結(jié)直腸外科見習簡要1結(jié)直腸外科見習簡要1基本解剖知識特殊解剖結(jié)構（1）齒狀線（2）肛管、直腸環(huán)（3）直腸、肛門周圍間隙肛管、直腸的血管、淋巴和神經(jīng)一、結(jié)直腸肛門解剖生理概要2一、結(jié)直腸肛門解剖生理概要23344一、結(jié)直腸肛門解剖生理概要直腸上接乙狀結(jié)腸，起自第三骶椎平面，下連肛管，長約12～15厘米。直腸中1/3的腹膜返折成直腸膀胱或直腸子宮陷凹，其以上前面和兩側(cè)有腹膜，腹膜返折距會陰部皮膚7～8厘米，其以下無腹膜。直腸腔上段較窄，下面擴大成直腸壺腹。肌層是不隨意肌，內(nèi)環(huán)外縱，環(huán)肌層在直腸下段伸延并增厚，成為肛管內(nèi)括約肌?？v肌層下端與肛提肌和內(nèi)、外括約肌相連，在參予括約肌和排便活動中起一定作用。5一、結(jié)直腸肛門解剖生理概要直腸上接乙狀結(jié)腸，起自第三骶椎平面6677

直腸下部因括約肌收縮，粘膜成縱皺襞，叫直腸柱也叫肛柱。相鄰兩個直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣。肛瓣與直腸柱之間的粘膜形成口向上，底在下的袋狀小窩，叫做肛竇，其底部有肛腺開口。肛瓣邊緣與肛柱下端使直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒狀線，成為直腸與肛管的分界線。肛管上接直腸下開口于肛門全長2－3cm左右。一、結(jié)直腸肛門解剖生理概要8直腸下部因括約肌收縮，粘膜成縱皺襞，叫直腸柱也直腸起源于內(nèi)胚層，而肛管則起源于外胚層形成的原肛，由于兩者起源不同，所以在血液供應、神經(jīng)支配、內(nèi)襯上皮上也各不相同，故齒線作為其分界，是臨床上重要的標志。

①齒狀線以下為皮膚，受陰部內(nèi)神經(jīng)支配痛覺敏銳。齒狀線以上是粘膜，無疼痛感，受由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。交感神經(jīng)主要來自骶前神經(jīng)叢，與第2一4骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)形成盆神經(jīng)叢。骶前神經(jīng)損傷可使精囊前列腺失去收縮能力，不能射精。第2－4骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)形成盆神經(jīng)，是支配排尿和陰莖勃起的主要神經(jīng)，所以亦稱勃起神經(jīng)。在盆腔手術時，安注惹避免損傷。②齒狀線以上由直腸上、下動脈供應，齒狀線以下屬肛管動脈供應。③齒狀線以上是直腸上靜脈叢通過直腸上靜脈回流到門靜脈，齒狀線以下為直腸下靜脈叢通過肛管靜脈回流至腔靜脈。④齒狀線以上的淋巴引流主要入腹主動脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)，齒狀線以下的淋巴引流主要入腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)。惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移時有重要的參考意義一、結(jié)直腸肛門解剖生理概要－齒線9直腸起源于內(nèi)胚層，而肛管則起源于外胚層形成的原肛，由于兩者起1010

肛門括約肌分為外括約肌與內(nèi)括約肌。外括約肌有三部分：皮下部、淺部和深部。皮下部是環(huán)狀肌束，不附著于尾骨，圍繞肛管下端，位于內(nèi)括約肌的外下方，兩括約肌之間有一溝，稱為括約肌間溝，恰與肛門白線相當。皮下部外括約肌常在手術時被切斷，不致引起大便失禁。淺部位于皮下層的外上方，后部與尾骨連結(jié)構成肛尾韌帶，在內(nèi)括約肌水平面分為兩束，圍繞肛管再合而為一止于會陰。深部外括約肌位于淺部的上外側(cè)，也是環(huán)狀肌束，不附著于尾骨。內(nèi)括約肌為不隨意肌，是直腸的環(huán)狀肌在肛管上部的肥大部分，圍繞肛管的上2/3。外括約肌深、淺兩部圍繞直腸縱肌及肛門內(nèi)括約肌，并聯(lián)合肛提肌的恥骨直腸肌，環(huán)繞肛管直腸連接處，組成一肌環(huán)，稱為肛管直腸環(huán)。此環(huán)如手術時被切斷，即可引起肛門失禁。一、結(jié)直腸肛門解剖生理概要11肛門括約肌分為外括約肌與內(nèi)括約肌。外括約肌有三肛提肌以上的間隙①骨盆直腸間隙，在直腸兩側(cè)，左右各一位于肛提肌之土，盆腔腹膜之下②直腸后間隙，在直場與骸骨間，與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通。肛提肌以下的間隙①坐骨肛管間隙，位于肛提肌以下，坐骨肛管橫隔以上，相互經(jīng)肛管后相通②肛門周圍間隙，位于坐骨肛管橫隔以下至皮膚之間，左右兩側(cè)也于肛管后相通。一、結(jié)直腸肛門解剖生理概要

－直腸肛管周圍間隙12肛提肌以上的間隙一、結(jié)直腸肛門解12一、結(jié)直腸肛門解剖生理概要直腸系膜和肛墊概念直腸系膜（區(qū)別與結(jié)腸系膜）中下段直腸的后方和兩側(cè)包襄著直腸的、形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動脈、靜脈、淋巴組織及大量的脂肪組織上自第3骶前方，下達盆膈。肛墊位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)）。該區(qū)為一環(huán)狀、約1.5cm寬的海綿狀組織帶，富含血管、結(jié)締組織、彈性組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織（Treitz肌）。Treitz肌呈網(wǎng)絡狀結(jié)構纏繞直腸靜脈叢，構成一個支持性框架，將肛墊團定于內(nèi)括約肌上。肛墊似一膠墊協(xié)助括約肌封閉肛門。13一、結(jié)直腸肛門解剖生理概要直腸系膜（區(qū)別與結(jié)腸系膜一、結(jié)直腸肛門解剖生理概要－動脈

肛門直腸的血液來自直腸上動脈、直腸下動脈、肛門動脈及骶中動脈四支動脈供應。直腸上動脈是腸系膜下動脈的末段，沿直腸兩側(cè)下行，在齒線以上分出許多小支與直腸下動脈、肛門動脈吻合。直腸下動脈為髂內(nèi)動脈的分支。肛門動脈由陰部內(nèi)動脈分出，在肛管分為數(shù)小支。骶中動脈是腹主動脈的連接分支，一般很小。

14一、結(jié)直腸肛門解剖生理概要－動脈肛門直腸的血液

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靜脈主要來自兩個靜脈叢，以齒線為界，齒線上為痔內(nèi)靜脈叢(直腸上靜脈叢)，分布在右前、右后、左側(cè)者最為顯著，是內(nèi)痔的好發(fā)部位。直腸上靜脈叢向上，經(jīng)直腸上靜脈、腸系膜下靜脈，納入脾靜脈、門靜脈。齒線下為痔外靜脈叢(直腸下靜脈叢)，匯集于直腸下靜脈、肛門靜脈，流入髂內(nèi)靜脈。直腸上靜脈無瓣膜，血液可逆向回流，且直腸上靜脈叢和直腸下靜脈叢在肛門白線附近互相交通，使門靜脈系統(tǒng)與體靜脈系統(tǒng)相通，在門靜脈高壓患者，此處是一側(cè)支循環(huán)，故門靜脈高壓者“痔出血”不宜手術結(jié)扎。一、結(jié)直腸肛門解剖生理概要－靜脈16靜脈主要來自兩個靜脈叢，以齒線為界，齒線上為痔內(nèi)

肛門直腸的淋巴組織分為上下兩組，上組在齒線以上包括直腸黏膜下層、肌層、漿膜下以及腸壁外淋巴網(wǎng)。

這些淋巴網(wǎng)的淋巴液主要流向三個方向：向上至直腸后骶骨前淋巴結(jié)，再至乙狀結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)，最后至腹主動脈周圍淋巴結(jié)，向旁至肛提肌上淋巴結(jié)，再至閉孔淋巴結(jié)，最后至髂內(nèi)淋巴結(jié)，向下至坐骨直腸窩淋巴結(jié)，然后穿過肛提肌至髂內(nèi)淋巴結(jié)。下組在齒線下包括外括約肌、肛管及肛門周圍皮下淋巴網(wǎng)，經(jīng)會陰部匯流至腹股溝淋巴結(jié)。上下組淋巴網(wǎng)經(jīng)過吻合支可以相通。一、結(jié)直腸肛門解剖生理概要－淋巴17肛門直腸的淋巴組織分為上下兩組，上組在齒線以

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直腸受交感、副交感神經(jīng)支配，屬于植物神經(jīng)系統(tǒng)。肛門的神經(jīng)支配為體神經(jīng)系統(tǒng)的陰部內(nèi)神經(jīng)的分支，分布至肛提肌、外括約肌、肛管及肛門周圍皮膚。所以齒線以上黏膜對痛感遲鈍，而肛管和肛門周圍皮膚感覺異常敏銳，肛門部刺激可以引起反射性肛提肌和外括約肌痙攣。另外，膀胱頸部的肌肉也受陰部神經(jīng)支配，因此肛門部疾病或手術可引起小便困難、尿潴留等。

一、結(jié)直腸肛門解剖生理概要－陰部內(nèi)神經(jīng)19直腸受交感、副交感神經(jīng)支配，屬于植物神經(jīng)系統(tǒng)。肛門的神經(jīng)支一、結(jié)直腸肛門解剖生理概要－自主神經(jīng)20一、結(jié)直腸肛門解剖生理概要20

肛管與直腸的主要生理功能是排便，吸收水分和部分藥物。在正常情況下，糞便儲存于乙狀結(jié)腸內(nèi)，直腸無糞便。排便是由于結(jié)腸出現(xiàn)蠕動，糞便下行至直腸內(nèi)，使直腸下端膨脹而引起便意，同時外括約肌因反射性抑制而松弛，肛提肌松弛使糞便排出。一、結(jié)直腸肛門生理功能21肛管與直腸的主要生理功能是排便，吸收水分和一、結(jié)直腸肛門生理功能

正常排便過程

直腸膨脹抑制反射↙↘收縮反射

抑制內(nèi)括約肌外括約肌恥骨直腸肌

↙↘不許可許可（反射）加強收縮，有意識控制停止收縮內(nèi)容返回腹壓內(nèi)容排出22一、結(jié)直腸肛門生理功能二、肛管、直腸檢查方法（一）體位膝胸位左側(cè)臥位膀胱截石位蹲位折刀位23二、肛管、直腸檢查方法（一）體位232424（二）肛門視診（三）直腸指診（四）肛門鏡、腸鏡（五）直腸肛管功能檢查25252626（六）纖維或電子結(jié)腸鏡檢27.（六）纖維或電子結(jié)腸鏡檢27.腸鏡－－正常28腸鏡－－正常28憩室29憩室29黑變病30黑變病30乙狀結(jié)腸息肉31乙狀結(jié)腸息肉31直腸癌32直腸癌32結(jié)腸癌33結(jié)腸癌33克隆病34克隆病34克隆病35克隆病35潰結(jié)

36潰結(jié)36出血性腸炎37出血性腸炎37腸套疊38腸套疊38肛瘺39肛瘺39

X-線鋇劑灌腸檢查：充盈缺損或黏膜破壞；（七）x線檢查40

X-線鋇劑灌腸檢查：充盈缺損或黏膜破壞；（七）x線檢查4141

424243434444（七）特殊檢查B超CTMRI內(nèi)窺鏡超聲結(jié)腸CT防真腸鏡45（七）特殊檢查B超45正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PositronEmissionTomography,PET）是核醫(yī)學發(fā)展的一項新技術，代表了當代最先進的無創(chuàng)傷性高品質(zhì)影像診斷的新技術，是高水平核醫(yī)學診斷的標志。PET的獨特作用是以代謝顯像和定量分析為基礎，應用組成人體主要元素的短命核素正電子核素為示蹤劑，可快速獲得多層面斷層影象、三維定量結(jié)果以及三維全身掃描，而且還可以從分子水平動態(tài)觀察到代謝物或藥物在人體內(nèi)的生理生化變化，用以研究人體生理、生化、化學遞質(zhì)、受體乃至基因改變。近年來，PET在診斷和指導治療腫瘤、冠心病和腦部疾病等方面均已顯示出獨特的優(yōu)越性。PET/CT結(jié)合了PET和CT的有點，既有功能顯像，又可以得到精細的解剖結(jié)構。

（八）特殊檢查－PET/CT46正電子發(fā)射計算機斷層掃描（八）特殊檢查－PET/CT46AxialCTAxialCT（八）特殊檢查－PET/CTAxialCTAxialCTCoronalPET

47AxialCTAxialCT（八）特殊檢查－PET/CTFusedPET/CTimage

48FusedPET/CTimage48三、肛管、直腸周圍膿腫（一）病因：肛腺感染（二）及分類

1.肛周膿腫

2.坐骨直腸窩膿腫

3.骨盆直腸窩膿腫49三、肛管、直腸周圍膿腫（一）病因：49臨床表現(xiàn)及診斷肛門周圍膿腫局部持續(xù)性跳痛，排便加重，膿腫表淺全身癥狀不明顯。局部紅腫、發(fā)硬、壓痛、膿腫形成可有波動感．穿刺時抽出膿液

坐骨直腸窩膿腫較常見，膿腫較深較大（可達60－90ml）。早期局部體征不明顯，以后出現(xiàn)肛門患側(cè)紅腫，局部觸診或直腸指檢時患側(cè)有深壓痛，甚至波動感。之后癥狀加重，局部由持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛，有時出現(xiàn)排尿困難和里急后重癥。全身感染癥狀明顯，如頭痛、乏力、發(fā)熱、食歌不振、惡心、象吐等。如不及時切開膿腫多向下穿人肛管周圍間隙，再由皮膚穿出形成肛瘺。開3.骨盆直腸間隙膿腫較為少見，由于此間隙位置較深，空間較大．引起的全身癥狀較重而局部癥狀不明顯。早期就有全身中毒癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。局部肛門墜脹，便意不盡，排尿不適等。指檢在直腸壁觸及隆起腫塊或波動感。依靠穿刺抽膿確診。必要時做肛管超聲或CT檢查證實。4.其他有肛門括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸壁內(nèi)膿腫（粘膜下膿腫）。由于位置較深局部癥狀大多不明顯，主要表現(xiàn)為會陰、直腸部墜脹感，排便時疼痛加重，病人同時有全身感染癥狀。直腸指檢可觸及痛性包塊。50臨床表現(xiàn)及診斷肛門周圍膿腫局部持續(xù)性跳痛，排便加重，膿腫表（三）治療1.如感染未形成膿腫時（蜂窩組織炎），可采用非手術治療：①應用抗菌藥物，根據(jù)病情選用1～2種抗生素或清熱解毒利濕的中藥；②熱水坐浴；③局部理療；2.膿腫一旦確診，多需手術切開引流。51（三）治療1.如感染未形成膿腫時（蜂窩組織炎），可采用非手四、肛瘺1.病因：肛旁膿腫慢性期表現(xiàn)結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染也可引起但較少見2定義：肛管或直腸與皮膚之間的慢性感染性瘺管。3分類：按瘺管形成與肛管括約肌的關系而分：①高位肛瘺：瘺管的位置在外括約肌深部以上；

②低位肛瘺：瘺管的位置在外括約肌深部以下；

52四、肛瘺1.病因：52臨床表現(xiàn)及診斷

有肛周膿腫的切開引流史，分泌物流出，直腸指診可摸到外口與肛門之間的較硬的索條狀物；

53臨床表現(xiàn)及診斷有肛周膿腫的切開引流史，分泌物流治療很少自行愈合

肛瘺切開、切除術：正確處理內(nèi)口，切開或切除內(nèi)口方能治愈肛瘺，所有支管均應逐一切開，不可遺漏。手術一般僅切開全部內(nèi)括約肌和大部分外括約肌，一般不會引起大便失禁；

掛線療法：適用于高位肛瘺，可避免發(fā)生肛門失禁；纖維膠水和Analfitulaplug

54治療很少自行愈合

54手術治療肛瘺55手術治療肛瘺55掛線56掛線56五、痔（一）病因肛墊下移學說（二）分類1.內(nèi)痔

I期：排便時出血，無疼痛，無脫出，好發(fā)于肛管左側(cè)、右前、右后三處；

II期：排便用力時脫出，可自行還納，便血明顯；

III期：排便咳嗽、用力、行走、蹲位時均可脫出，不能自行還納，必須用手托回，容易嵌頓壞死；

IV期：內(nèi)痔持續(xù)脫出，不能還納，痔塊表面覆以皮膚，多發(fā)生于老年人；2.外痔3.混合痔57五、痔（一）病因57（三）痔－臨床表現(xiàn)（1）便血（2）痔塊脫出：根據(jù)脫出的程度分為四期（3）疼痛（4）瘙癢58（三）痔－臨床表現(xiàn)58（四）診斷及鑒別診斷

痔59（四）診斷及鑒別診斷

痔59內(nèi)痔60內(nèi)痔60血栓性外痔61血栓性外痔61混合痔62混合痔62嵌頓痔63嵌頓痔63

①無癥狀的痔無需治療

②有癥狀的痔重在減輕、消除癥狀，而非根治；

③以保守治療為主。

（五）痔治療原則

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①無癥狀的痔無需治療

②有癥狀的痔重在減輕、消除癥狀，而1.注射治療651.注射治療652.套扎治療662.套扎治療663.儀器治療（紅外治療）673.儀器治療（紅外治療）674.痔切除術（M－M）684.痔切除術（M－M）685.PPH手術695.PPH手術69Pph70Pph70肛裂

肛裂實際上是肛管潰瘍，分急性與慢性兩種，肛管前、后正中線部位的擴約肌較兩側(cè)薄弱，肛裂形成后，因糞便的刺激摩擦，繼發(fā)感染，同時擴約肌痙攣收縮，使局部缺血，形成慢性潰瘍，潰瘍下端的皮膚因長期炎性刺激，水腫增生而形成皮贅，稱為前哨痔（哨兵痔）。

臨床表現(xiàn)：疼痛：排便時劇烈疼痛，難以忍受，便后疼痛持續(xù)數(shù)小時，惡性循環(huán)；

出血：量少；

便秘：71肛裂肛裂實際上是肛管潰瘍，分急性與慢性兩種，肛管肛裂治療保守治療：適于急性肛裂，重點是防治便秘，軟化糞便，以減輕疼痛，熱水坐?。?/p>

擴肛術：急慢性肛裂，尤其是急性肛裂效果好；

方法：麻醉后手指擴肛，使內(nèi)外括約肌癱瘓數(shù)日至一周，以緩解疼痛，改善局部血液循環(huán)，擴肛動作應緩和，從2個手指開始，擴至4-6手指，牽張5-10分鐘；

手術切除：內(nèi)括約肌切開術，手術并發(fā)癥為大便失禁

72肛裂治療保守治療：適于急性肛裂，重點是防治便秘，軟化糞便，以結(jié)直腸癌

在全部大腸癌中，直腸和直-乙交界處癌占60～70%，依次為乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸。

我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率居惡性腫瘤的第4-6位，占全部消化道癌的第2位，而且呈現(xiàn)上升趨勢。73結(jié)直腸癌在全部大腸癌中，直腸和直-乙交界處癌占結(jié)直腸癌－病因1.飲食因素：高脂肪、低纖維素飲食大腸癌發(fā)生機會增加；

2.遺傳傾向：

A：家族性多發(fā)性腺瘤病為常染色體顯性遺傳性疾病Gardner‘s綜合征：家族性多發(fā)性腺瘤病伴發(fā)多發(fā)的皮膚表皮樣囊腫與軟組織腫瘤、顱骨和下頜骨多發(fā)骨瘤者，稱為“Gardner’s綜合征”；

Turcot‘s綜合征：伴發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤者；

B：癌癥家族綜合征（cancerfamilysyndrome）：屬于常染色體顯性遺傳性疾病，外顯率90%（即子女中90%可以發(fā)病）；癌的發(fā)病年齡較早，常為多發(fā)性大腸癌C：大腸癌患者的家族成員中死于大腸癌比一般人高4倍；

D:炎性大腸疾?。簼冃越Y(jié)腸炎病人發(fā)生大腸癌機會比正常人高5-10倍E:大腸腺瘤：息肉愈大，數(shù)目愈多，上皮分化愈差，癌變機率愈高。

在病理分型上，絨毛狀腺瘤惡變率高達40%，混合性和管狀腺瘤發(fā)生癌變的機會分別為20%和5%；

F:其它有關因素：以前患過大腸癌，盆腔接受過放射治療，長期接觸合成纖維、染料、橡膠的人員，某些微量元素缺乏（如鉬、硒等）；

74結(jié)直腸癌－病因1.飲食因素：高脂肪、低纖維素飲食大腸癌發(fā)生機結(jié)直腸癌－臨床表現(xiàn)便血排便習慣改變腹痛貧血消瘦75結(jié)直腸癌－臨床表現(xiàn)便血75結(jié)直腸癌－診斷常用診斷方法：

A：直腸檢查：70%的直腸癌可經(jīng)直腸指診發(fā)現(xiàn)；

B：大便潛血檢查：約50%大便潛血陽性是由大腸癌引起，潛血檢查應反復3次；

C：鋇灌腸和乙狀結(jié)腸鏡檢查：40歲以上的可疑病人應做為常規(guī)檢查，必要時應行纖維結(jié)腸鏡檢查，如果直腸癌已經(jīng)直腸指診和直腸鏡確診，仍需要做全結(jié)腸鏡檢查，以除外近端結(jié)腸是否同時有癌灶；；

D：為確定病變范圍、轉(zhuǎn)移情況，大腸癌患者全面檢查應包括：胸片，肝功能，肝臟超聲，腹部CT，CEA測定，直腸腔內(nèi)超聲掃描，IVP（對低位癌或有泌尿系癥狀者）；

76結(jié)直腸癌－診斷常用診斷方法：

A：直腸檢查：70%的直腸癌可