慢病訪視之糖尿病莒南縣第二人民醫(yī)院吳維凱糖尿病防視流程糖尿病的基礎(chǔ)知識定義、分型、診斷、并發(fā)癥、治療訪視要做的內(nèi)容

糖尿病的定義糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織，特多是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的癥狀有多尿、煩渴、多食及體重減輕糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(中國糖尿病防治指南)糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致糖尿病分型1型糖尿病

A.免疫性 B.特發(fā)性2型糖尿病(占糖尿病人群的90%以上)其他特異型 A.B細(xì)胞功能基因缺陷 B.胰島素作用的基因異常 C.胰腺外分泌疾病 D.內(nèi)分泌疾病 E.藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F.感染 G.非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H.并有糖尿病的其他遺傳綜合征妊娠糖尿病糖尿病并發(fā)癥能夠被分為：急性并發(fā)癥

慢性并發(fā)癥

大血管 微血管 神經(jīng)病變低血糖 冠心病 視網(wǎng)膜病變 腦血管疾病 腎病糖尿病酮癥酸中毒 周圍血管疾病

高滲性非酮性高血糖昏迷糖尿病合并感染乳酸性酸中毒糖尿病的其它常見并發(fā)癥糖尿病合并感染糖尿病合并肺結(jié)核糖尿病的皮膚并發(fā)癥(感染、搔癢、色素斑)糖尿病胃輕癱糖尿病的抑郁情緒問題(無望、無助、無價值)性功能減退 -男性有陽痿、逆向射精、不育 -女性出現(xiàn)性興奮障礙

飲食治療平衡飲食控制總熱量，維持理想體重，身高-105=標(biāo)準(zhǔn)體重低脂肪，占總熱量20-30%，少油適當(dāng)優(yōu)質(zhì)蛋白，總蛋白占總熱量15-20%（魚，禽，蛋）相對提高主食量50-65%（五谷）主副食、粗細(xì)、葷素搭配得當(dāng)忌用、少用單糖及雙糖高纖維膳食，粗糧、蔬菜中含量高限制食鹽，3-9克/天，高血壓＜6克定時、定量、定餐糖尿病運(yùn)動療法（一）運(yùn)動的好處（降糖；降脂；減肥；增敏INS；降壓；增加皮膚、血管的強(qiáng)性；增強(qiáng)心肺功能；防治骨質(zhì)疏松；陶冶情操，放松情緒；延年益壽）不宜運(yùn)動者（病情重、血糖波動大；急性并發(fā)癥；嚴(yán)重并發(fā)癥）準(zhǔn)備：A、查體：血壓、糖化血紅蛋白、ECG、腎功、尿酮體B、與醫(yī)生共商計劃C、準(zhǔn)備合腳的鞋祙D、結(jié)交運(yùn)動伙伴E、選擇安全場所F、攜帶救助卡，糖塊、點心等糖尿病運(yùn)動療法（二）方式A、根據(jù)個人愛好，靈活選擇B、老年人散步好C、主婦是家務(wù)+單獨活動兩個30分D、循序漸進(jìn)E、交通工具原始化時間要量化A、每周至少3-5次以上B、每次至少30-60分C、安全脈率=170-年齡

藥物控制血糖的戰(zhàn)術(shù)MedicalManagementofType2Diabetes,FourthEdition,ZimmermanBRed,ADA,Alexandria,VA,1998.口服單一藥物方案口服聯(lián)合藥物方案胰島素單一治療方案口服藥-胰島素聯(lián)合方案降糖藥物分類磺酰脲類藥物雙胍類藥物a-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類藥物)促胰島素分泌劑(格列奈類藥物)GLP-1類似物：百泌達(dá)、利拉魯肽胰島素降糖藥物的作用機(jī)制肌肉及脂肪組織

-葡萄糖苷酶抑制劑+–(-)(+)(-)(+)(-)(+)碳水化和物的吸收肝糖產(chǎn)生胰島素分泌葡萄糖攝取胰島素分泌血糖胃腸道胰腺肝臟雙胍類降糖藥外源胰島素噻唑烷二酮磺脲類降糖藥苯甲酸類衍生物磺脲類藥物作用機(jī)理刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素 可與B細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合，關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca++通道，細(xì)胞內(nèi)Ca++升高，促使胰島素分泌外周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗

非磺酰脲類促胰島素分泌劑

瑞格列奈（Repaglinide)化學(xué)結(jié)構(gòu)：非磺酰脲類，為苯甲酸衍生物促進(jìn)細(xì)胞分泌胰島素的作用機(jī)理基本同磺脲類與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用可取得良好降糖效果，明顯優(yōu)于二藥單用單獨應(yīng)用時，低血糖發(fā)生較少，且多輕微，與二甲雙胍合用時則需注意避免較重低血糖此藥特點為能快速使胰島素釋放，恢復(fù)胰島素早相分泌,有利于控制餐后高血糖，便于病人就餐時服用血糖依賴性非磺酰脲類促胰島素分泌劑

那格列奈（naglinide)化學(xué)結(jié)構(gòu)：非磺酰脲類，為苯丙氨酸衍生物作用方式基本同于磺脲類，但與KATP通道結(jié)合、離解的速度皆快、作用快速而短暫,可促進(jìn)胰島素早相分泌對胰島β細(xì)胞的刺激作用具有血糖依賴性，既可有效降低餐后血糖和HbA1C，還能降低空腹血糖發(fā)生低血糖的危險性低,體重改變最小具有良好的安全性及耐受性,肝腎功能不全患者無需調(diào)整劑量

二甲雙胍降血糖作用機(jī)理

(Metformin)抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出；加強(qiáng)外周組織(肌肉)對葡萄糖的攝?。辉鰪?qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性；減少腸道葡萄糖吸收；不刺激胰島素分泌；不增加或減輕體重；增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物-1（PAI-1）；單獨應(yīng)用不引起低血糖。胰島素增敏劑作用機(jī)理

減輕外周組織對胰島素的抵抗；減少肝糖異生作用；激活PPARr(過氧化物酶體增生激活受體γ) PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖 脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄；α葡萄糖苷酶(α－glucosidase)抑制劑

阿卡波糖(Acarbose)作用機(jī)理抑制α葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分 解為單糖，主要為葡萄糖后，方能吸收；延緩腸道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；減輕餐后高血糖對β細(xì)胞的刺激作用；增加胰島素敏感性。UKPDS（英國糖尿病前瞻性研究）:2型糖尿病治療的經(jīng)驗UKPDS——單一藥物長程治療的效果磺酰脲類、胰島素、二甲雙胍類第1年效果最佳，F(xiàn)PG，HbA1c下降顯著以后FPG、HbA1c逐年回升至第6年回復(fù)到開始治療前水平第6年，22%二甲雙胍組患者和33%磺酰脲類組患者換用胰島素UKPDS:2型糖尿病單一藥物療效單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年半數(shù)6年35-38%9年16-21%結(jié)論：單一藥物治療效差，