對不同性質(zhì)的休克，早期容量復蘇的共同要求是恢復缺失的血管內(nèi)容量。目標應達到穩(wěn)定血流動力學、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學目標達到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。

在血流動力學監(jiān)測下指導的液體復蘇血流動力學監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。

包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復蘇時應注意晶體液恢復生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預后，應避免盲目使用白蛋白。

20EGDT要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應開始積極集速化治療

6小時內(nèi)完成應用升壓藥物維持平均動脈壓(MAP)≥65mmHg（若通過初始液體復蘇治療無法糾正低血壓）若經(jīng)過容量復蘇治療后仍持續(xù)低血壓（感染性休克）或初始乳酸水平>4mmol/L(36mg/L)：測定中心靜脈壓(CVP)測定中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)如果初始乳酸水平升高，應重復測定乳酸

3小時內(nèi)完成測定乳酸水平應用抗生素前留取血培養(yǎng)應用廣譜抗生素若出現(xiàn)低血壓或乳酸>4mmol/L，應給予晶體液30mL/kg21集速化治療6小時內(nèi)完成初始復蘇6小時內(nèi)目標：

a

中心靜脈壓（CVP）8–12mmHgb平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc尿量≥0.5mL·kg·時

d上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2）或者混合靜脈氧飽和度分別是（Svo2）70%或65%。22初始復蘇6小時內(nèi)目標：22EGDT流程中心靜脈插管動脈插管如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性藥物，直至MAP達到65～90mmHg如果ScvO2<70%，輸注濃縮紅細胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力藥直至ScvO2>70%上述步驟如果仍不能達到目標，重復第二步；如能達到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動力學。23EGDT流程中心靜脈插管如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，早期復蘇診斷抗生素治療感染源控制感染預防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍營養(yǎng)第一部分嚴重膿毒癥的治療

第二部分嚴重膿毒癥支持治療2012嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南

24早期復蘇血制品的使用第一部分嚴重膿毒癥的治療第二部分支持治療不能少！顏某，女，68歲，因“摔傷致腰痛1月，加重伴骶尾部疼痛1月”

2013-10-29入院。既往腰椎管狹窄術后、糖尿病診斷：腰骶部蜂窩組織炎感染性休克

MODST：37℃，BP：86/56mmHg輔助檢查：WBC10.8×109/L，CPR>200mg/L，PCT2mg/L，PLT36×109/L；肝功能損害；血培養(yǎng)：大腸埃希菌治療：泰能1gq8hivgtt11-2：呼衰--機械通氣11-5：腎衰--CRRT

25支持治療不能少！顏某，女，68歲，因“摔傷致腰痛1月，加重伴恰當治療:

細菌對抗生素敏感性與選擇的抗菌藥物匹配ATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.

“S”

等于成功（success）敏感（SUSCEPTIBLE）“S”

不一定等于成功！26恰當治療:ATS/IDSAGuidelines.AmJ治療無反應的分析——診斷是否正確？致病菌及耐藥性評估是否正確？抗感染治療方案是否合理？抗菌藥物劑量、療程是否合適？是否存在內(nèi)科治療無法解決的問題？27治療無反應的分析——27抗生素解決不了的事！韓某，男，56歲主訴：“外傷致左髖部疼痛畸形1天入院”既往：乙肝肝硬化入院后行左股骨上段切復內(nèi)固定術,后發(fā)生感染，肝酶升高、黃疸，創(chuàng)面培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌、深靜脈血、外周血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌

利奈唑胺抗感染期間，患者體溫、感染指標都可恢復，但停藥癥狀反復

拔除深靜脈導管、拆除左股骨上段內(nèi)固定、拆除骨牽引

病情好轉(zhuǎn)28抗生素解決不了的事！韓某，男，56歲拔除深靜脈導管、拆除左股定植問題29定植問題29抗感染治療的臨床困惑所有的感染都有病原體，但在我們著手治療時，我們知道責任病原體嗎？臨床更多的是經(jīng)驗性治療。有了培養(yǎng)結(jié)果，是污染？定植？還是感染？特別是當培養(yǎng)

為條件致病菌時，治療還是不治療？30抗感染治療的臨床困惑所有的感染都有病原體，但在我們著手治療時定義各種微生物（細菌）經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖后代，這種現(xiàn)象通常稱為“細菌定植”。病原微生物侵入宿主體內(nèi)并引起病理變化成為“感染”。

31定義各種微生物（細菌）經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定植與感染臨床感染定植(無癥狀)32定植與感染臨床感染定植(無癥狀)32鮑曼不動桿菌定植率高于感染發(fā)生率Dijksho