妊娠期高血壓孕婦在妊娠期間可發(fā)生一些特有疾?。ㄈ焉锲诟哐獕杭膊。焉锲谀懼俜e癥，妊娠期糖尿病，妊娠劇吐），這類疾病不同于一般內(nèi)科合并癥，在妊娠期發(fā)病，大多于妊娠結(jié)束后自然消退，妊娠期特有疾病有時(shí)可與孕婦原有內(nèi)科疾病合并存在。一.定義：妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率約為5%—12%，嚴(yán)重威脅母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因，包括妊娠期高血壓，子癇前期，子癇，以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠。二.高危因素：①孕婦年齡≥40歲②有子癇前期病史③抗磷脂抗體陽性④高血壓，慢性腎炎，糖尿病⑤初次產(chǎn)檢時(shí)BMI≥35kg/m2⑥有子癇前期家族史（母親或姐妹）⑦本次妊娠為多胎妊娠，首次懷孕，妊娠間隔時(shí)間≥10年⑧孕早期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg三.病因：至今病因不明，因該病在胎盤娩出后常很快緩解或自愈，有學(xué)者稱之為“胎盤病”，但很多學(xué)者認(rèn)為是母體、胎盤、胎兒等眾多因素作用的結(jié)果。主要有以下學(xué)說：（1）子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足：（2）炎癥免疫過度激活：（3）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：（4）遺傳因素：（5）營養(yǎng)缺乏：（6）胰島素抵抗：四.病理生理變化：基本病理生理變化是全身小血管痙攣，內(nèi)皮損害及局部缺血。五.分類與臨床表現(xiàn)：妊娠期高血壓妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。子癇前期輕度妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或隨機(jī)尿蛋白（+）。重度血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期:①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg;②蛋白尿≥5.0g/24h，或隨機(jī)尿蛋白≥（+++）;③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿（24小時(shí)尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少；?早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。子癇子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。子癇發(fā)生前可有不斷加重的重度子癇前期，但也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無蛋白尿病例。通常產(chǎn)前子癇較多，發(fā)生于產(chǎn)后48小時(shí)者約為25%。子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1~1.5分鐘，其間患者無呼吸動(dòng)作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板<100×109/L。妊娠合并慢性高血壓妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。焉锲跓o明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。六.體征：妊娠20周以后出現(xiàn)：⑴高血壓：測血壓如有升高，需休息0.5~1h后再測。WHO專家認(rèn)為血壓升高需持續(xù)4h以上才能診斷，但在緊急分娩或低壓>110mmHg時(shí)，雖休息不足也可診斷。⑵蛋白尿：應(yīng)留清潔中段尿檢查，如24h尿蛋白≥0.3g則為異常。⑶水腫：妊娠期可有生理性水腫。如經(jīng)休息后未消失者，為病理性水腫，踝及小腿有可凹性水腫，以“1+”表示；水腫延至大腿以“2+”表示；水腫延及外陰及腹壁，以“3+”表示；“4+”系全身水腫或伴腹水者。如水腫不明顯，但每周體重增加超過0.5kg者應(yīng)注意有無隱性水腫。七.診斷：1.病史：注意有無頭痛，視力改變，上腹不適等。2.高血壓：同一手臂至少兩次測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg定義為高血壓。若血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時(shí)不作為診斷依據(jù)，但需嚴(yán)密觀察。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4小時(shí)或以上復(fù)測血壓。對嚴(yán)重高血壓患者[收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg]為觀察病情指導(dǎo)治療，應(yīng)密切觀察血壓。3.尿蛋白：高危孕婦每次產(chǎn)檢均應(yīng)檢測尿蛋白。尿蛋白檢查應(yīng)選中段尿，尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥3.0g/L或尿蛋白定性（+）定義為蛋白尿。避免陰道分泌物或羊水污染尿液。當(dāng)泌尿系統(tǒng)感染、嚴(yán)重貧血、心力衰竭和難產(chǎn)時(shí)，可導(dǎo)致蛋白尿。八.并發(fā)癥：1.對孕產(chǎn)婦的危害中國先兆子癇孕產(chǎn)婦病死率為7.5/10萬（1989），占孕產(chǎn)婦死亡原因第2位，重度先兆子癇合并胎盤早剝、凝血障礙、HELLP綜合癥、肝被膜破裂、腦血管病變、肺水腫、心、腎功能衰竭手術(shù)及產(chǎn)后出血均增加孕產(chǎn)婦發(fā)病率及病死率，子癇的孕產(chǎn)婦病死率在1%-20%，并HELLP綜合癥者2%-4%。2.對胎兒的危害重度先兆子癇對由于胎盤供血不足、胎兒窘迫、FGR、早產(chǎn)、低出生體重、死胎、新生兒死亡的發(fā)生率增加，圍生兒死亡率可高達(dá)15%-30%。3.孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒息、骨折、自傷。可發(fā)生肺水腫、急性心力衰竭、急性腎功能不全、腦疝、腦血管意外、吸入性肺炎、胎盤早剝、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等。九.治療：1.治療目的：控制病情、延長孕周、確保母兒安全。2.治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿、密切監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊娠。3.據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個(gè)體化治療：A.妊娠期高血壓應(yīng)休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療。B.子癇前期應(yīng)鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿、密切監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊娠。C.子癇應(yīng)控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠。㈠評估和監(jiān)測1.基本檢查了解有無頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀。檢查血壓、血尿常規(guī)。注意體重指數(shù)、尿量、胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)。2.孕婦特殊檢查包括眼底檢查、凝血指標(biāo)、心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢查。3.胎兒特殊檢查包括胎兒發(fā)育情況、B型超聲和胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測胎兒狀況和臍動(dòng)脈血流等。㈡一般治療1.妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評估決定是否住院治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。2.應(yīng)注意休息并取側(cè)臥位，但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量。3.保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5-5mg。㈢降壓治療降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦必須降壓治療，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的高血壓孕婦可以使用降壓治療；妊娠前已用降壓藥治療的孕婦應(yīng)繼續(xù)降壓治療。目標(biāo)血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過大。為保證子宮胎盤血流灌注，血壓不可低于130/80mmHg。㈣硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯二氮卓類（如地西泮）和苯妥英鈉用于子癇的預(yù)防或治療。對于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。1.作用機(jī)制①鎂離子抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛；②鎂離子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)，從而緩解血管痙攣狀態(tài)；③鎂離子通過阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流，解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷；④鎂離子可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。2.用藥指征①控制子癇抽搐及防止再抽搐；②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。3.用藥方案（1）控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5-5g，溶于5%葡萄糖100ml快速靜滴，繼而1-2g/h靜滴維持。24小時(shí)硫酸鎂總量25-30g，療程24-48小時(shí)。（2）預(yù)防子癇發(fā)作：負(fù)荷量和維持劑量同控制子癇處理。用藥時(shí)間長短依病情而定，一般每日靜滴6-12小時(shí)，24小時(shí)總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。4.注意事項(xiàng)血清鎂離子有效治療濃度為1.8-3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h;④備有10%葡萄糖酸鈣；⑤監(jiān)測胎心。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注（5-10分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。㈤鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物可緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，當(dāng)應(yīng)用硫酸鎂無效或有禁忌時(shí)可用于預(yù)防并控制子癇。1.地西泮具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對胎兒及新生兒的影響較小。用法：2.5-5mg口服，3次/日或睡前服用；10mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢推入（>2分鐘）可用于預(yù)防子癇發(fā)作。1小時(shí)內(nèi)用藥超過30mg可能發(fā)生呼吸抑制，24小時(shí)總量不超過100mg。2.冬眠藥物可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。冬眠合劑由哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg組成，加入5%葡萄糖250ml內(nèi)靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及子宮胎盤血供減少，導(dǎo)致胎兒缺氧，且對母兒肝臟有一定的損害，現(xiàn)僅用于硫酸鎂治療效果不佳者。3.苯巴比妥鈉具有較好的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、控制抽搐作用，用于子癇發(fā)作時(shí)0.1g肌內(nèi)注射，預(yù)防子癇發(fā)作時(shí)30mg口服，3次/日。由于該藥可致胎兒呼吸抑制，分娩前6小時(shí)宜慎重。㈥有指征者利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，該藥屬高滲性利尿劑，患者心衰或潛在心衰時(shí)禁用。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹腔積液者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。㈦促胎肺成熟孕周<34周的子癇前期患者，預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩者均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟治療。㈧分娩時(shí)機(jī)和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進(jìn)展時(shí)，終止妊娠是唯一有效的治療措施。1.終止妊娠時(shí)機(jī)⑴妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。⑵重度子癇前期患者：妊娠<26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；妊娠26-28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待治療；妊娠28-34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24-48小時(shí)病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；妊娠≥34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠；妊娠37周后的重度子癇前期應(yīng)終止妊娠。⑶子癇：控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。2.終止妊娠的方式妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。3.分娩期間注意事項(xiàng)注意觀察自覺癥狀變化；監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在≤160/110mmHg；監(jiān)測胎心變化；積極預(yù)防產(chǎn)后出血；產(chǎn)時(shí)不可使用任何麥角新堿類藥物。4.早發(fā)型重度子癇前期期待治療妊娠34周之前發(fā)病者稱為早發(fā)型；妊娠34周之后發(fā)病者稱為晚發(fā)型。早發(fā)型重度子癇前期期待治療的指征：①孕齡不足32周經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)，無器官功能障礙或胎兒情況惡化，可考慮延長孕周；②孕齡32-34周，24小時(shí)尿蛋白定量<5g；輕度胎兒生長受限、胎兒監(jiān)測指標(biāo)良好；彩色多普勒超聲測量顯示無舒張期臍動(dòng)脈血反流；經(jīng)治療后血壓下降；無癥狀、僅有實(shí)驗(yàn)室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者。㈨子癇處理子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴(yán)重的階段，是妊娠期高血壓疾病所致母兒死亡的最主要原因，應(yīng)積極處理。處理原則為控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。1.一般急診處理子癇發(fā)作時(shí)需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測）等。避免聲、光、等刺激。預(yù)防墜地、外傷、唇舌咬傷。2.控制抽搐硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥品。當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療無效時(shí)，可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24-48小時(shí)，至少住院觀察4日。用藥方案：①25%硫酸鎂20ml加于25%葡萄糖液20ml靜脈推注（>5分鐘），繼之用以2-3g/h靜脈滴注，維持血藥濃度，同時(shí)應(yīng)用有效鎮(zhèn)靜藥物，控制抽搐；②20%甘露醇250ml快速靜脈滴注降低顱內(nèi)壓。3.控制血壓腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當(dāng)收縮壓≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時(shí)要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。4.糾正缺氧和酸中毒面罩和氣囊吸氧，根據(jù)二氧化碳結(jié)合力及尿素氮值，給予適量4%碳酸氫鈉糾正酸中毒