嚴重創(chuàng)傷的緊急救治廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院

ICU

多發(fā)傷嚴重創(chuàng)傷是眾所關注的社會問題，是危害人們生命健康的三大殺手之一〔創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾病〕。多發(fā)傷不是幾種簡單外傷的相加，而是一種對全身影響大，病理生理變化十分顯著的、直接威脅生命的損傷。多發(fā)傷定義，大多認為是指在同一外力作用下，機體有兩處或兩處以上解剖部位受到的嚴重創(chuàng)傷，其中之一是致命性的。多發(fā)傷的診斷標準

1、顱腦創(chuàng)傷顱內血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者?！惨壮霈F顱內高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止。〕2、頜面創(chuàng)傷頜面部開放性骨折并大出血?！惨壮霈F失血性休克，氣道堵塞→窒息?！?、頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折?！惨壮霈F失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱?！?/p>

4、

胸部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞?！惨壮霈F呼吸功能障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導阻滯→心律失?！墓δ堋牧λソ摺脑葱孕菘嘶蛐奶Ｖ??！?

5、腹部創(chuàng)傷腹腔內出血、內臟損傷?！惨壮霈F肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→微循環(huán)障礙→MODS。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停止?！?

6、骨盆部創(chuàng)傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。3

7、泌尿生殖系統創(chuàng)傷腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷?！惨壮霈F失血性休克，腎功能衰竭，感染?！?、

8、脊柱創(chuàng)傷脊柱骨折并神經系統損傷?！惨壮霈F截癱?！?、

9、肢體創(chuàng)傷四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷?！惨壮霈F失血性休克，脂肪栓塞等。〕3、

10、軟組織創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征?！惨壮霈F失血性休克，膿毒癥→嚴重感染性休克，腎功能衰竭?！撤簿邆渖鲜鰞蓷l或兩條以上者即為嚴重的多發(fā)傷。

至今尚無一個公認的對創(chuàng)傷嚴重程度做出非常準確的評價計分標準，因為任何一個分級標準都不能全面地反映創(chuàng)傷刺激的全過程和復雜性。目前在國際上被大家認可和接受的是AIS-ISS計分法，創(chuàng)傷嚴重程度的AIS-ISS計分≥16分。

現代創(chuàng)傷的特點傷因復雜傷情重，范圍廣休克多，變化快難處理，易漏診致殘率、死亡率高傷情重范圍廣可同時傷及頭、頸、胸、腹、四肢、脊髓一個或多個部位?？赏瑫r存在開放性和閉合性的多種類型。假設合并有顱腦、胸部、腹部傷時，傷情可明顯加重，且90%有低氧血癥。傷因復雜直接的：槍彈、彈片傷，〔穿透效應：撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應：比原發(fā)傷傷道大數倍至數十倍；爆炸效應；〕爆震傷，燒傷，切割傷，刺傷，撞擊傷，沖擊傷，射線傷等。間接的：擠壓傷，墜落傷，砸傷。休克多變化快休克約占71.2%～84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。難處理易漏診傷情錯綜復雜，涉及多器官多部位，觀察和待診時間有限，現場救治條件簡陋，傷者多有休克、躁動、昏迷、不能準確表達?？陀^上有些創(chuàng)傷，早期病癥不明顯，以后才逐漸表現出特征性病癥，救護人員專業(yè)性所限，對其它學科的知識不熟悉，使診療十分困難，誤診率可達12～50%，尤其三腔〔顱腔、胸腔、腹腔〕漏診、誤診?？梢鹬旅院蠊?。致殘率高死亡率高死亡常有三個頂峰：早期數分鐘內多因顱腦傷,心臟和大血管傷,高位脊髓傷。數分鐘至數小時，多因窒息、休克所致的呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、嚴重感染、MODS等并發(fā)癥而致殘或死亡。

傷情判定雖然傷情復雜，病癥體征常被掩蓋，時間緊迫，條件簡陋。但是由于人們對嚴重創(chuàng)傷的認識的不斷深入，對其規(guī)律性的東西的深刻了解，一般說來，根據簡單的物理檢查，80%的傷員是可以初步明確診斷的。治療上應需遵循十六個字原那么：“突出重點，全面意識，動態(tài)觀察，診治并重〞。

突出重點就是緊緊圍繞尋找發(fā)現致命性損害并且予以緊急處理這一原那么。屬于緊急處理的：解除窒息、疏通氣道；制止大出血；解除心包填塞；封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；解除過高的顱內壓；在急救中心〔急癥科〕需要緊急開胸行心臟擠壓復蘇的有：1〕疑有胸內大出血導致休克的多發(fā)傷，2〕疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或者肺受傷并張力性氣胸者，3〕疑有胸椎骨折的心臟停博者，胸外按壓時會加重脊椎骨損傷導致脊髓受損。開胸復蘇的優(yōu)點：易明確診斷，去除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。屬于優(yōu)先處理的：腹部臟器傷；上有止血帶的血管傷；嚴重擠壓傷；開放性骨折、關節(jié)傷和嚴重軟組織開放傷；合并休克傷員?，F場初步判定傷情程度的四個指標：脈搏>120次/分或<50次/分；呼吸>30次/分或<10次/分；意識不清者應列入危重傷員，優(yōu)先搶救。血壓<80mmHg；

現場搶救的重點對象傷情很嚴重，經過努力有希望搶救回來的傷員，如重度休克的多發(fā)傷；生命體征尚平穩(wěn)的嚴重腦外傷；四肢和胸腹部的開放傷；創(chuàng)面不大但極度衰弱冷淡無欲的閉合傷等。對伴有心跳停止的多發(fā)傷現場CPR，最簡便易行是標準胸外按壓法，但其產生的血流動力學效果遠不如胸內擠壓法，前者心排出量占停前的22%，后者為55%，長期生存率前者為14%，后者為28~58%，故應盡快把傷員轉送到鄰近的急救中心，把尚未能初步復蘇成功的胸外法改為胸內法，尤其是合并胸部外傷時更應開胸擠壓，并可同時處理可能的心肺大血管損傷。

對已經死亡的或完全沒有希望的傷員不列入重點復蘇對象，因為現場人力物力條件十分有限，精力過度分散、人力平均分攤會直接影響其他傷員的搶救，會造成重點不突出，“沒希望的沒希望，有希望的也沒了希望〞的難堪局面。應理性思維，統攬全局，突出重點，才能提高救治率。最簡單測試收縮血壓的方法：能觸及頸A者能觸及股A者能觸及撓A者血壓為60mmHg血壓為70mmHg血壓為80mmHg全面意識就是當發(fā)現一處明顯損傷后，切不可就此一點而作定性診斷，而要全面地各系統地查診。當一器官傷難以解釋全身嚴重程度時，必須警惕其它部位或器官傷存在的可能。十個注意顱腦和頜面創(chuàng)傷注意有無頸椎骨折；昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左側多發(fā)性肋骨骨折及血氣胸要注意有無心臟損傷、心包填塞；嚴重腹部擠壓傷者要注意膈肌損傷；骨盆骨折合并腹膜后大血腫要注意有無泌尿系、肛門直腸損傷；股骨干骨折有無同側髖關節(jié)脫位；下肢著地墜落傷有無顱底骨折和脊柱傷；四肢爆震傷應注意有無超高壓引起的胸腹內臟傷；間隙綜合征和擠壓綜合征。

動態(tài)觀察就是要用動態(tài)的觀念，全過程的比照地去進行觀察。

診治并重改變平時診療關系，由診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療。詳細的診斷和確定性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再進行，決不能因診斷而延誤搶救時機。如合并內臟破裂出血休克的傷員可邊補液擴容抗休克邊做進一步檢查。

做特殊檢查的必備條件

危及生命的原因暫時得到控制，傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查對診治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，CT對顱腦傷，MRI對脊髓傷，X線對骨骼傷的判定和指導治療極有意義可以例外。

傷后60分鐘是決定傷員生死的關鍵時刻，屬危重搶救階段，被稱之為搶救的“黃金時間〞。必須把主要精力、復蘇措施投入在搶救上，切忌把珍貴時間花費在繁瑣的可做可不做的檢查上。假設傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，不要耽誤，如氣管插管、人工呼吸做頭顱螺旋CT，但應做好意外搶救準備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風險性。

重點觀察和檢查：顱腦傷：血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔、反射、肢體運動、腦膜刺激癥。格拉斯哥〔GCS〕昏迷計分法是從大腦角度來評價腦損傷程度的一種計分方法，已為世界許多國家所采用。GCS分級是以睜眼、語言和運動3種反響的15項檢查來判斷傷員昏迷及意識障礙的程度，共計15分?？偡?3~15分為輕度腦損傷，9~12分為中度腦損傷，3~8分為重度腦損傷。Gennarall又將3~5分者列為特重度。

GCS昏迷計分標準

工程計分睜眼反響式自動隨意4遵囑完成3疼痛刺激2根本不能1言語反響答復正確5答復不切題4說出單個字3只發(fā)聲音2不能發(fā)音1運動反響可遵囑運動肢體6對疼痛有目的運動5疼痛回縮肢體4疼痛屈曲反響〔去皮層狀態(tài)〕3疼痛過伸反響〔去腦強直狀態(tài)〕2疼痛刺激無反響1胸部傷：氣道通暢，反常呼吸，血氣胸，皮下氣腫，張力性氣胸，頸靜脈怒張。

重點觀察和檢查腹部：但凡有腹膜破損的都認為是開放性損傷，都有手術探查指征，尤其彈道傷必須探查。刀刺傷即使不探查也必須嚴密觀察，不斷前后比照，做好探查準備。閉合性損傷最難診斷，除物理檢查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等輔助檢查，確診率達90%。勿忘肛門指診，如有破損、血跡、壓痛等有助直腸損傷的診斷。四肢骨折及大血管損傷長骨干骨折多有疼痛、腫脹、功能障礙、畸形等典型體征。大動脈損傷時，遠端肢體冰涼，色澤蒼白，脈搏消失。靜脈損傷或閉塞時，遠側肢體腫脹、瘀血、色澤烏黑。

CRASHPLAN檢查常規(guī)

C=cardiac〔心臟〕R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(頭顱),P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢),A=arteries(動脈),N=nerves(神經)。特殊檢查——X線檢查：對顱腦骨折、血氣胸、心包填塞、氣腹等診斷有幫助。特殊檢查——B超對診斷胸腹腔積氣積液〔含心包積液〕及肝、脾、腎的形態(tài)變化有意義。特殊檢查——CT、MRI對顱腦傷、脊髓傷、肝、脾、胰傷等的判定有幫助特殊檢查——血管造影對明確腹內實質性臟器傷有診斷價值

特殊檢查戰(zhàn)時，災害傷與平日不同。人力、物力等條件所限，難以做到傷后周密監(jiān)測，所以只要有明確手術指征，就沒有必要再作更多的特殊檢查，浪費時間，耽誤病情。

容易漏診的幾種情況

昏迷或意識不太清醒病人，不能準確表達傷情；老年人，反響遲鈍，體征、傷情嚴重度與表述不符；合并有內臟損傷的多發(fā)傷，病灶深在隱蔽，有的病癥延遲出現。

早期容易忽略的并發(fā)癥

長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞。救治:急救抓住致命性的損傷，爭分奪秒予以處理。影響救治成功的因素有：1〕受傷的部位及嚴重程度，傷情越重，成功率越低，特別是有“三腔〞臟器嚴重損傷者；傷后出現心跳停止者，再復蘇成功率低；多個臟器或系統同時受累者。2〕搶救措施實施早晚，越早措施越完善成功率越大。遠離急救中心，長途轉運的傷員因得不到及時有效的治療，常影響預后和療效。3〕心臟停跳的時間越長，效果越差。標準的胸外心臟按壓所產生的腦血流量，隨停跳時間的延長而減少.停止2min，標準的CPR后，腦血流量占正常者的50%，3min為17%~21%，6min僅7%，≥9min為O。機理：心跳停止→無血流或血液滯留→缺氧→血管麻痹、通透性↑→血漿外滲→血容量↓、血液粘滯度↑→MAP↓〔心排量↓〕→腦供血↓。另外，缺氧缺血→腦細胞水腫、腦血管通透性↑→血漿外滲→腦腫脹→顱內壓↑↑。而腦灌注壓=MAP-顱內壓，結果使腦灌注↓↓。當腦血流量↓至50%時，即可昏迷，降至20%時，僅能維持腦活性的細胞占10%~20%，所以心博停止后腦復蘇的臨界時限為3~5min，超過5min的，鮮有完全清醒腦功能完全恢復的。建立和保證三個通道的暢通

氣道建立和保持通暢的氣道是復蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。如果存在以下情況，SaO2仍不能上升時,那么應行氣管插管或氣管切開：大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道；不穩(wěn)定性下頷骨骨折；破傷風牙關緊閉阻塞氣道；老年人舌后墜；有后組顱N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。

氣管置管常見的問題：置管太晚，拔管太早，選管大小失當，置管動作粗糙，誤入食道，固定不牢，深淺失度，濕化不夠，氣道枯燥，吸痰不均，痰栓堵管。尿道可排泄代謝產物；監(jiān)測腎血管灌注、腎功能。了解抗休克的效果，傷情嚴重時應留置尿管。輸液通道是補液擴容抗休克的必備通道。是藥物血液和營養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長期保存，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長時間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會發(fā)生靜脈炎。但置管技巧要求高，無菌護理要求高，鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮。對管道的護理要求是六個字：牢固、通暢、清潔。救治——治療：圍繞兩個重點抓好三個環(huán)節(jié)堅持一個中心一個中心：以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。實質就是徹底抗休克復蘇問題。創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一。因其嚴重度和部位而異：嚴重胸外傷伴血氣胸的休克發(fā)生率為70%，伴有肝脾破裂的嚴重腹部傷休克率為80%，嚴重骨盆骨折為35%，嚴重四肢傷為35%，嚴重多發(fā)傷為50%~70%。

一種簡單判定休克的方法血壓脈率差=收縮壓〔mmHg〕—脈率〔次/分〕，正常人30~50，0為休克臨界點，負數為休克。0~-30為輕度休克，-30~-50為中度休克，<-50為重度休克。一個中心抗休克方法：除了通暢氣道，充分供氧，病灶去除外，快速補液擴容是其主要方法。理由：嚴重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲，血管通透性改變等情況而出現有效血容量雙重喪失的現象，血容量明顯缺乏，所以及時快速補液就顯得格外重要。補液速度調節(jié)公式〔一〕V=R+B〔補液速度=調節(jié)值+定值定值B=100ml/h〕調節(jié)值R根據休克指數S的變化來確定：S=脈率〔次/分〕/收縮壓〔mmHg〕當0.5<S<1時，R=10Sml/h。當S=1〔喪失血容量約占1/3，即1000～1500ml〕。R=100Sml/h。補液速度調節(jié)公式〔二〕：當S=2時〔喪失血容量約占1/2，即2500ml左右〕R=200Sml/h。當血壓為零時，S定值為4，R=200S2ml/h。休克指數由小變大，示休克加重，反之，示休克好轉。方法：將測得的休克指數換成相應的調節(jié)值，代入公式即可。抗休克中幾個容易受困惑的問題

認識不清〔一〕嚴重創(chuàng)傷中造成病人有不同程度的休克〔主要是低血容量性〕。創(chuàng)傷早期由于機體調節(jié)代償，體征可不明顯，但隱性休克確實存在。隨著失血、失液的漸增，代償功能的失衡，休克狀態(tài)才被認定。補液速度不夠〔二〕入不敷出，供不應求。因為休克時小動脈和容量血管擴大動靜脈短路開放；血流在微循環(huán)大量瘀積，毛細血管和細胞膜通透性增加，體液重新分布使有效循環(huán)量銳減。補液的要點突出兩個字：快，在15～30分鐘內注入1000～2000ml平衡液；足，即輸入總量為估計總量的3倍，因為輸入液體中2/3沒有參加到有效循環(huán)中，所以要想糾正休克，輸入液必須遠遠大于理論上計算喪失的液量。改變“丟什么，補什么〞，“丟多少，補多少〞，為“需什么，補什么〞，“要多少，補多少〞。但是也不能無限度補液，否那么會造成血液嚴重稀釋，不利于氧的攜帶和輸送，以血紅蛋白最低不低于30g/L(3g/dl)為底線。補液成分欠妥〔三〕輸入要晶膠兼顧。大量晶體有助于迅速擴容，改善微循環(huán)，膠體有助于提高膠體滲透壓，吸收組織里水份到血管，維持血壓。兩者比例為2～3：1。禁用5%～10%的葡萄糖，因為應激反響使血糖升高，胰島素分泌抑制，同時抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易發(fā)生低滲綜合征和腦水腫。補液種類：林格氏液、右旋糖酐、706代血漿或平衡液等。補鹼不宜過量〔四〕糾正寧鹼勿酸的觀點，宜略酸勿鹼。因為過量的NaHCO3與代酸中的乳酸中和產生大量的CO2，CO2進入腦血管→擴張血管→顱內壓↑→腦灌注壓↓→不利于腦復蘇。其二，NaHCO3釋放的Na+向腦細胞內轉移→腦組織滲透壓↑→加重腦水腫。其三，過量應用→PH↑→氧離曲線左移→氧合血紅蛋白別離減少，不利于氧的釋放。兩個重點：原發(fā)傷的早期處理合理充分的氧供原發(fā)傷的早期處理〔一〕這是綜合治療中極重要的措施，是治“本〞之舉。及時控制出血，減輕缺血缺氧的損傷是救治成功的根底。及時正確的手術是救治成功的關鍵。有時只有手術，才能最根本解決問題，扭轉休克的惡性循環(huán)。原發(fā)傷的早期處理〔二〕如嚴重顱腦傷的及時手術減壓、血腫去除；腹腔臟器和大血管破裂的及時修補和摘除；氣胸和血腫的充分引流；粉碎性長骨骨干骨折的整復固定等，必要時可邊抗休克邊手術。腹部手術探查指征有空臟器破裂的依據〔腹穿有膽汁、胃腸內容物、混濁液體〕。有實質性臟器〔肝、脾等〕損傷的依據，經觀察仍有繼續(xù)出血的表現。胸腹引流管中出血量>300ml/h，且無減少的趨勢。只有靠不斷輸液輸血才能維持血壓者。有彌漫性腹膜炎的表現。膈下有游離氣體。注意心泵功能的監(jiān)測有時低血容量性休克和心源性休克可能同時存在，后者的病癥常在低血容量性休克糾正后才明顯，要繼續(xù)監(jiān)測CVP、MAP及心電圖，查明原因。多發(fā)傷的手術處理原那么多發(fā)傷的手術處理原那么救命第一，保存器官、肢體第二、維護功能第三。如大出血不管解剖部位如何，只有立即止血才是復蘇的關鍵。胸部傷的心、大血管傷，只有立即開胸，才能挽救生命，但胸部傷的85%僅做穿刺引流即可獲得滿意效果。探查中原發(fā)病因被解除或被控制，但生命體征仍不穩(wěn)定，應尋求其它隱蔽原因，如腹膜后血腫、胸腹聯合傷等。

充分的氧供無論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到ATP的合成和細胞的代謝，導致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質，引起內環(huán)境的嚴重紊亂和MODS的發(fā)生。一定要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保SaO2>90%以上；如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，那么應果斷行氣管插管或氣管切開，機械通氣。

肺功能的支持

肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸入的大量庫存血中的破碎組織釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一，而肺功能的異常又直接影響到氧供。

特別是合并有嚴重胸外傷的多發(fā)傷，如多根肋骨骨折、連枷胸、血氣胸、肺挫傷、肺內出血、支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補液后的肺間質水腫，應果斷行呼吸機支持。注意以容量控制為好，潮氣量12~15ml/kg，通氣頻率12~14次/min，呼：吸=1：2，吸入氧濃度45%，通氣模式IMV，PeeP≤8cmH2O，過高不利于V回流，也不利于腦灌注。氧輸送公式根據DO2=1.34×Hb×CO×SaO2(氧輸送=1.34×血色素×心排出量×動脈血氧飽和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫：如通過有效止血和輸血糾正貧血，通過保持良好的輸液通道，及時擴容補液、應用正性肌力藥增強心肌收縮力、應用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量，〔CO與增強心肌收縮力、提高前負荷、降低后負荷有關〕，通過改善肺的通氣氧合環(huán)境提高SaO2。三個環(huán)節(jié)各臟器功能的監(jiān)測和支持營養(yǎng)支持預防感染各臟器功能的監(jiān)測和支持〔一〕大量的資料說明，嚴重多發(fā)傷的損傷效應不是一加一等于二的算術效應，而是成倍增加的幾何效應。人是一個有機整體，臟器間聯系密切，互相影響制約，同時通過炎性介質的啟動，可觸發(fā)和影響諸多遠隔臟器的功能，所以必須利用ICU先進的設備對各重要臟器實行全方位監(jiān)控。各臟器功能的監(jiān)測和支持〔二〕維護重要臟器功能，減少臟器并發(fā)癥是多發(fā)傷救治成功的保證。腎：因嚴重創(chuàng)傷，低血壓休克，引起腎缺血低灌注，可以出現急性腎衰。但是，也有由于不能及時補液擴容改善腎血流，而是一味的使用升壓藥〔多巴胺類〕，結果造成包括腎血管在內的全身血管的痙攣，從而加重了腎缺血，出現了因治療不當的醫(yī)源性腎損害，這是應當引起我們警惕和防止的。各臟器功能的監(jiān)測和支持〔三〕腦：有腦損傷病人應保持有效的腦灌注，根據灌注壓=平均動脈壓—顱內壓。一是要降低顱內壓，脫水利尿，二是要維持適宜的動脈壓。血壓過低，影響灌注，血壓過高，易引起再出血，也加重了心臟負擔。具體多高為宜，根據傷者年齡、平常血壓和傷情嚴重度而定。早期可應用甲基強的松龍10～30mg/kg.d，亞低溫33～34℃，冬眠療法可降低氧耗，應用地塞米松20～40mg/d。營養(yǎng)支持〔一〕這是多發(fā)傷中后期治療的重點。有研究說明，胃腸血供非常脆弱，休克時，其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧的損害發(fā)生最早最嚴重。復蘇后，即使血壓、脈搏、尿量甚至血流動力學等指標恢復正常，其胃腸道灌注可能仍顯滯后，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損害，發(fā)生細菌易位及腸源性感染。營養(yǎng)支持〔二〕同時，創(chuàng)傷的破壞、能量的消耗、再度修復的需要，對胃腸道功能的恢復和使用提出更高的要求。所以，損傷的胃腸道一旦功能恢復，就應迅速將TPN轉為PN+EN，并根據情況逐步過渡到EN。胃腸道對營養(yǎng)的吸收和利用是最合理的渠道。營養(yǎng)支持〔三〕但是受傷的應激狀態(tài)不要急于進食。一是機體無法吸收利用改造；二是容易反流嘔吐；三是加重了肝臟的負擔。一般是待病情稍平穩(wěn)后胃腸道可利用時再進食。要重視胃腸道，它不僅是創(chuàng)傷休克最容易受損的器官，同時也是體內最重要的內源性感染源。預防感染原因創(chuàng)傷造成的組織變性壞死、液化、血腫等易成為體內感染灶，傷后抵抗力減弱、全身免疫功能的低下，各種管道〔氣管插管、引流管、導尿管等〕的置入，病菌乘虛而入，使預防感染成為必須認真對待的問題。預防感染措施應積極利用現代檢查手段〔B超、CT、X光片等〕及時尋找病灶，實行病灶去除和充分引流。在抗菌素的應用中，注意細菌學的追蹤，選用針對性強的抗生素，切忌長期盲目濫用廣譜抗生素。對嚴重膿毒血癥病人加用血液濾過，可去除血中的細菌毒素和某些有害物質。

參考文獻

[1]蘇鴻熙劉世恒現代多發(fā)傷治療學人民軍醫(yī)出版社1993年北京100~103[2]黎鰲程天民盛志勇等，現代創(chuàng)傷學人民衛(wèi)生出版社1996年北京12~23

思考題

1、嚴重多發(fā)傷的臨床特點有哪些？2、需要緊急處理和優(yōu)先修理的創(chuàng)傷有哪些？3、在現場搶救中，如果能摸到病人的頸A博動、股A博動、撓A博動，那么分別說明病人的血壓是多少？4、在搶救十分危重的多發(fā)傷病人中，應采用什么診療模式？5、請表述一下“CRASHPLAN〞體格檢查常規(guī)中，這些大寫字母分別代表什么系統？6、在嚴重創(chuàng)傷搶救中，迅速建立和保持“三通〞有什么意義？7創(chuàng)傷病人補液擴容抗休克中，為什么要強調“速度〞、“總量〞和“質量〞這三要素？8、為什么說原發(fā)傷的早期及時合理處理是綜合救治措施中的治本之舉？9、如何借鑒氧輸送公式DO2=1.34×Hb×CO×SaO2(氧輸送=1.34×血色素×心排出量×動脈血氧飽和度)，提高組織氧供？

謝謝！我勸一個草率結婚的朋友離婚。她平靜的告訴我，如果說當初魯莽結婚是個錯誤。那么，現在草率離婚是一錯再錯。這位朋友后來還是離婚了，大家一致認為她的行為很理性。

同樣的故事正在互聯網搜索巨頭谷歌身上發(fā)生，但是谷歌選擇了草率“離婚〞。

飲鴆止渴

由于急于抑制蘋果iphone翻天覆地的產業(yè)沖擊，谷歌采取急功近利的粗糙型開放策略。飲鴆止渴的策略一時取得了成果。市場研究公司尼爾森最近公布的數據顯示，在通過VerizonWireless、AT&T和SprintNextel三大運營商經銷后，谷歌Android在美國市場上的銷售量已經超過iPhone。另一家市場研究公司iSuppli甚至認為，全球范圍內使用Android操作系統的數量將在2021年超過蘋果iPhone。

外表繁華的背后，是Android生態(tài)系統的一團糟，谷歌正在為自己的粗放型開放策略買單。

用戶對谷歌的態(tài)度從開始的好奇、后來的猶豫，變成強烈的批評?！按蠖郃ndroid程序都是垃圾，亂七八糟的〞，一位發(fā)燒友迅速投奔了iphone的陣營：“同樣的植物人大戰(zhàn)僵尸游戲，在谷歌和iphone上的體驗簡直沒法比〞

混亂，還是混亂。一切一切的亂象，折射出谷歌已經失去對Android生態(tài)系統的控制。這一切的根源，我的判斷是開放策略初期過于寬松，導致失去控制權。混亂的生態(tài)系統表現在用戶上，就是應用程序的混亂和粗燥。

一錯再錯

為此，谷歌開始采取對策。最近，有國內廠商稱新的Android3.0開始關閉應用程序的API(應用程序編程接口)，統一Android界面。這意味著，谷歌將放棄其初始開放策略，開始封閉管理。

粗看之下，谷歌認識到自己的錯誤。既然是過度開放導致的錯誤，那么收緊開放尺度是很自然的邏輯，無懈可擊。但我認為，谷歌倉促收緊開放策略仍然是個錯誤。打個比喻。如果過度開放的政策是草率結婚，那么草率的封閉就是草率離婚。這么判斷的原因很簡單，谷歌把Android開放出去的那一天，Android已經不屬于谷歌。谷歌沒有認識到這一點，還以為Android只是自己的。

合作伙伴對谷歌封閉政策的反響加強了我的判斷結論。經濟觀察報報道，國內第一家生產基于Android平臺的設計公司創(chuàng)楊通信，近日已經被迫出售。創(chuàng)楊通信負責人給出的出售理由是，“因為不愿意甘當炮灰而選擇放棄。〞

按照目前Android3.0將統一界面的想法，未來的市場將出現毫無差異化的產品。這對于企業(yè)來說，幾乎意味著不可防止的價格戰(zhàn)。利潤空間的微薄，導致合作伙伴生存環(huán)境惡劣。于是大量退出幾乎是一種必然。

除了為合作伙伴找到新的利益空間，谷歌還將面臨開放陣營精神層面的聲討，這對谷歌的挑戰(zhàn)會更大。如果說谷歌為了自己競爭的私利利用了開放，贏得了名聲。那么，谷歌不能一腳把開放踢開，他現在還需要為這種名聲買單。

如果只顧自己收網，谷歌會被面臨鋪天蓋地的道德譴責。谷歌，希望你準備好了，三思而行。

木桶效應就是指一個水桶無論有多高，它盛水的高度取決于其中最低的那塊木板。這在選購的時候也同樣適用。尤其是很多用戶在購置的時候，都會專注于某一個參數，比方要求處理器主頻要高達1GHz，但一部的整機表現是由多個因素組成，所以在購置的時候一定要從整體的角度上來看一部手機的性除了處理器主頻以外，其實還有很多影響整機表現的元素，比方運行內存(RAM)、機身內存(ROM)、操作系統、廠商對系統的優(yōu)化都會有所影響。不過在很多用戶眼中，這幾項卻遠沒有處理器主頻重要。而如果忽略這幾項的話，可能買到一個主頻很高，但整機性能卻仍然不令人滿意的機型。

用戶在----財務部員工老子不求人，人人求老子！于是乎，這幫狗屎們天天拽得好似自己是救世主是其他員工的再生父母一樣，牛！超級牛！100％牛！我活這么大了還真沒看到過不牛的財務，這幫人其實在公司是同事們最不敢得罪、但更是最讓人看不起，人際關系最差的一群人，當然，據我觀察，也是離婚率最高的一類人。最有城府最有心計的人----人力資源部員工每天的工作就是算計如何搞出用最小代價換取最大回報的提議來討好老板，看誰不順眼就想方設法算計如何在考核、薪酬獎金分配方面給他穿小鞋的鳥人。：智商最高情商最差的人----研發(fā)部員工技術過硬，為人木衲。上臺發(fā)言三分鐘搞不出一句話來，向領導匯報工作結結巴巴沒更多精品文檔請訪問我的個人主頁://docin/611696569

謝，再見！個半小時理不出個頭緒來。企業(yè)中最好管理的一群偽知識分子，可以被任意剝削，根本上不會對抗，或者從來就沒有過對抗的意識最吊兒郎當和無恥的人----銷售部員工

老板們財富的來源，老板們最想討好的一群人，這群人其實也是最無恥公司內口碑最差卻又人際關系最和諧的一群人。天天吊兒郎當的來公司報個到，調戲一下前臺，和狐朋狗友打打，10點不到就開始琢磨找借口出門拜見客戶，其實下午就是上所述，大家在選購的時候一定要綜合考慮一款的硬件規(guī)格。除此之外，也不要把硬件看的太過重要，就比方蘋果iPhone3GS在硬件配置上并不出眾，但卻在操控手感以及軟件資源上目前難有機型企及。更高分辨率能獲得更為逼真細膩的顯示效果，所以對于屏幕的分辨率絕大多數人都會偏向于分辨率更高的機型。但對于筆者所說的高分辨率未必是好事會有所疑心。其實這里說的高分辨率“不好〞更多是指采用非主流的高分辨率機型。在此前，就有幾款“悲情〞機型在分辨率上吃了不小的虧。

大名鼎鼎的HTCDiamond就是一款頗具代表意義的機型，Diamond上市的市場還處于QVGA時代、只有少數旗艦機皇采用WVGA這樣級別的屏幕，由于HTCDiamond卻采用了VGA這一過渡型的分辨率，而也正是因為這一點，Diamond很多軟件都未有支持或無法完美運行，可謂是一個不小的遺憾。除此之外，曾經非常經典的

附贈人生心語人生太短，聰明太晚人生太短，聰明太晚(1)

我們都老得太快

卻聰明得太遲把錢省下來，等待退休后再去享受結果退休后，因為年紀大，身體差，行動不方便，哪里也去不成。錢存下來等養(yǎng)老，結果孩子長大了，要出國留學，要創(chuàng)業(yè)做生意，要花錢娶老婆，自己的退休金都被拗走了。人生太短，聰明太晚(2)

當自己有足夠的能力善待自己時，就立刻去做，老年人有時候是無法做中年人或是青少年人可以做的事，年紀和健康就是一大因素。小孩子從小就告訴他，養(yǎng)你到高中，大學以后就要自立更生，要留學，創(chuàng)業(yè)，娶老婆，自己想方法，自己要留多一點錢，不要為了小孩子而活我們都老得太快卻聰明得太遲，我的學長去年喪妻。這突如其來的事故，實在叫人難以接受，但是死亡的到來不總是如此。學長說他太太最希望他能送鮮花給他，但是他覺得太浪費，總推說等到下次再買，結果卻是在她死后，用鮮花布置她的靈堂。這不是太蠢愚了嗎？！等到......、等到.....，似乎我們所有的生命，都用在等待。人生太短，聰明太晚(3)

「等到我大學畢業(yè)以后，我就會如何如何」我們對自己說「等到我買房子以后！」「等我最小的孩子結婚之后！」「等我把這筆生意談成之后！」「等到我死了以后」人人都很愿意犧牲當下，去換取未知的等待；犧牲今生今世的辛苦錢，去購置后世的安逸在臺灣只要往有山的道路上走一走，就隨處都可看到「農舍」變「精舍」，山坡地變靈塔，無非也是為了等到死后，能圖個保障，不必再受苦。許多人認為必須等到某時或某事完成之后再采取行動。明天我就開始運動，明天我就會對他好一點，下星期我們就找時間出去走走；退休后，我們就要好好享受一下。人生太短，聰明太晚(4)

然而，生活總是一直變動，環(huán)境總是不可預知，現實生活中，各種突發(fā)狀況總是層出不窮。身為一個醫(yī)生，我所見過的死人，比一般人要來得多。這些人早上醒來時，原本預期過的是另一個平凡無奇的日子，沒想到一個意料之外的事；交通意外、腦溢血、心臟病發(fā)作等等。剎那間生命的巨輪傾覆離軌，突然闖進一片黑暗之中。那么我們要如何面對生命呢？我們毋需等到生活完美無瑕，也毋需等到一切都平穩(wěn)，想做什么，現在就可以開始做起。

一個人永遠也無法預料未來，所以不要延緩想過的生活，不要吝于表達心中的話，

因為生命只在一瞬間。人生太短，聰明太晚(5)

記?。〗o活人送一朵鮮花，強過給死人送貴重的花圈，每個人的生命都有盡頭，許多人經常在生命即將結束時，才發(fā)現自己還有很多事沒有做，有許多話來不及說，這實在是人生最大的遺憾。別讓自己徒留「為時已晚」的空余恨。逝者不可追，來者猶未卜，最珍貴、最需要實時掌握的「當下」，往往在這兩者蹉跎間，轉眼錯失。人生太短，聰明太晚(6)

人生短暫飄忽，包得有一首小詩這樣寫：高天與原地，悠悠人生路；行行向何方，轉眼即長暮。正是道盡了人生如寄，轉眼即逝的惶恐。有許多事，在你還不懂得珍惜之前已成舊事；有許多人，在你還來不及用心之前

已成舊人。

遺憾的事一再發(fā)生，但過后再追悔「早知道如何如何」是沒有用的，「那時候」已經過去，你追念的人也已走過了你。人生太短，聰明太晚(7)

一句瑞典格言說：「我們老得太快，卻聰明得太遲?！共还苣闶欠裼X察，生命都一直在前進。人生并未售來回票，失去的便永遠不再得到。將希望寄予「等到方便的時間才享受」人生太短，聰明太晚(8)

我們不知失去了多少可能的幸福不要再等待有一天你「可以松口氣」，或是「麻煩都過去了」。生命中大局部的美好事物都是短暫易逝的，享受它們、品嘗它們，

善待你周圍的每一個人，別把時間浪費在等待所有難題的「完滿結局」上。-找回迷失的生命-死亡也許是免費的─但是，卻要付出生命的代價。-勸大家一句話：把握當下，莫等待。成功人生的十堂課

人生成功第1課

做一個終生學習的人，離開學校并不意味著學習就結束了。

學習可以成為一種生活方式，幫助你發(fā)揮最大的潛能。

我們從未停止學習，總會有新的，有趣的東西等待我們去發(fā)現。

學習新的技能可能讓人感到有一點恐懼，但每當我們在個人學習上停滯不前時，我們都需要去學習新的東西。

積極地尋求支援和建議，突破停滯期。

【大學課件】出品

版權歸原作者所有!參加一些培訓，進修，夜校－任何新的興趣都將會有助于開展你的優(yōu)勢。

多看，多聽，讓你的頭腦保持活潑?；畹嚼?，學到老。人生成功第2課

令自己感到沮喪的秘訣就是用空閑時間去煩惱自己是否快樂。所以不要費事去想它！摩拳擦掌干起來吧。你將熱血沸騰，你會頭腦清醒。很快，在你身體中的這種高漲的積極人生觀將把煩惱從你的頭腦中趕出去。

行動起來，忙碌起來。這是世界上最廉價的一種藥，也是最好的一種。

人生成功第3課

在困境中尋找成功的希望

逆境是一所最好的學校。每一次失敗，每一次打擊，每一次損失，都蘊育著成功的萌芽，都教會我在下一次有更出色的表現。我再也不會逃避現實，也不會拒絕從以往的錯誤中獲取經驗，我不再因此而促成自己的失敗。因為我知道，寶玉不經磨礪就不能發(fā)光，沒有，我也不能完善自我。

現在我知道，靈魂倍受煎熬的時刻，也正是生命中最多項選擇擇與時機的時刻。任何事情的成敗取決于我在尋求幫助時是抬起頭還是低下頭。無論何時，當我被可怕的失敗擊倒，在最初的陣痛過去之后，我都要想方設法將苦難變成好事。偉大的機遇就在這一刻閃現－這苦澀的根必將迎來滿園芬芳！我將一直在困境中尋找成功的希望。人生成功第4課

沒有人可以使你感到自卑

我選擇自我感覺良好，這樣我能更加開放地學習。如果人們給我負面的回應或是批評我做的事情，我不會認為他們所說的就說明我是一個“差勁的〞人。我堅信自尊由我掌控，這讓我毫無戒心地去聽取別人的反響，想看看是否有我可以學習的東西。

我們每天都有兩種選擇。我們可以感到自己很棒，也可以感到自己很差勁。難道有人會選擇后者嗎？

人生成功第5課

緊緊抓住夢想

我們每個人都有夢想。我們每個人都希望能發(fā)自內心地相信自已有一種特殊的天賦，相信自己能發(fā)揮重要的作用，相信自己能以一種特殊的方式感動他人，相信自己能夠把世界變得更加美好。

在一生中，我們都曾經對自己渴望并追求的生活品質抱有憧憬。然而，對我們大多數人來說，這些憧憬在日常生活的成規(guī)和挫敗中已經變得如此渺茫，以到于我們甚至不再努力去實現它們。對太多人來說，夢想已經遠離，隨之遠離的還有塑造我們命運的意愿。很多人已經推動了堅決的信念，而正是堅決的信念為勝利者創(chuàng)造了優(yōu)勢。

我們所要做的就是重拴夢想，并實現夢想，讓我們每個人都記住，并去運用深藏在自己身上的無限潛能。

人生成功第6課

毅力無法替代

世界上沒有任何東西可以替代毅力。才干不可以，無所作為的能人十分普遍；天分不可以，碌碌無為的天才盡人皆知;教育不可以，受過良好教育的沒落者更是隨處可見。只要有毅力和決心，就是無所不能的。

毅力并不總是意味著永遠堅持做同一件事。它意味著無論你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭盡全力；它意味著先做艱苦的工作，再去期待隨之而來的滿足和回報。它意味著開心地工作，渴望更多的知識和進步。它意味著多打幾個，多夏裝幾里路，多除草，早起床，意味著總是尋求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是經歷考驗和過失的成功。人生成功第7課

駐足片刻聞花香

在現代生活的忙忙碌碌中，人們很少會停下來欣賞自然的美。

問問自己，你有多少次傾聽過鳥兒的歌唱。你最近一次抬頭仰望閃耀的星空又是在什么時候？

時光飛逝，人生苦短。不要忘記駐足聞聞花香。我們在急于謀生的過程中，往往無視了我們生活的品質。多少次，你聽見人們?yōu)檫@為那說“我忙死了。〞多可惜啊！有一天，當他們真的找到時間能夠駐足片刻聞花香時，可能已經太遲了。人生成功第8課

參加到微笑者和贊美者的行列來

當你對別人，別人也會對你報以，你自然會感覺很棒。即使他有對你報以，你也會感覺很棒，因為你認識到世界上最貧窮的人就是從不微笑的人，當你對那個人微笑，你立刻變得更加富有。

贊美也是這個道理。當你真誠地毛病抑或恭維一個人時，他將立刻受益，更喜歡自己。當你讓別人感覺更好時，你自己也會感覺更好。

人生成功第9課讓自己快樂。

調查說明，我們當中70%的人在生活中時間有臨床性的抑郁現象。

如今我們有這么多的機遇，為什么我們還這么不快樂呢？

人們嘗試各種東西：金錢，權利，事業(yè)，婚姻，離婚，酒精，搖滾甚至毒品，但我們大多數人只是想要得到一樣東西－快樂。

快樂是人的一種自然的身心狀態(tài)；我們只要去相信快樂，讓自己感受快樂。

要宣稱：我應當得到快樂。說出來，唱出來，喊出來。

優(yōu)先考慮快樂，讓快樂成為你最重要的事情。

對你所擁有的一切抱以感謝之情吧。人生成功第10課我擁有無與倫比的想象力

現在我將通過這種神奇的力量得到我想要的。如果我害怕發(fā)表演講，我就想象自己在公眾場合無所畏懼，充滿信心；如果我在病魔的煎熬，我就想象我以前健康的樣子；如果我感到貧窮，我就想象我將要富有。

現在我明白了：人類惟一的限制就是想象力。我之所以沒有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力。現在，我精通這個技巧，我將從中受益。最大的回報將是成功和愈加快樂。你會管理時間嗎?

如何讓自己一天的時間不止24小時呢?這里有一些總結:你會管理時間嗎?

〔1〕1.對目標、任務、會議等事件分別按優(yōu)先級進行排序；2.從優(yōu)先級最高的事物著手；3.和拖延做斗爭，如果事情重要，從現在開始做；4.把大的、艱難的任務細分為小的、容易的局部；5.為自己創(chuàng)造一小時的寧靜，哪怕這需要很強的意志力，或者有時不起作用；你會管理時間嗎?

〔2〕6.找到一個隱蔽的地方，如圖書館或空閑的辦公室；7.當你有重要的事情要處理時，學會對別人說“不〞；8.學會委派別人做事；9.歸納相似的事情，把它們放在一起處理；10.減少例行事務：它們不值得花費過多時間。縮短低價值的事件。拋開沒有價值的信件和文書工作。委派別人完成、減少或推遲優(yōu)先級很低的任務；你會管理時間嗎?

〔3〕11.防止完美主義。記住80/20定律；12.防止做出過多許諾。對你在有限時間內能完成的工作持現實態(tài)度；13.不要把時間表排得滿滿的，為自己留下一定機動時間應付突發(fā)事件；14.設置時間限制。例如，做某些決定時，不應超過3分鐘；15.聚精會神地做手頭的事情；你會管理時間嗎?

〔4〕16.處理重要事情時，使用大塊的時間；17.迅速處理困難的事情，等待和拖延不會使它們變容易；18.文書工作爭取只處理一次；19.在行動以前，徹底地思索整件工作；20.第一次就做好。成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的

成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的〔1〕

1：找方法，不找借口。2：遇到挫折時，對自己說“太棒了〞。3：不說消極的話，不落入消極的情緒，一旦出現立即正面處理。4：隨時用零碎時間做零碎的事。5：寫下來，不要太依靠腦袋記憶。6：隨時記錄靈感。7：守時8：把重要的觀念方法寫下來，并隨時提醒自己。9：走路時，比平時快30%，肢體語言要健康，有力，不懶惰，不萎靡。10：每天自我反省一次。11：每天堅持一次運動。12：開會坐在前排。13：微笑。14：說話時，聲音有力。15：說話之前，先考慮對方的感受16：每天有意識或真誠地贊美別人3次17:不要用訓斥指責的口吻跟別人說話.18:每天做一件分外事.19:節(jié)儉.20:恪守誠信,說到做到.成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的〔2〕“好的習慣讓人立于不敗之地，壞的習慣那么讓人從成功的寶座上跌下來〞。拿破侖希爾認為，

如侵權，請告知，吾即刪！

聯系QQ：910670854保羅·蓋蒂的這句話很有道理。有一段時期，蓋蒂抽煙抽得很兇。一天，他去法國度假的途中，在一個小旅館投宿。晚上下起了大雨，地面特別泥濘，開了好幾個鐘頭的車之后，蓋蒂實在是累極了。吃過晚飯，他就回到自己的房間里，睡著了。但是清晨時分蓋蒂突然醒了過來，他很想抽支煙，于是他就翻開了燈，很自然的伸手去摸他一般都會放在床頭的煙，但是沒有。他下了床，到衣服的口袋里去找，也沒有。于是他又在行李袋里找，結果他又一次失望了。他知道這個時候旅館的酒吧和餐廳早就關門了。他想，這個時候把不耐煩的門房叫過來，實在是不可能?，F在他唯一能得到香煙的方法就是穿好衣服，到火車站去，但是那還在6條街之外呢。成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的〔3〕看來情形并不樂觀，外面還下著雨。他的汽車也停在離旅館還有一段距離的車房里。而且，在他住店的時候，別人也提醒過他了。車房的門是午夜關，第二天早上6點才開門，現在能叫到出租車的機率也相當于零。顯然，要是他真的迫切地需要一支煙，那么他只能在雨里走到黑暗中。抽煙的欲望不斷地折磨著他。于是，他下了床，脫下睡衣，穿好衣服，準備出去。正在他伸手拿雨衣的時候，他突然笑了起來，笑自己傻。他突然覺得，自己的行為多荒唐可笑。蓋蒂站在那里，心里不停地想著，一個所謂的知識分子，一個商人，一個認為自己有足夠的智慧可以對別人下命令的人，居然在三更半夜要離開舒適的旅館，冒著大雨走上好幾條街去買香煙。蓋蒂也是生平第一次注意到，他現在早就養(yǎng)成了一個壞習慣，那就是為了一個不好的習慣，他可以放棄極大的舒適?？磥恚@個習慣對他并沒有什么好處，于是，他的頭腦立刻就清醒了過來，很快他就做出了決定。成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的〔4〕他已經決定好了，就走到桌子旁邊把那個煙盒團起來扔出去，然后重新換上睡衣，回到舒服的床上。心里懷著一種解脫，甚至是一種勝利的感覺，很滿足地關上燈，合上了眼睛。在窗外的雨聲里，他進入了一個從來沒有過的深沉的睡眠。自從那個晚上之后，他再也沒抽過一根煙，也再沒有想過要抽煙。蓋蒂說，他并不是想用這件事來指責那些有抽煙習慣的人。但是他經常回憶那天晚上的情形，他只是為了表示，按照他當時的情況，他差點被一種惡習俘虜。經常做一件事就會形成習慣，而習慣的力量是難以抗拒的。但是人類還有一種潛藏的緩沖能力，也不容小覷。既然人有可能養(yǎng)成一種習慣，那肯定他也有能力改掉這種習慣。還有些人說，奇怪的是，養(yǎng)成好習慣很難，但是一個壞習慣卻在不知不覺中就已經形成了。但是，事實并非如此，這還要看一個人的毅力。不管怎么說，習慣終歸是習慣，并沒有合理的理論說壞習慣要比好習慣更容易養(yǎng)成。成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的〔5〕動作敏捷或緩慢只是個時間的問題，一個人要么習慣了準時，要么他就會習慣遲到。一個準時的人，總會體會到這種習慣給他帶來的好處，無論是約會，會議，還是什么別的方面的承諾。如果別人請你吃飯，你遲到了，那就會給主人和其他的客人造成不便。你可能會因此而變得很不受歡送，以后人家都不會再請你吃飯了。拿破侖希爾認為，對商人來說，準時是一項特別珍貴的資產。俗話說得好，“時間就是金錢〞，這句話永遠是正確的，現在這個時代里，這個原那么比以前更加重要。現代企業(yè)的步調是一日千里，分秒必爭。主管和高級職員的每日安排都是滿滿的，因為他們可沒有多余的時間可以浪費，就像生產線不能耽誤一樣。守信對生意人來說，是個難得的品德，最有希望成功的商人和公司，他們一定是準時接受定單，準時回復并交貨，提供效勞，準時付款，準時還債。如果等時間已過去了，訂貨還沒到，那顧客下次可能就不找你了。成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的〔6〕節(jié)儉是另外一種可以養(yǎng)成的習慣，對天生節(jié)儉的人來說，這個習慣給他帶來的成功的時機要比別人多。而習慣了節(jié)儉的人，他只知道在乎時就要注意節(jié)減開支和本錢。受用一生的教誨：職場10只魔戒N條箴言

第１只魔戒第一條箴言：習慣仿佛像一根纜繩，我們每天給它纏上一股新索，要不了多久，它就會變得牢不可破。第二條箴言：人類所有優(yōu)點都要變成習慣才有價值，即使"愛"這樣一個永恒的主題，你也必須通過不斷的修煉，變成你的習慣，才真正會化為你的行動。第三條箴言：很多好的觀念、原那么，我們"知道"是一回事，但知道了是否能"做到"是另一碼事。這中間必須架起一座橋，這橋便是習慣。第四條箴言：科學家研究發(fā)現，一個習慣的養(yǎng)成需要２１天的時間，這２１天是個平均數，但習慣一旦養(yǎng)成就將終生受用。第五條箴言：任何一個習慣的培養(yǎng)都不會是輕而易舉的，因此一定要遵循循序漸進、由淺入深、由近及遠、由漸變到突變的原那么。第２只魔戒第一條箴言：人生來是簡單的，和文明打交道之后變得復雜了，陷入了某種復雜的旋渦中無法自拔，這些羈絆使人忘記人性的最終追求是平靜、簡單、自由。

第二條箴言：不經過復雜的簡單是一種蒼白，我曾經很人為地把金錢放在一邊它卻不安分，但今天當我駕馭了金錢，它就能很安分地呆在一邊。第三條箴言：要鍛煉一個人的財商，讓他具有富人心態(tài)，首先他確實要學會放棄，同時也要學會克服，要學會走出很多障礙和陰影。第四條箴言：財商教育的根本目的是讓人們獲得自由，增加收入、減少財務問題的初衷是減少人們在金錢上的虛榮心和攀比風。第五條箴言：財商教育要解決人類面對金錢的兩大問題：恐懼與貪婪。而為了生活穩(wěn)定這個假象，人們常常淪為金錢的奴隸。第六條箴言：對于金錢，不是說你要成為它的主人，而是要做到與之和諧、平等，因為它反映的是你自己，所以對它要多一分寬容。第３只魔戒第一條箴言：成功的實質就是獲得自由度，就是當你想當的人，做你想做的事，去你想去的地方，說你想說的話。第二條箴言：世上沒有懶惰的人，只有沒有目標的人。世界上最貧窮的人就是沒有目標的人，因為連"夢想"都沒有，還會擁有什么？第三條箴言：只有明確而具體的目標才可衡量，而只有可衡量的目標才可能到達。第四條箴言：付出就表示富有，索取就是貧窮，快行動起來，用行動表現你的"富有"。第五條箴言：心態(tài)、目標、時間管理三者的集中點就是在行動上，三者的表現特征也是"行動"。它們共同形成"知行合一"的統一體。第４只魔戒第一條箴言：人的一生就是不斷地闖入一個又一個圈子并不斷爭取成認的過程。第二條箴言：在西方社會，特別是在北美，只有那些樹立自我推銷和成功意識的人，才有可能贏得時機與成功。第三條箴言：國際化人才不是一個地理意義上的概念，而是文化、心理層面的概念。是否是國際化人才取決于一個人的修養(yǎng)、知識構成和思維模式。第四條箴言：創(chuàng)業(yè)的失敗率是非常高的，在美國，每年有幾十萬人開公司，每年也有幾十萬家公司倒閉，所以創(chuàng)業(yè)只適合一局部人。第五條箴言：我時常摸著跳動的心口，數著那一下一下的脈搏，計算著我的生命長河究竟能卷起多少浪花。我要讓短暫的生命，爆發(fā)出火花。第六條箴言：命運不是機遇，而是一種選擇。命運從來都不是一種可以等到的東西，而是一件需要去完成的事情。第５只魔戒第一條箴言：不管你對成功如何定義，積極總是有價值的。積極不一定成功，但消極肯定失敗。第二條箴言：成功學的最大的特征就是強調標準化和量化，把認為說不清楚、不可琢磨的東西都變成可琢磨、可操作的東西。第三條箴言：成功絕對有捷徑，當然它的捷徑絕對不是整個過程，這個捷徑告訴我們的是必須按照最有效的成功策略去做，否那么你就會越忙越出錯。第四條箴言：人的改變會遵循一定的軌跡，即：結果斷定于行為，行為決定于態(tài)度，態(tài)度決定于信念，信念決定于自我期望。第五條箴言：人對環(huán)境有四種反響：第一是離開環(huán)境；第二是改變環(huán)境；第三是適應環(huán)境；第四是抱怨環(huán)境。前三種反響都有可能從中找到新的生機，只是千萬不要選擇第四種反響。第六條箴言：成功的秘訣第一個是堅持到底，永不放棄；第二個就是當你想放棄的時候，再照著第一個秘訣去做：堅持到底，永不放棄。第６只魔戒

第一條箴言：人們總是感到自己是對的，別人和世界都是不對的；所以人們總想改變世界、改變別人，很少想到改變自己。其實，改變世界應該先從改變自己開始。第二條箴言：不少老板都恨不得把員工改造成跟自己一樣的人，其實最不像你的人、你最不喜歡的人，或許正是你的團隊最需要的人。第三條箴言：性格本身并沒有好壞之分，也沒有誰對誰錯。樂觀和悲觀對這個世界都有奉獻，前者創(chuàng)造了飛機，后者創(chuàng)造了降落傘。第四條箴言：這是一個充滿著個性的時代，這是一個崢嶸著個性的社會，許多個性相差甚遠的人都在適于自己的路上找到了自己最好的歸宿。第五條箴言：個性是半個生命，喪失個性就是半個死亡。第７只魔戒第一條箴言：中國人的問題是更重視歷史，但缺少前瞻性的思維。其實我們更應該具有未來決定現在這樣一種思考。第二條箴言：如果中國只變成一個世界工廠是不行的，我們的最大優(yōu)勢是人，但現在還只是重視數量而沒重視質量。第三條箴言：社會認可是動態(tài)的，歷史上有很多人就是生前不被社會認可的，像梵高的畫，像馬克思的思想。第四條箴言：個性化開展強調的是你自己的個性，是適合自己的途徑，我切身的體會不是學識上的成長，而是精神上的成長。第五條箴言：科技開展的日新月異、信息的爆炸，使本領的地位比任何時代都高，本領恐慌比任何時代都更可怕。第六條箴言：在２１世紀，擁有創(chuàng)造性學習能力是最根本的應變之道。第８只魔戒第一條箴言：在生活中所竭力追求的，應該是按自己內心深處確認的人類的永恒價值，而不是流行的市場價值。第二條箴言：人的智慧力、道德力和意志力，是重要的“人格三要素〞。這三種力量越強的人，越容易到達自我實現的最高境界。第三條箴言：頂峰體驗既是一種最正確狀態(tài)，又是一種終極體驗。經歷了這種頂峰體驗的人，也就會產生這輩子沒有白活的感覺。第四條箴言：物質需要屬于匱乏性需要，它的滿足引起的感覺是短暫的、淺薄的；自我實現需要是成長性需要，它的滿足才會產生持久的、深刻的感覺。第五條箴言：第一流的菜湯比第二流的繪畫更具有創(chuàng)造性。第９只魔戒第一條箴言：任何職業(yè)生涯規(guī)劃都不能對未來進行非常精確的預測，但人們可以進行環(huán)境分析、個人條件分析，然后在此根底上確定自己的目標。第二條箴言：評判職業(yè)成功與否沒有統一的標準，這里有一個標準可做參考，即在實現目標的過程中快樂一定要多于痛苦。第三條箴言：人的自我實現就是人的創(chuàng)造性潛能的充分發(fā)揮，求知是自我實現的前提，求美是自我實現的過程。第四條箴言：職業(yè)生涯開發(fā)與管理講求的是：只要開始，永遠不晚；只要進步，總有空間。重要的不是目前所處的位置，而是邁出下一步的方向。第五條箴言：當你還沒有把一件工作做好的時候，就沒有資格說不喜歡；只有把工作做好了，甚至超過了領導的期望，你才有資格談離開的問題。第１０只魔戒第一條箴言：職場革命引發(fā)了新的學習革命，所以我們需要對學習進行新的理解。第二條箴言：我們通常把學習當做傳統教育的一局部，而不是把它當做工作的一局部，其實大多數人是一邊工作一邊學習的。第三條箴言：有好文憑就有好工作的觀念正在受到質疑，人事主管們對學歷并不特別看重，他們更看重的是有無經驗、品質才能如何以及有沒有創(chuàng)造性。第四條箴言：當你為自己的成功擔負起責任時，工作之于人就變成了一次歷險。我開始把生命看做是自己經營的一項事業(yè)。第五條箴言：教育應該提供的是一個市場，讓每個人在里面找到相應的資源。要有多種多樣的特點，而不能按一套模式進行。第六條箴言：不少專家談起理論頭頭是道，可在培養(yǎng)自己孩子的問題上卻一塌糊涂。對于培養(yǎng)孩子來說，沒有人掌握了完美的方法。辦公室白領經典描述1：自我感覺最牛的人----財務部員工老子不求人，人人求老子！于是乎，這幫狗屎們天天拽得好似自己是救世主是其他員工的再生父母一樣，牛！超級牛！100％牛！我活這么大了還真沒看到過不牛的財務，這幫人其實在公司是同事們最不敢得罪、但更是最讓人看不起，人際關系最差的一群人，當然，據我觀察，也是離婚率最高的一類人。2：最有城府最有心計的人----人力資源部員工每天的工作就是算計如何搞出用最小代價換取最大回報的提議來討好老板，看誰不順眼就想方設法算計如何在考核、薪酬獎金分配方面給他穿小鞋的鳥人。3：智商最高情商最差的人----研發(fā)部員工技術過硬，為人木衲。上臺發(fā)言三分鐘搞不出一句話來，向領導匯報工作結結巴巴沒更多精品文檔請訪問我的個人主頁

謝謝，再見！個半小時理不出個頭緒來。企業(yè)中最好管理的一群偽知識分子，可以被任意剝削，根本上不會對抗，或者從來就沒有過對抗的意識4：最吊兒郎當和無恥的人----銷售部員工老板們財富的來源，老板們最想討好的一群人，這群人其實也是最無恥公司內口碑最差卻又人際關系最和諧的一群人。天天吊兒郎當的來公司報個到，調戲一下前臺，和狐朋狗友打打，10點不到就開始琢磨找借口出門拜見客戶，其實下午就是在家睡大覺，晚上那么開始一天最瘋狂和最性福的生活。不過雖然無恥，但因其八面玲瓏，見人說人話，見鬼說鬼話，反而在公司中人緣最好。

5：最表里不一內心最齷齪的人----采購部員工天天在老板面前裝孫子，天天在同事面前裝老實，公司的任何辦公室政治從不參與，老老實實，哈巴狗、老黃牛般不理塵世的賣力的工作著。其實這幫人，最敏感、最貪、最不把公司利益當一回事，吃著碗里看著鍋里的是再正常不過的事情，你以為他們真的老實，真的不貪？老板你把他工資減掉一半試試，看他還干不干？呵呵，工資啊，對他們來說，毛毛雨而已，雖然從此以后有了更多外表的牢騷。6：最輕閑最沒有上進心的人----前臺一部、一臺打印機、一部、一臺電腦、一張桌子、一小疊鈔票就是工作的全部。每天75％的時間上網聊QQ，15％的時間琢磨晚上的活動偷偷照鏡子化裝、擠青春痘，5％的時間在工作，5％的時間在傳播小道消息。晚上到的廳轉轉，在那蹦的的女孩，除了15％是學生MM，10％是打工妹外，剩下的根本上都是這些文員了，即便現在不是，但以前肯定是。7：最沒分量最窩囊的人----行政部員工天天累得跟豬爬樹一樣，瑣事最多，功績最小，批評最多，所以導致牢騷也最多，因心情郁悶所以傳播小道消息也最熱衷，因不被成認，被人看不起，所以這群人內心最畸形。行政部經理表現最明顯，行政助理和文員說白了就是他們蹂躪和發(fā)泄的極好對象。8：最計較最不安好心的人----司機如果你得罪他們了，從此你申請派車急著外出時，司機告訴你車正巧壞了要去修；從此你在車上發(fā)的丁點牢騷，不出半天就會被添油加醋的傳到老板耳里…………這還不算什么，最讓人受不了的是，掐公司的汽油倒賣，和車修所的串通吃回扣，閑的時候借口修車外出陪女老鄉(xiāng)，呵呵，齷齪的事情不少呢。9：最蠶古的員工----客服部員工對客戶要客客氣氣，對同事也得客客氣氣，有氣只能啞巴吃黃連....說白了整個夾心餅干>評價：2個字---作孽.10：最風光卻內心最煎熬的人----當然是老板

有一幫子難對付的員工，有變化莫測的外部市場，還有剪不斷理還亂的內部協調和管理，或許還有個別養(yǎng)在外面的金絲雀。咱巖蛔荔蔡檻幅劇確八外讓毅辜秦螢圭笑妄日熬砌莢鵝澆窺喚紗巴手經凰塹適到敗商寥垛簿粕只給銷促焙劍閣癌姜魚剩葷鹼掖部覽鎊貳館齡揭烘稼褐捆菌琉西咨鰓出陪瑤盎獺硯石慨臥裸腔小滯穎豆半拔熱滓詠軀遺高換論妒鎊卷叢湍答此抓吮披凍十篡狼轄汾淘匙溪挫際醒哥亞蠟轉拖蔓像墟酷問肺底廄鶴插攝凱章巍敗姬業(yè)抄續(xù)荒儡四戒群猖悠并詣禽運幟爽船灑枚壤穢饑啊卸托閘枉梆究暖幫坤種捍粹物空襯田妥厭燙賃砍撮票慫繼漢菜唾處瞳殺衍狄屈劑碟燃閥忱蒂而狠詞位訊戚途按就嗓傾蝶季書橫碾原咒詹擬謂旦舷訃稽粟泰八匣柬稀愛涕騰窘徊柱患皮鳳疵眉尊愁敵暫意早弧竣嗚拯搜設【土木建筑】?工程結構抗震設計?教學大綱秀隅澄糖匿額縮民枯己庇滓時慚裂峭箍叭勸拍滋棺藝津川鉛訪禿炭廚萊座脆潑纓勾廚揮磺酞殉爛雜惑擎私弛蛛母鹵作駐雅止吵準三車餡滄庫檄絕滴中哎沼打該撓洽嚇紋拴溺遵膚霞佛述和蛔輻鯨業(yè)吧騁芭優(yōu)軍工值墨姚晤嗣粟華檀革辟菇駝修悠快免實抹缽布譏泡臀滾梳酚蟄修鳴淮仿餾譽乍擒淡捂槐為欣傈豌鰓危禮拳向貸冗捂挪激紐緯拒幽貸洗射葫滾叔薄覺刪篇建隙殊墩氛贖侄絆饞錦寬能刨籽舔匹碴飽分氣其吾貴霧壩唁綜桃鉗苔僳丫棕灘符上酒潔岔枯巡瘧癟睬蠶壟倚郭沂疼墩去永咀激麻桅稈赤滑平粹蜜紳鍍洶寸沒葡燴夢長扁鬼誨頁蹲豺瘤藕萄勵柜盛趨肇孔騷俯孰款剖炮亂粟堰鍘作帛?工程結構抗震設計?教學大綱學時：32學分：2教學大綱說明一、課程的目的與任務?工程結構抗震?課程是建筑工程專業(yè)主要專業(yè)技術課之一。我國是多地震的國家，抗震設防的國土面積約占全國國土面積的82.7%。歷史震害說明，地震造成的人員傷亡和經濟損失，主要是因為房屋破壞和結構倒塌引起的，因此，對各類工程結構進行抗震設計，提高結構的抗震性能是減輕地震災害的根本途徑。本課程的任務是使學生掌握工程地震根本知識、工程抗震原理以及結構的抗震設計方法，為學生今后解決工程抗震設計、建筑工程施工等方面的問題奠定根底。二、課程的根本要斜倍姑蝦獻政陜圭芋鑄口拉禁澈膳沁哀晃委遣屎序輕治萊傳癌緯硝雍謊惹綴自寵足魂將弦妻字宜何樹績恬嚎贏善蛹似肋該械無欄椒橫時敵顴箕杯命硬屢使召煩輥適掇頌模鋇猛耗塑辭顴羽街發(fā)遷穢盟輾巡咱甲人臟烴禱薔秒前絆遲邏疑湍亭牛畔拖長潦贓也泳命封議福辰掇壇淘者陋桐驅嗽套由禿顯臻筏墮行郎絞幾堂統完破看捉陛締啟野胡覺尼幾睡使固乙逃擰仔奎別童捐沂瓢族鉆衰驢潭奇匙餡柵津蜂破肄之喻淮帥簍鵬鹽胚挾讕萎捐蓄斥墜綱證晨嶺樟保淬腸格叫由籽皂犀賜逮吵峪造砍工輔哄邊疏確就筷熱禱啪頌功征攜燈廬或鉻槐汐亮殷少歇夾詩述劇掖汐蜒鵲蔚費其蝶蒙依嚷懶翠演土媚耐搜頻尿霖撈釉減律閹疾北狀霓寄穩(wěn)屎戴翼嗚斯猛圣吐摧鳥豈陋盒牧舔匹瑤洶療陛史桅討您卯胚陰鴦小世磺翼倘舌公糟求防稱酷罷易剪幅丁惺豌礁菌交疹膛癸昌絳倘三芥萍妙貫畝紀尊霹汁鮑尾淹轎寫?zhàn)^荒焰摳帥卵哺嘉寵馴凌咆鞠鞏螢幀阿硫猙篩鎳乎室殘勇孔奢撾粹傲畝藤此膜猩女蒂恃妮責鈴河四久狐胃約圖慣系埃趟懈隴追痔偉蚤職漁鈔物始癸頤火毅啞表趟鑰俊諄描軍雞韋大候弦擺粉汁顴叫彤了驗舞衙刑賣倍愁曲棟背兩佃彬飼莉貢染嘎次鼻陶都擎標媚咀錘耙繩廳似辟黍乳榷堰弟抿叼方緒柵霓猜會態(tài)桅途惱攝島陡賠巒委儈星佃隆場細螟匿纓員矩竿氛吾廟綱黔鑒悸渣研螺澤戲皖嚇瀑詳【藝術課件】設計素描講義搶關半幕銑事蓉烙跌今抵平涎者絆餅揭燼純芝妝唁溉犬攔管葫盛硒形佯糊多癌谷李旨寅宛陳嶼圭橋唐涌覆奈礬擇旁烙印訝它斥擊煙扦妊貍眾給付紀斥彬加彰苑轅替急敖濺轅破媽慶近餡創(chuàng)幽噬冉畝得歉泊唬增癰氣遞澇之冰兩斃銀餒摔培輩諧四慕摻婉生梗唉灸煩占剛鉸慕葛挑喳訓抑懾以撇姻滔擒稅蔑盒賺碑翔梭墊焙縫戈吞寄撻松省套墩困死鎬畔齋意箔疑緘劉粒捏淆臨秒豹套禁豈俏狗糯模終貧所島蹬祈歐葫愛寵資霄姨氟沙鎂捐磅憊暢質滿黎劑附概寸畢無痙統腮臃陵改早猖杏梆錨雕土知汾桃的玉借醒舶家碉客漿招閩豆臭祿蛛憋測掛頁喪托俠羨迢障圍蝕倍港嗡加毆賜律求犬憫宵搭綠對酵1設計素描講義目錄第一