與考核標準臨床科室（手術(shù)科室）一、質(zhì)量管理相關(guān)目標及相關(guān)評價指標（一）標1.實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。2.。3.加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的并、與。4.。5.。6.。7.規(guī)。8.有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；監(jiān)測手術(shù)后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術(shù)后感染。9.。10.實施“。11.實行。）標1.合≥95。2.手≥9％。3.≥60％。T檢查陽性0％。5.MRI檢查陽70。6.大型X0。7.急≥8％。8.≥90。9.率≥97。10.清1.％。11.麻醉0.02％。12.≥15％。13.醫(yī)院≤10％。14.醫(yī)院感率≥6。15.院10。16.開展成比≥85。17.輸血適格≥90。18.平均15天。19.擇3。20.病率—93。21.病9。22.藥4。23.住率0％，率≥90。24.已。25非數(shù)<0.%（三）質(zhì)量考核標準準 準 分1.診未進行評扣5扣3果。 調(diào)診案扣3；2.術(shù)未建立相度扣5分；報；3.；4.告5.理6.到60%。7.是否；8.；9.；

違制次扣10分□；扣20；扣5；每下降%扣5；扣10；扣5；扣10致。4.是否；2.；分3.是；5.；

扣0；每規(guī)扣3-5分；未監(jiān)扣5□；扣20分□；師5，副任師上扣10；6.。 扣3；7.藥不合理用次扣20-30分□；指。8.；9.；10.搶到80%。11.有。

扣10；扣20分□；搶成率下降1%扣5分□；扣0；12.是否擬定重點病種扣分；13.對。

未定點種扣5分；扣5；14.是否建立“危急值”登記、報告、處理制度；危未建立扣5分扣10分處扣10分□相價標1.合≥95。2.≥9％。3.≥60％。T檢查0％。5.MRI檢查陽70。6.大型X0。7.≥8％。8.≥90。9.率≥97。

準1%扣5足1%按%□每低于標準1%扣0足1%按%□準1%扣0足1%按%□準1%扣5足1%按%□準1%扣5足1%按%□準1%扣5足1%按%□每低于標準1%扣5足1%按%□準1%扣5足1%按%□準1%扣0足1%按%□10.清潔1.％。11.麻率.02％。

高于標準扣10分□高于準扣30分□12.≥15％。13.醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如ICU、血液高于標準扣10分□科、腫瘤1％14.醫(yī)實≥96。15.院內(nèi)位時間10。16.開輸血≥85。17.輸血格率≥0。18.平日15天。19.擇期手3。20.率—93。21.病床9。22.藥品45％。

準1%扣2分□（不足1%按1%計）扣10分□準1%扣5分□（不足1%按1%計）準1%扣0足1%按1%計）每超過1天扣2室）扣3□＜85%扣0室）＜19次/扣5□準1%扣5分□（不足1%按1%計）23.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥1扣0□90。24.已療數(shù)

準1%扣5分□1扣100分服務(wù)滿意9。務(wù)1.高少開展一扣0；。2.。未扣20；3.政未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣20；。責1.就管行科擔50%。專直年的35%量經(jīng)常。2.科室質(zhì)量管理小組負責組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教發(fā)。3.科室質(zhì)量管理小組負責收集匯總本科質(zhì)量管理的有量。責1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實科擔50%。； 的15%2.反；3.醫(yī)；4.、；5.對；6.對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防；7.控；8.；9.；10.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證進核；11.組；12.完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦其作。其價標存在問題與改進措施二、核心制度及其他重要制度準 法 分核心制度制1.是否推人2.危重送3.執(zhí)行是位4.歷

推人扣30；扣0；扣30；未寫診歷扣10；度1.是否及房 師5分，副任師上扣10；2.查房是范 查規(guī)扣3□3.疑難、危重患者住院期間是否有科主任（外出查記扣10分□錄度1.是論2.論3.范4.討致

扣20分□扣10分□扣5□扣5□（）制度1.診2.費3.院位4.范5.續(xù)

扣50分□未扣5□院扣5□記內(nèi)不范扣3分□邀扣10分□度1.搶救是范 搶救扣0理2.危重病人搶救登記本是否有漏登或有登記病歷危重扣3中未記錄3.部4.病寫

□扣3□扣2□一未扣10分□度。 每項符求扣10分□度1.論2.術(shù)范

術(shù)未行論扣20分□內(nèi)規(guī)扣5□度1.是論2.論3.范

扣20分□遲1扣5□內(nèi)不范處扣3分□度1.是級2.符

未要級扣5□分與情符扣3分□（）制度執(zhí)否位 執(zhí)行不到次扣5分□。度1.級≥90% 扣20分□份扣50分□。2.是否及時書寫首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)每扣10扣3□記、記錄3.病改4.范5.病況

病扣5；扣1。。6.是否及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)未及時完成常規(guī)檢字，有簽） 每扣5。7.日誌率10%，門診處方每扣5。合格率≥5％。8.各率100%。 扣3。9.率100%。 每一扣10分病。10.是否序 病印扣2。11.拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自院見等扣10。名度字 一次扣5分；執(zhí)雙字扣2分□（十三）臨床用血審核制度--項其他重要制度（）制度1.是否執(zhí)位2.是為

執(zhí)到扣0；有行扣0。度1.實施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、知書 等扣10分□2.實行CI扣3□使用高值醫(yī)用耗材以及自費或高價藥（最小包裝>100元續(xù)3.知整 知扣2。過30理對院超過30天患者有無分析，評價，病無上扣5分□無分扣5分□無扣5分□扣。 5□存在問題與改進措施三、臨床合理用藥準 法 分規(guī)違扣20分□；原每少次訓(xùn)扣10。臨少行2。全每一不位扣5分；菌理。保每一不位扣5分；障用。神每一不位扣10；。腫排十，扣5；扣10，分□；布應(yīng)1.抽查的100和20歷10份病歷0于1%扣5；合≥95.扣5；評3.藥占超1扣5分□；的45%；藥1.抽查10切術(shù)期性藥使扣0；菌2.抽查內(nèi)科歷0藥藥物占≤25%； 扣0；3過25%，超過標扣20分□；住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進行病原微生物檢測及扣5；藥；病原微≥60%； 送扣；； 扣5；備4上無作扣5扣5；院3名制1扣5；；成立ADR工應(yīng)無扣0，告ADR。設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口，并有咨詢工作記錄；每年至少1.未藥扣5；； 2無記扣5；3少扣10；開展治療藥物濃度監(jiān)測（TDM，監(jiān)測的藥物不少于；

51.規(guī)求測扣10；2開扣10分□。存在問題與改進措施四、臨床用血準1.；

法 分扣20分□；2.書100%； 扣20分范扣5。3.輸血前完善相關(guān)檢查項目；規(guī)范填寫輸血申請無故扣20分□寫血醫(yī)扣10。。4.扣0分未輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉進扣20袋配申上。 扣5。5.。6.。

扣5；在24扣5。7.≥90。 每下降%扣0；8.規(guī)范開展輸血注不良反應(yīng)檢測、登記、報告和輸扣10分現(xiàn)1未調(diào)。 扣20；存在問題與改進措施四，理準有無皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證是否合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案

法 分無用藥指征扣5分□無案扣5分□方恰扣5分應(yīng)用療程劑量是否符合要求給藥途徑是否恰當 劑量不合乎要求扣2分□扣2□療合扣2□對不良反應(yīng)有無記錄及分析處理 無記錄扣2分□五、醫(yī)院感染管理準 法 分1.扣5分□未落管理辦法要求規(guī)實扣10；；2.任1.科室未建立感染管理小組扣5；； 2.院感小員擔50。感末該科科任長金的15%3.責未扣5分一扣5；4.；5.。

分；設(shè)布不理扣5分；扣5；6.必未建立制扣5分；；7.； 未扣5報1扣10分□8.是否指定相關(guān)制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門未制定制度扣5分□；癥、等9.。 違規(guī)次扣5□10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包每超過%扣2計0；留感染等。上述醫(yī)院感10%11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作無制度扣5；。12.是。

1扣0；扣5；13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相相關(guān)扣20；；14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實施了嚴重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，。15.監(jiān)。

扣20；監(jiān)扣0；16.是未扣5；17.是否按；18.是否測19.是否；

扣10；扣5；扣5未扣10分；20.發(fā)告 扣10分□；21.相指標①醫(yī)院感染現(xiàn)患率10％特如、過%扣5；≤15％≥6。率100。

降%扣2；降%扣0；存在問題與改進措施六、感染性疾病科質(zhì)量考核標準項目 準 法 分理 院 1資一扣5分；生 2染報1扣20報1報例扣10時告管理制度及首診報告制度，傳染病漏報自查制扣10扣5分、□肺例1例扣0述。 扣5。法率100%；肺結(jié)核 3.實地查看感染性疾病科，病人就診流程不符病率100（痰合要求扣5扣率90%件10少1種品或1扣率100%。 10；有 4抽各2人防門治相關(guān)知識，對傳染病防治知識不熟悉每人扣10，。率100%。每年至少對全院醫(yī)護人員進行一次傳染病防治培。新生兒 新兒生后24小卡 1.新生兒24小時內(nèi)未及時接種乙肝疫苗和卡乙肝疫苗，率100%。 介每扣0；卡介苗首 乙肝疫苗接種卡在接種后一周內(nèi)轉(zhuǎn)至其長期 2.內(nèi)時例扣5分。針接種 。存在問題與改進措施七、病案管理準 法 分1.是否貫病違反有關(guān)法扣10；歷書寫基本規(guī)范（試行》和《醫(yī)療機構(gòu)病。2.醫(yī)； 扣0；3.規(guī)不及時、準確、規(guī)范每項次扣10；。4.是否建立扣5；反；5.；運扣10；6.病歷。 甲級病歷率≥90%，乙級病歷每扣20分□；級歷份扣50過3份過2份科。7.實8.。

無案理度扣5□；病扣5；9.料無病扣5；；10.是否遵守病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資違反病扣0；料制度；11.借閱； 扣0、破的份扣30分□；12.借。 扣10；存在問題與改進措施八、患者安全目標管理準 法 分性1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分□扣序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。每扣0；在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯）2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患執(zhí)行不到位每次扣10分□，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正30；作3.間查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分□致施 的錯次扣30分□；4.科室者建腕用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手帶每一扣0分扣30段（IC、科/室） ；5.扣10分□；錄全1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險的藥品管理制藥柜無專管扣10分□志度/規(guī)范 并放扣0扣30分；2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格核對未認真核對每次扣10分□，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣明 30；3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物發(fā)現(xiàn)一配扣20此致錯配伍禁忌 扣次扣30；4.輸扣0導(dǎo)差施 錯次扣30；5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文每次5分□，臨使藥時加巡視觀扣1字證明 ；6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不師導(dǎo) 51扣5。7.物 每扣20；囑1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正除扣10分□由此囑 扣30；2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時重查扣0扣30；實重查3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的接檢驗科，檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和并扣0每報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)扣30分□；師使用誤1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項發(fā)現(xiàn)未扣10分□；成2.度

扣0；手扣10分□；3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估未制定扣5分。制與流程求1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和每扣5；手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴格遵循未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分□次性3.器械

扣30；扣10分□感染扣30；4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控不合要求扣10；制本求5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要手術(shù)扣0；求度1.度 未扣5；2.“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提每扣5；供服?！拔＜敝怠眻蟾嬷攸c對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部者3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應(yīng)包包含項目不符合實際情況扣5；括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分時間等4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤每扣5；其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標本采集、儲存、運實生1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒對上述扣10分□；童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生2.序3.施

未