急性腦梗死吞咽障礙患者的護(hù)理

吞咽困難是急性腦梗死的常并發(fā)癥之一。如果護(hù)理不及時(shí)，可能導(dǎo)致吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良和脫水。在嚴(yán)重的情況下，它會(huì)死于窒息。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及排除標(biāo)準(zhǔn)以病例選擇和排除標(biāo)準(zhǔn)確定的60例急性腦梗死并吞咽障礙的患者為研究對(duì)象。其中,男36例,女24例;年齡介于40~80歲之間,平均年齡(55±21.5)歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為:(1)病程3h~14d;(2)臨床診斷并經(jīng)CT、MRI確診腦梗死;(3)生命體征平穩(wěn),意識(shí)清楚;(4)具有吞咽困難的主癥。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)其他原因所致吞咽障礙;(2)意識(shí)不清者;(3)高熱或合并重要臟器功能衰竭。1.2判定未病機(jī)以一次公車采用洼田飲水試驗(yàn)、洼田吞咽能力分級(jí)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。患者自行喝下30mL溫開水,按耗時(shí)及嗆咳程度分為5級(jí):(1)5s內(nèi)將30mL溫水順利一次咽下,判定為Ⅰ級(jí);(2)5s以上分2次不嗆地將30mL溫水咽下,判定為為Ⅱ級(jí);(3)5以上能一次咽下但有嗆咳,判定為為Ⅲ級(jí);(4)5s以上且伴有嗆咳,判定為Ⅳ級(jí);(5)屢屢嗆咳,10s內(nèi)全量咽下困難,判定為Ⅴ級(jí)1.3護(hù)理干預(yù)1.3.1關(guān)注患者心理特點(diǎn),進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)腦梗死并吞咽障礙者往往合并不同程度的肢體功能障礙、言語不清、表達(dá)力差等,患者最基本生理需求受到影響,易出現(xiàn)煩躁、情緒抑郁甚至拒食,因此分析患者的心理特點(diǎn),進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)對(duì)預(yù)后尤為重要。有效的溝通和良好的護(hù)患關(guān)系,適時(shí)的建康教育和舒適的住院環(huán)境可以使患者增強(qiáng)自信心,積極配合治療。增加患者治療和康復(fù)訓(xùn)練的信心,主動(dòng)配合治療。告知患者及家屬引起吞咽障礙的原因及預(yù)防誤吸的方法,并指導(dǎo)其選餐、進(jìn)食等。建立良好的護(hù)患關(guān)系,創(chuàng)造舒適安靜的進(jìn)食環(huán)境。1.3.2早期康復(fù)訓(xùn)練在藥物治療基礎(chǔ)上,針對(duì)性進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練1.3.4食物的預(yù)防選餐:選擇流食、半流食。先進(jìn)糜爛食物,吞咽功能改善后改為碎狀食物,最后改為普通食物。食物要密度均勻、無刺激、溫度適宜。為患者創(chuàng)設(shè)舒適安靜的環(huán)境,使患者易于專心進(jìn)食。進(jìn)食前應(yīng)休息,坐位或半坐位,在患側(cè)喂食。放在健側(cè)舌后部或頰部。入口量3~4mL/次,等第一口完全咽下后再喂第二口。進(jìn)食后保持坐立位30~60min。口腔護(hù)理2~3次/d。1.3.5基礎(chǔ)康復(fù)治療基礎(chǔ)訓(xùn)練:為增加協(xié)調(diào)功能,應(yīng)訓(xùn)練吞咽障礙的各個(gè)部位。訓(xùn)練時(shí),口腔清潔后,用蜂蜜對(duì)口腔粘膜和舌進(jìn)行按摩。(1)發(fā)音康復(fù)運(yùn)動(dòng)。以晨間護(hù)理和下午基礎(chǔ)護(hù)理后進(jìn)行為宜。發(fā)音康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)從單音單字“你、我、他”開始,每字每次兩遍;之后對(duì)患者喜愛的簡(jiǎn)單歌曲進(jìn)行訓(xùn)練,鼓勵(lì)其自然大方地歌唱,聲音要盡量大,要求發(fā)聲發(fā)音必須準(zhǔn)確,肌群運(yùn)動(dòng)與力量應(yīng)協(xié)調(diào)一致。通過這樣的張閉口和聲門開閉活動(dòng),有利于口唇肌肉運(yùn)動(dòng)和聲門的閉鎖功能的及早恢復(fù)。(2)舌肌咀嚼肌康復(fù)運(yùn)動(dòng):在吞咽反射未出現(xiàn)前,先按摩舌肌和咀嚼肌,再囑其張口,盡力將舌向外伸出,按照“下唇-左右口角-上唇-硬腭”的順序做舔的動(dòng)作,之后縮回,閉口做10次左右上下牙齒互叩和咀嚼動(dòng)作。如舌運(yùn)動(dòng)不能自行完成,護(hù)士將舌用紗布輕輕把持的狀態(tài)下做上下左右運(yùn)動(dòng),之后還納,用手將下頜輕托閉口。三餐前做10次磨牙咬動(dòng),時(shí)間為5min。(3)頰肌喉部?jī)?nèi)收肌康復(fù)運(yùn)動(dòng):口輕張后閉上,使氣體充滿雙頰部并將肋鼓起,輕輕隨呼氣吐出;或洗凈手后,5遍/次以吮手指運(yùn)動(dòng)達(dá)到頰部輪匝肌肉收縮目的,2次/d。(4)吞咽康復(fù)運(yùn)動(dòng):為達(dá)到強(qiáng)化和促進(jìn)吞咽反射和吞咽力度之目的,冷刺激咽部,用蘸少許水的冰凍棉簽將腭、舌根和咽后壁輕輕刺激,然后指導(dǎo)患者做空吞咽動(dòng)作,寒冷刺激,頻次為3次/d。上述基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練完成后,進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練。進(jìn)食訓(xùn)練:首先為患者進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理,之后根據(jù)其實(shí)際情況確定進(jìn)食體位、食物形態(tài)和入口量,以保證期保持合理營(yíng)養(yǎng)。(1)體位:隨著個(gè)體病情的不同,體位因人而異,并及時(shí)予以調(diào)整。軀干仰臥位適用于臥床者:前屈頭部,以枕墊起偏癱側(cè)肩部,護(hù)士在健側(cè)站立,保證不從口中漏出食物,保證食物正常攝取。坐直頭稍前屈位適用于尚能下床者:為保證食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食道,身體可向健側(cè)30°傾斜;如頭部能向癱瘓側(cè)80°轉(zhuǎn)動(dòng),咽部健側(cè)擴(kuò)大,不僅能防止誤咽且食物能順利進(jìn)入。(2)食物形態(tài):應(yīng)根據(jù)患者吞咽困難的實(shí)際情況合理調(diào)整食物形態(tài)。易于吞咽的流質(zhì)食物適用于昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者,主食中配以鮮牛奶、果汁和蔬菜汁等,隨著吞咽功能和體能的逐漸恢復(fù),可給予通過咽喉及食道時(shí)易變形的凍狀、粥狀的密度均勻、粘而不松散的利于食用及消化的食物,要做到顏色鮮、味道美、香味濃,以刺激食欲。(3)入口量:先以3~4mL開始,之后根據(jù)情況可酌加至1湯匙。為使食物全部咽下,告知患者進(jìn)食后應(yīng)反復(fù)吞咽數(shù)次;為防止液體誤入氣管,誘發(fā)刺激吞咽反射和將咽部殘留食物去除,不可用吸管,可飲1口適量水。(4)每餐食物分配和食用方法:根據(jù)患者護(hù)理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估情況,合理分配食物,基本原則為“早餐好,中餐飽,晚餐少”。要適當(dāng)刺激昏睡和嗜睡者,使之在清醒狀態(tài)下進(jìn)食。護(hù)士要了解和掌握精神癥狀患者的平日進(jìn)食量,運(yùn)用技巧和服務(wù)藝術(shù),使之?dāng)z入正常量食物。對(duì)于不張嘴進(jìn)食者,將水用匙從牙縫中倒入,嘴刺激張開后,要不間斷地給予食物,但要掌握好速率。對(duì)于不能向咽部推動(dòng)食物的舌肌運(yùn)動(dòng)麻痹攪拌失靈者,在舌根部放置食物,之后舌部用匙輕壓一下,刺激吞咽反射產(chǎn)生后,食物自然可以咽下。對(duì)于面癱者,應(yīng)讓患者健側(cè)手持匙,把食團(tuán)放在口腔健側(cè),此時(shí)護(hù)士或患者應(yīng)將下頜用手托起,合攏口唇,舌稍縮回附著上腭以完成咽下運(yùn)動(dòng),達(dá)到避免食物潴留在患側(cè)頰部或從患側(cè)口角掉出之目的。進(jìn)食時(shí),指導(dǎo)患者將氣吸足,吞咽前及其過程中藥憋住氣,聲帶閉合封閉喉間后再吞咽,為排出肺內(nèi)氣體和殘留在咽后部的食物殘?jiān)康?之后要咳嗽一下,防止誤咽的發(fā)生。對(duì)不能維持由口攝入足夠的水和熱量的咽部運(yùn)動(dòng)障礙者,可采用鼻飼法。1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2施予綜合護(hù)理干預(yù)前后綜合護(hù)理干預(yù)效果60患者吞咽功能評(píng)分結(jié)果Ⅰ級(jí)0例,Ⅱ級(jí)0例,Ⅲ級(jí)6例(10.0%),Ⅳ級(jí)36例(60.0%),Ⅴ級(jí)18例(30.0%);施予綜合護(hù)理干預(yù)后,Ⅰ級(jí)34例(56.7%),Ⅱ級(jí)20例(33.3),Ⅲ級(jí)6例(10.0%)。綜合干預(yù)前后評(píng)分分級(jí)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(μ3臨床護(hù)理干預(yù)吞咽障礙是急性腦梗死患者常見的一種并發(fā)癥,積極有效的護(hù)理有利于吞咽功能的恢復(fù)。該文的觀察結(jié)果表明,上述綜合護(hù)理措施干預(yù)前后,吞咽功能評(píng)分分級(jí)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),干預(yù)后明顯改善了患者的吞咽功能,關(guān)鍵在于使患者擺正心態(tài),早期康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)護(hù)理,輔以其他基礎(chǔ)護(hù)理和對(duì)癥護(hù)理措施?？梢?臨床護(hù)理得當(dāng)不僅可以避免并發(fā)癥的發(fā)生,使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,還可避免因窒息所造成死亡的發(fā)生。綜上所述,在臨床護(hù)理過程中,護(hù)士應(yīng)采用洼田飲水試驗(yàn)、洼田吞咽能力分級(jí)對(duì)急性腦梗死吞咽障礙患者的吞咽功能進(jìn)行護(hù)理評(píng)估,有針對(duì)性地早期給予個(gè)體化的心理