第第#頁共7頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查(jimnch自)活動自查報告醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督(jiand&)檢查活動自查報告基層(jiceng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查活動自查報告按照豐臺區(qū)衛(wèi)生局下發(fā)的《關(guān)于(guany足印發(fā)〈豐臺區(qū)2022年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督(jiand&)檢查活動方案〉的通知》〔豐衛(wèi)發(fā)〔2022〕81號〕文件精神，我中心高度重視，積極部署開展此項工作，現(xiàn)對我中心的監(jiān)督檢查活動進(jìn)行自查，形成報告如下：一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任我中心根據(jù)《豐臺區(qū)2022年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查活動方案》，成立了監(jiān)督檢查工作小組，由中心主任任組長、副主任任副組長，小組成員由中心辦公室、醫(yī)政科、護(hù)理部、院感等科室負(fù)責(zé)人組成，將任務(wù)層層分解，責(zé)任到人，明確以醫(yī)務(wù)科為具體組織部門，開展全面的監(jiān)督與檢查工作。二、依法執(zhí)業(yè)自查情況1、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)業(yè)，依法開展醫(yī)療工作。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，我院一個中心五個站的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內(nèi)，醫(yī)院按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無超范圍執(zhí)業(yè)及其他應(yīng)變更未變更工程、無醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱或科室名稱不標(biāo)準(zhǔn)、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。2、標(biāo)準(zhǔn)行醫(yī)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。我中心共有職工104人，均在中心人事備案，臨床、醫(yī)技人員90人，均依法取得執(zhí)業(yè)證、資格證并在許可的范圍內(nèi)開展工作，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動現(xiàn)象，確保醫(yī)療平安；未發(fā)現(xiàn)無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)、無本機(jī)構(gòu)注冊證書、實習(xí)或進(jìn)修醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)的情況；加強(qiáng)工作人員個人防護(hù)措施，每兩年進(jìn)行一次健康檢查；并且定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，以及醫(yī)療效勞職業(yè)道德教育。我中心根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的有關(guān)要求，認(rèn)真貫徹各項醫(yī)療法規(guī)，組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《護(hù)士管理管理方法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度》及《各級各類醫(yī)務(wù)人員職責(zé)》、《院內(nèi)感染管理》等醫(yī)療法規(guī)，進(jìn)一步完善各科室崗位職責(zé)和規(guī)章制度。各科室也完善了相關(guān)規(guī)章制度，如醫(yī)療質(zhì)量檢查制度、病例討論制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還進(jìn)行了全院醫(yī)療人員醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療管理制度的考試，全院醫(yī)護(hù)人員按醫(yī)療法規(guī)要求做到了及時注冊持證上崗。三、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安保障措施的落實情況1、我中心已成立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會，制定了工作制度與工作方案，每月以檢查組的形式統(tǒng)一對中心醫(yī)療、護(hù)理、院感、影像、檢驗、藥房等工作質(zhì)量、技術(shù)操作質(zhì)量進(jìn)行大檢查，質(zhì)控小組認(rèn)真分析檢查中出現(xiàn)的問題和糾紛隱患，對發(fā)現(xiàn)的問題提出有針對性的改良措施，實行責(zé)任追究制，納入中心績效考核。2、嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格執(zhí)行門診病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)、處方管理方法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理標(biāo)準(zhǔn)、藥品管理標(biāo)準(zhǔn)。堅持每月一次的處方點評制度，加大獎懲力度。加強(qiáng)三基三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初制定的工作方案，由醫(yī)政科、護(hù)理部定期對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，參培率、合格率務(wù)必到達(dá)95％以上。3、加強(qiáng)醫(yī)技科管理，嚴(yán)格按照有關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)開展工作。標(biāo)準(zhǔn)檢查工作流程，端正職業(yè)效勞理念；提高效勞質(zhì)量；檢查流程標(biāo)準(zhǔn)化，對急，重病人，優(yōu)先檢查，檢查報告按時發(fā)出；杜絕生、冷、硬、頂、推委現(xiàn)象；建立改善醫(yī)患溝通和諧關(guān)系，學(xué)講文明標(biāo)準(zhǔn)言語，主動加強(qiáng)與病人的交流；傾聽病人與家屬合理意見，及時改良?！耙圆∪藶橹行抹暤男诶砟盥鋵嵲诠ぷ鲘徫簧?，堅持為病人效勞滿意度方向開展。標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)業(yè)正當(dāng)行為。把好醫(yī)療質(zhì)量管理，精心細(xì)致做好檢查，確保醫(yī)療效勞平安性，檢查診斷準(zhǔn)確性。三、醫(yī)院感染管理自查情況貫徹落實《醫(yī)院感染管理方法》，我中心成立了“醫(yī)院感染管理委員會〞，制定了醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)急控制制度和相關(guān)措施，設(shè)立了醫(yī)院感染控制專職管理人員，制度和崗位職責(zé)明確。嚴(yán)格制定并落實消毒隔離制度，對職工定期培訓(xùn)、對科室定期檢查。嚴(yán)格區(qū)域劃分，有標(biāo)識，人員做好防護(hù)工作，工作人員進(jìn)行操作時嚴(yán)格遵照標(biāo)準(zhǔn)流程和無菌操作制度，做好手衛(wèi)生工作。使用消毒劑時，遵照消毒劑使用的原那么，現(xiàn)用現(xiàn)配，濃度配制及監(jiān)測符合要求，做好物品消毒記錄。高壓蒸汽滅菌：建立健全消毒隔離制度，嚴(yán)格分區(qū)，布局合理，消毒滅菌物品嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程處置，消毒物品嚴(yán)格監(jiān)測，符合要求。每月做好生物監(jiān)測，以及空氣培養(yǎng)、物體外表培養(yǎng)監(jiān)測工作。中心治療室、換藥室以及社區(qū)站治療室日常做好清潔衛(wèi)生及空氣、物表消毒工作，并做好記錄。工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程。每月做好空氣培養(yǎng)、物表培養(yǎng)監(jiān)測工作。我中心口腔科于4月下旬開始營業(yè)，嚴(yán)格制定科室規(guī)章制度、工作流程、崗位職責(zé)，現(xiàn)配備口腔科專用小型高壓蒸汽滅菌器一臺，超聲波清洗器一臺，以及口腔科專用設(shè)備與器械，能夠滿足業(yè)務(wù)工作的需求。工作中嚴(yán)格遵守和口腔科消毒標(biāo)準(zhǔn)及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機(jī)，進(jìn)入口腔內(nèi)的所有診療器械，必須到達(dá)一人一用一消毒或滅菌的要求，并做好消毒記錄，工作人員做好個人防護(hù)，每日做好口腔科終末消毒工作，要求有記錄。污水處理：我中心污水處理，由專人負(fù)責(zé)，持證上崗，建立相應(yīng)的規(guī)章制度、操作流程、崗位職責(zé)。每日有專人監(jiān)測2次，監(jiān)測結(jié)果合格。經(jīng)豐臺區(qū)水務(wù)部門檢測結(jié)果合格。醫(yī)療廢物管理：我中心對本單位產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室、社區(qū)站，健立健全醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，做好醫(yī)療廢物三級管理。成立醫(yī)療廢物管理委員會，主任由中心主任〔法人〕擔(dān)任，和中心各科室及社區(qū)站職工簽訂醫(yī)療廢物管理責(zé)任書，做到嚴(yán)格管理，職責(zé)明確；院感部門專人負(fù)責(zé)，對職工進(jìn)行醫(yī)療廢物管理的全員培訓(xùn)，對科室和社區(qū)站定期檢查；醫(yī)療廢物產(chǎn)生地的科室及社區(qū)站的負(fù)責(zé)人作為直接責(zé)任人負(fù)責(zé)本科室、社區(qū)站的醫(yī)療廢物管理工作。中心及下屬四個社區(qū)站分別和北京二清集團(tuán)簽訂醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議，按照標(biāo)準(zhǔn)流程收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物，并做好交接記錄。每月做好醫(yī)療廢物自查和消毒工作，要求有記錄。每月院感部門人員對科室和社區(qū)站進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果納入績效考核管理。醫(yī)療廢物專用包裝袋、及各種容器質(zhì)檢報告合格。一次性物品管理：采購部門對一次性醫(yī)療無菌物品和消毒物品的購置流程符合院感管理要求，索取三證及質(zhì)檢合格證，存放符合標(biāo)準(zhǔn)要求，并有一次性無菌物品和消毒物品登記記錄，對進(jìn)貨做好質(zhì)檢工作，院感部門人員每月進(jìn)行抽樣檢查，并做好相關(guān)記錄。傳染病疫情報告：由保健科專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵照《傳染病防治法》，對傳染病例及時上報，2022年1-5月共報告?zhèn)魅静?79例，無瞞報、漏報、遲報，訪視傳染病1049例。針對近期學(xué)校、幼兒園手足口等傳染病聚集，與豐臺區(qū)疾控中心緊密配合，反復(fù)到現(xiàn)場消毒、指導(dǎo)、跟蹤報告，對于咽拭子采集，對照病例及時準(zhǔn)確，對于學(xué)校傳染病的應(yīng)急接種不超過3天，有效控制傳染病的流行。以上為我中心的自查報告，有缺乏之處請上級部門批評指正。我們將在后續(xù)工作中積極改良，落實醫(yī)療管理平安職責(zé)，爭取更好地為患者效勞。擴(kuò)展閱讀：金寨縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理自查報告金寨縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理自查報告（衛(wèi)生監(jiān)督局部）根據(jù)省市衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作的通知》精神，我們結(jié)合實際情況，認(rèn)真開展了全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查。并逐步形成我縣監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常性監(jiān)督管理模型，現(xiàn)總結(jié)匯報如下：一、嚴(yán)格實施醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可登記和校驗我縣將醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可登記和校驗的現(xiàn)場審查任務(wù)交給縣衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)承當(dāng)，今年3月份我所印發(fā)了《關(guān)于開展2022年醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可校驗工作的通知》，縣衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)還專門召開了由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長參加的醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗專題培訓(xùn)會，對全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗工作進(jìn)行了細(xì)致安排和布，3月12日至4月18日，縣衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)深入到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，逐一進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗現(xiàn)場審查，審查的重點內(nèi)容是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目、人員執(zhí)業(yè)資格及消毒隔離、醫(yī)療廢物處等傳染病管理方面的內(nèi)容，在校難中發(fā)現(xiàn)一般問題，均以《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》形式予以指導(dǎo)并限期整改?，F(xiàn)場審查結(jié)合，我們召集由衛(wèi)生監(jiān)督、醫(yī)政管理兩方面人員參加的醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗評審會，形成校驗，并印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗通報，通過文件、網(wǎng)絡(luò)等形式向社會公告各醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗情況。通過一系列校驗程序，我縣29所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（門診部）、348所村衛(wèi)生室（站）、10所社區(qū)衛(wèi)生效勞中，9所衛(wèi)生效勞站及4所社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過了醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗，大大促進(jìn)了全縣醫(yī)療效勞行為的標(biāo)準(zhǔn)。二、全面推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理我縣自2022年起，即在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院度行了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理制度。我們將省衛(wèi)生廳制訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)情況記分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》印發(fā)給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)每年村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展二次不良執(zhí)業(yè)行為記分檢查，每年印發(fā)一次不良執(zhí)業(yè)行為記分通報，并將不良執(zhí)業(yè)行為記分列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗的內(nèi)容。今年8月份，市衛(wèi)生局印發(fā)《關(guān)于在全市開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理工作的通知》以后，我們即時轉(zhuǎn)發(fā)至縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并進(jìn)一步明確規(guī)定縣衛(wèi)生監(jiān)督夢見承當(dāng)為全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理工作任務(wù)