手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度及程序醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理是保障手術(shù)質(zhì)量、患者安全的基礎(chǔ)和必需的手段。手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師是否具備相應(yīng)級(jí)別手術(shù)能力的認(rèn)可。為確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)和有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等規(guī)定，制定本制度。

一、手術(shù)分級(jí)

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委關(guān)于《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)。二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、從事相關(guān)專業(yè)的年限，手術(shù)醫(yī)師分級(jí)如下：1、住院醫(yī)師⑴低年資住院醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并擔(dān)任住院醫(yī)師2年以內(nèi)。⑵高年資住院醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3年及以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并擔(dān)任住院醫(yī)師2年及以上。2、主治醫(yī)師⑴低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)。⑵高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年及以上。3、副主任醫(yī)師⑴低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。⑵高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年及以上。4、主任醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1.低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展一級(jí)手術(shù)。2.高年資住院醫(yī)師：可主持開(kāi)展一級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。3.低年資主治醫(yī)師：可主持開(kāi)展二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。4.高年資主治醫(yī)師：可主持開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。5.低年資副主任醫(yī)師：在熟練掌握三級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。6.高年資副主任醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下或經(jīng)授權(quán)，可主持開(kāi)展四級(jí)手術(shù)及新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)。7.主任醫(yī)師：可主持開(kāi)展四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限1、常規(guī)手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的副主任簽發(fā)手術(shù)通知單。⑴四級(jí)手術(shù)：科主任主持進(jìn)行術(shù)前討論，填寫(xiě)《重大手術(shù)審批表》，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。

⑵三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

⑶二級(jí)手術(shù)：由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

⑷一級(jí)手術(shù)：由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

⑸各級(jí)醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中遇到未預(yù)測(cè)的特殊情況，需實(shí)行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即上報(bào)請(qǐng)示科主任，由科主任安排具備手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師主持手術(shù)；緊急搶救生命的手術(shù)，按照急診手術(shù)規(guī)定處理。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。2、特殊手術(shù)：科主任主持進(jìn)行術(shù)前討論，填寫(xiě)《重大手術(shù)審批表》，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。凡屬于下列之一的視作特殊手術(shù)：⑴被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊保健對(duì)象等。特殊保健對(duì)象包括高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等；⑵各種原因?qū)е職莼蛑職埖?；⑶器官摘除手術(shù)；⑷涉及法律風(fēng)險(xiǎn)，可能引起司法糾紛的；⑸非計(jì)劃再次手術(shù)；⑹高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；⑺無(wú)主患者；⑻外請(qǐng)專家手術(shù)；⑼新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)；⑽國(guó)家限制類(lèi)技術(shù)及河南省限制類(lèi)技術(shù)。3、越級(jí)手術(shù)遇有急危重癥患者確需進(jìn)行急診手術(shù)以挽救生命時(shí)，如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師，值班醫(yī)師可以越級(jí)開(kāi)展緊急手術(shù)，但同時(shí)應(yīng)向科主任報(bào)告，科主任緊急協(xié)調(diào)科室有資質(zhì)的二線班醫(yī)師到場(chǎng)，同時(shí)向醫(yī)務(wù)科（夜間通知醫(yī)院總值班）報(bào)告。如手術(shù)尚未結(jié)束，由具有資質(zhì)的醫(yī)師接續(xù)完成手術(shù)；如手術(shù)已經(jīng)完成，則由其對(duì)手術(shù)情況進(jìn)行分析評(píng)估并指導(dǎo)后續(xù)治療方案。五、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)審批程序1、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)每年認(rèn)定一次。2、申請(qǐng)條件：手術(shù)醫(yī)師獨(dú)立主持開(kāi)展手術(shù)前，需擔(dān)任一助完成該級(jí)別手術(shù)≧15例，及在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成該級(jí)別手術(shù)≧5例，手術(shù)操作規(guī)范，器械及設(shè)備使用熟練。3、審批程序⑴醫(yī)師根據(jù)個(gè)人技術(shù)職稱和工作能力提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表》及一年內(nèi)申請(qǐng)手術(shù)級(jí)別手術(shù)完成情況匯總表。所有提交材料應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、詳細(xì)，并能隨時(shí)可查。⑵科室質(zhì)量與安全管理小組根據(jù)申請(qǐng)醫(yī)師手術(shù)能力、已開(kāi)展手術(shù)效果、發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況等進(jìn)行評(píng)估與考核，初步評(píng)定其手術(shù)級(jí)別，由科主任簽字確認(rèn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科。⑶醫(yī)務(wù)科對(duì)申請(qǐng)醫(yī)師手術(shù)技能、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)、開(kāi)展手術(shù)的年限，結(jié)合技術(shù)職稱以及醫(yī)師定期考核結(jié)果進(jìn)行復(fù)核后，提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核，審核批準(zhǔn)后方可授予相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。⑷醫(yī)院對(duì)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)進(jìn)行院內(nèi)公示。⑸醫(yī)務(wù)科備案，納入醫(yī)師個(gè)人技術(shù)檔案。六、監(jiān)督管理1、麻醉科負(fù)責(zé)全院手術(shù)分級(jí)管理的日常工作，如發(fā)現(xiàn)有越級(jí)手術(shù)或未按規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)并向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。2、醫(yī)務(wù)科履行監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)囑、手術(shù)通知單、麻醉記錄單等運(yùn)行環(huán)節(jié)的檢查，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與手術(shù)級(jí)別是否一致、是否存在越級(jí)手術(shù)情況、臨床科室和部門(mén)內(nèi)部自查自糾情況以及問(wèn)題督查意見(jiàn)是否落實(shí)等，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核。3、一般情況下手術(shù)醫(yī)師不得超權(quán)限實(shí)施手術(shù)，對(duì)違反本規(guī)定超權(quán)限手術(shù)的醫(yī)生，依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行考核，情節(jié)嚴(yán)重暫停手術(shù)權(quán)限3個(gè)月；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，必要時(shí)依法追究相應(yīng)的責(zé)任。七、建立手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)檔案1、醫(yī)院為每一名手術(shù)醫(yī)師建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有手術(shù)醫(yī)師個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、