上消化道大量出血

uppergastrointestinalhemorrhage中國(guó)醫(yī)大一院消化內(nèi)科王炳元DepartmentofGastroenterology,TheFirstHospital,ChinaMedicalUniversity編輯課件上消化道大量出血

uppergastrointestina1この患者さんの検査食道中下部編輯課件この患者さんの検査食道中下部編輯課件2概念上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，為空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大量出血短期內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%。編輯課件概念上消化道出血編輯課件3病因一、上胃腸道疾病二、門(mén)脈高壓引起的食道胃底靜脈破裂或門(mén)脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官或組織的疾病四、全身性疾病編輯課件病因一、上胃腸道疾病編輯課件4病因一、上胃腸道疾病1.食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍食管損傷：物理性—食管賁門(mén)黏膜撕裂（Mollory-weiss）綜合癥、器械、異物、放射等化學(xué)性—強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、其他化學(xué)劑編輯課件病因一、上胃腸道疾病編輯課件5病因一、上胃腸道疾病1.食道疾病2.胃十二指腸疾病酸相關(guān)：PU、AGML、Zolliger-EllisonSyndrom、吻合口病變腫瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周?chē)埼赴┚庉嬚n件病因一、上胃腸道疾病編輯課件6炎癥：

息肉、十二指腸憩室炎、急性糜爛性十二指腸炎、血管異常：血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂Dieulafoy病形態(tài)異常：胃粘膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝其他：鉤蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)、Crohn病、結(jié)核、嗜酸性胃腸炎、異位胰腺編輯課件炎癥：息肉、十二指腸憩室炎、急性糜編輯課件7病因二、門(mén)脈高壓引起的食道胃底靜脈破裂或門(mén)脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官或組織的疾病1.膽道出血—結(jié)石、膿腫、腫瘤、蛔蟲(chóng)、炎癥2.胰腺疾病—炎癥、膿腫、腫瘤3.動(dòng)脈瘤破入食管、胃和十二指腸4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管編輯課件病因二、門(mén)脈高壓引起的食道胃底靜脈破裂或編輯課8病因四、全身性疾病1.血管性疾病—過(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張（Rendu-Qsler-Weber?。椥约冱S瘤（Gronblad-StrandbergSyndrom）、動(dòng)脈硬化等2.血液病—血友病、血小板減少性紫癜、白血病、DIC編輯課件病因四、全身性疾病編輯課件93.尿毒癥4.結(jié)締組織病—結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE、血管炎等5.急性感染—流行性出血熱、鉤體病6.應(yīng)激性潰瘍編輯課件3.尿毒癥編輯課件10臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血的速度和量一、嘔血與黑糞二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、血象變化四、發(fā)熱五、氮質(zhì)血癥編輯課件臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血的速度和量編輯課件11臨床表現(xiàn)一、嘔血與黑糞UGH的特征性表現(xiàn)嘔血嘔血多綜褐色咖啡樣，血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。量大可呈鮮紅或血塊。出血部位在幽門(mén)以上者均有嘔血，但量少速度慢可無(wú)；反之，量達(dá)速度快的幽門(mén)以下的出血也可出現(xiàn)嘔血。編輯課件臨床表現(xiàn)一、嘔血與黑糞UGH的特征性表現(xiàn)編輯課件12黑糞便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，為Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。量大可呈鮮紅色；相反，空回腸少量出血、速度慢也可呈黑糞。編輯課件黑糞編輯課件13臨床表現(xiàn)二、失血性周?chē)h(huán)衰竭失血的表現(xiàn)：頭昏、心悸、乏力，直立性暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低。休克的表現(xiàn)：煩躁不安或神志不清，面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促。Bp下降（收縮壓<80mmHg）、脈壓差小<25-30mmHg、心率加快>120次/min、尿量減少。充分?jǐn)U容后仍無(wú)尿提示急性腎衰。編輯課件臨床表現(xiàn)二、失血性周?chē)h(huán)衰竭編輯課件14臨床表現(xiàn)三、血象變化血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)貧血在3-4小時(shí)后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡狀況。一般為正細(xì)胞正色素性，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血編輯課件臨床表現(xiàn)三、血象變化編輯課件15臨床表現(xiàn)三、血象變化網(wǎng)織紅（RC）出血后24小時(shí)升高，4-7天高達(dá)5-15%，以后漸降至正常。RC持續(xù)增高提示繼續(xù)出血。WBC出血后2-5小時(shí)升達(dá)10-20X109/L，2-3d恢復(fù)正常編輯課件臨床表現(xiàn)三、血象變化編輯課件16臨床表現(xiàn)四、發(fā)熱24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱、一般<38.5℃，持續(xù)3-5天降至正常?？赡芘c循環(huán)血容量減少、周?chē)h(huán)衰竭、貧血等導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能衰竭有關(guān)。編輯課件臨床表現(xiàn)四、發(fā)熱編輯課件17臨床表現(xiàn)五、氮質(zhì)血癥

腸性氮質(zhì)血癥—出血后數(shù)小時(shí)上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，一般<6.7mmol/L，3-4天降至正常。血中蛋白質(zhì)在腸道消化吸收所致。腎性氮質(zhì)血癥—出血停止、血容量已糾正，而尿少和尿素氮增高，提示腎衰竭。若腎功正常BUN仍持續(xù)增高，提示繼續(xù)出血或再出血。編輯課件臨床表現(xiàn)五、氮質(zhì)血癥編輯課件18診斷一、UGH診斷的確立二、出血量的估計(jì)三、出血是否停止的判斷四、出血的病因診斷編輯課件診斷一、UGH診斷的確立編輯課件19診斷

一、UGH診斷的確立1.診斷依據(jù)：嘔血黑糞和失血性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)；嘔吐物和糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；Hb、RBC、紅細(xì)胞比容下降的證據(jù)。編輯課件診斷

一、UGH診斷的確立1.診斷依據(jù)：編輯課件20診斷

一、UGH診斷的確立2.UGH的早期識(shí)別休克早于嘔血黑糞：應(yīng)與內(nèi)出血和其他休克鑒別，直腸指檢很重要。3.消化道外的出血因素呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物藥物等編輯課件診斷

一、UGH診斷的確立2.UGH的早期識(shí)別編輯21診斷

二、出血量的估計(jì)

最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少導(dǎo)致的周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性——>5-10ml/d黑糞——50-100ml/d嘔血——胃內(nèi)潴留250-300ml編輯課件診斷

二、出血量的估計(jì)

最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少導(dǎo)致22診斷

二、出血量的估計(jì)

糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性——>5-10ml/d黑糞——50-100ml/d嘔血——胃內(nèi)潴留250-300ml出現(xiàn)癥狀——>400-500ml周?chē)h(huán)衰竭——>1000ml休克狀態(tài)：收縮壓<80mmHg，心率>120次/分緊急輸血：平改坐血壓下降>15-20mmHg、心率加快>10次/分。編輯課件診斷

二、出血量的估計(jì)

糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性——>5-10ml/23診斷

三、出血是否停止的判斷黑糞不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（3天才排盡積血）但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性較小。編輯課件診斷

三、出血是否停止的判斷黑糞不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（3天24診斷

三、出血是否停止的判斷下列情況考慮繼續(xù)出血或再出血：嘔便次數(shù)增多，糞稀薄或暗紅、嘔血鮮紅，腸鳴亢進(jìn)；積極搶救周?chē)h(huán)衰竭無(wú)明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓不穩(wěn)；Hb、RBC、血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，RC持續(xù)上升；在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次升高編輯課件診斷

三、出血是否停止的判斷下列情況考慮繼續(xù)出血或再出血：編25診斷

三、出血是否停止的判斷下列情況出血的可能性較大多次大出血史本次量大24h內(nèi)反復(fù)大出血食道靜脈曲張出血有高血壓或明顯動(dòng)脈硬化者編輯課件診斷

三、出血是否停止的判斷下列情況出血的可能性較大編輯課件26診斷

四、出血的病因診斷病史和臨床表現(xiàn)提供線索，確診原因和部位靠器械編輯課件診斷

四、出血的病因診斷病史和臨床表現(xiàn)提供線索，編輯課件27診斷

四、出血的病因診斷常見(jiàn)病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡檢查（首選，是否繼續(xù)出血和估計(jì)再出血）急診胃鏡檢查——出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行先糾正休克、補(bǔ)充血容量、糾正貧血、有備而查。X線：出血停止、穩(wěn)定數(shù)天后。降段以下價(jià)值大4.其他：選擇性腸系膜血管造影、核素、吞線試驗(yàn)編輯課件診斷

四、出血的病因診斷常見(jiàn)病因：PC、AGML、肝硬化、28治療抗休克、迅速補(bǔ)充血容量放在首位一、一般緊急措施二、積極補(bǔ)充血容量三、止血措施編輯課件治療抗休克、迅速補(bǔ)充血容量放在首位編輯課件29治療

一、一般緊急措施1.三保持：靜脈通路、呼吸道、鎮(zhèn)靜2.血交錯(cuò)3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、中心靜脈壓測(cè)定5.定期檢查Hb、RBC、比容、尿素氮6.活動(dòng)性出血期間禁食編輯課件治療

一、一般緊急措施1.三保持：靜脈通路、呼吸道、鎮(zhèn)靜編30治療

二、積極補(bǔ)充血容量改善失血性周?chē)h(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸足量全血。尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價(jià)值指標(biāo)。等待輸血期間：先輸平衡液或糖鹽水輸液輸血要注意心臟功能編輯課件治療

二、積極補(bǔ)充血容量改善失血性周?chē)h(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸足量31治療

二、積極補(bǔ)充血容量緊急輸血指征（肝硬化要用新鮮血）：改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快；收縮壓<90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降25%)；Hb<70g/L或比容<25%

編輯課件治療

二、積極補(bǔ)充血容量緊急輸血指征（肝硬化要用新鮮血）：編32治療

三、止血措施

1.食道靜脈破裂大出血的止血措施藥物：血管加壓素（vasopressin）,0.2-0.4U/min持續(xù)滴注。同時(shí)應(yīng)用硝酸甘油（視血壓而定量）。編輯課件治療

三、止血措施

1.食道靜脈破裂大出血的止血措施33生長(zhǎng)抑素（somatostatin）,14肽首先250ug緩慢推注，繼之250ug/h持續(xù)滴注，中斷5min應(yīng)重新推；8肽半衰期長(zhǎng)，100ug緩慢推注，繼之25-50ug/h持續(xù)滴注。氣囊壓迫：壓迫時(shí)間