胸痛基層診療指南(2019年)胸痛是指胸前區(qū)出現(xiàn)的疼痛和不適感，常表現(xiàn)為悶痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割樣痛等，有時還會伴隨其他難以描述的癥狀。胸痛的范圍通常是從頸部到胸廓下端，有時也會放射至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部。2．胸痛的流行病學(xué)：研究表明，胸痛多見于男性，隨著年齡增加而增加。其中冠狀動脈性心臟病患者的胸痛風險最高。在北京地區(qū)的急診胸痛注冊研究中，胸痛患者占急診總量的4.7%，其中急性冠脈綜合征（ACS）患者占27.4%，主動脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。盡管非心源性胸痛是急性胸痛的常見原因，但ACS仍是致命性胸痛的主要病因。雖然急性肺栓塞與主動脈夾層發(fā)生率較低，但在臨床上易漏診或誤診。3．分類和常見病因：胸痛可根據(jù)風險程度分為致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分為心源性胸痛和非心源性胸痛。表1列出了胸痛的分類和常見病因。由于不同病因的胸痛表現(xiàn)多樣復(fù)雜，風險也不同，因此，基層醫(yī)生需要快速準確地評估風險和識別胸痛的性質(zhì)，以確保高危胸痛患者得到及時有效的治療。4．診斷與鑒別診斷：對于胸痛患者，首先需要查看生命體征，如果出現(xiàn)神志模糊、面色蒼白、大汗、四肢厥冷、低血壓、呼吸急促或困難、低氧血癥等高危征象，需要立即進行緊急處理。對于生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，需要詳細詢問病史，并進行相關(guān)輔助檢查，以明確病因。了解胸痛的特點也非常重要，包括是否為新發(fā)的、急性的和持續(xù)性的胸痛，胸痛的部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素和緩解因素，以及伴隨癥狀等。圖1列出了常見胸痛的部位及病因。穩(wěn)定性心絞痛是一種典型的心臟疾病，主要表現(xiàn)為胸骨后的憋悶感、緊縮感、燒灼感或壓榨感，可放射至頸部、頜面部、肩背部、雙上肢或上腹部。通常持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后3~5分鐘內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素包括體力勞動、情緒激動、運動、飽食、寒冷等。ACS（急性冠狀動脈綜合征）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA），其中后兩者統(tǒng)稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。UA的胸痛誘因和性質(zhì)與典型的心絞痛相似，但胸痛持續(xù)時間更長、程度更重、發(fā)作更頻繁，或在靜息時發(fā)作。心肌梗死胸痛持續(xù)時間常>30分鐘，硝酸甘油治療效果不佳，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。需注意高齡、糖尿病等患者癥狀可不典型，還有一部分心肌梗死患者以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，尤其多見于下壁心肌梗死。下壁心肌梗死可出現(xiàn)心動過緩、低血壓、暈厥等表現(xiàn)，臨床中需仔細鑒別。UA患者一般沒有異常的體征，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化、第三或第四心音，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)二尖瓣收縮期雜音。心肌梗死患者也可無臨床體征，嚴重患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、低血壓、奔馬律、肺部啰音、休克等。新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔。急性心肌梗死時室性心律失常常見，特別要警惕室性心動過速和心室顫動。心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯多見于下壁心肌梗死。肺栓塞通常指肺血栓栓塞癥，少見的還有脂肪栓塞、羊水栓塞等。下肢或骨盆深靜脈血栓是引起肺栓塞的主要血栓來源。常見危險因素有手術(shù)、創(chuàng)傷或骨折、惡性腫瘤、長期口服避孕藥、妊娠、長期臥床、長期航空或乘車旅行、抗磷脂抗體綜合征、抗凝血酶缺乏、蛋白S和蛋白C缺乏等。遇到有上述病史的患者要高度警惕。肺栓塞的臨床癥狀缺乏特異性，呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，還可表現(xiàn)為胸痛（多為胸膜炎性胸痛）、咯血、煩躁不安、甚至有瀕死感等；暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。呼吸急促是最常見的體征，可伴發(fā)紺、低熱。常見心動過速、肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動、三尖瓣收縮期雜音等體征，大面積肺栓塞以低血壓和休克為主要表現(xiàn)。主動脈夾層通常由高血壓引起，長期血壓控制不佳的患者更容易患病?；颊叱Ｒ酝蝗话l(fā)生的劇烈胸痛為主訴，疼痛為“撕裂樣”或“刀割樣”，持續(xù)時間長且難以忍受。休克癥狀也可能出現(xiàn)，如煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等。夾層累及主動脈根部時，可能導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動脈瓣雜音；夾層累及冠狀動脈開口時，可能表現(xiàn)為典型的急性冠狀動脈綜合征；夾層破入心包則引起心臟壓塞。急性氣胸突然發(fā)作，患者會感到一側(cè)胸痛，疼痛為針刺樣或刀割樣，持續(xù)時間短暫，隨后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難，伴有刺激性咳嗽。張力性氣胸時，患者會出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺、出冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至意識不清、呼吸衰竭。典型的體征為患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診出現(xiàn)鼓音，呼吸音減弱或消失；氣管向健側(cè)移位?？v隔氣腫的疼痛通常局限在胸骨后，尖銳、強烈，常?？陕劶澳戆l(fā)音。急性心包炎的疼痛一般為穩(wěn)定的、擠壓性的胸骨后疼痛，常伴有胸膜炎表現(xiàn)?？人?、深吸氣、仰臥可能會使疼痛加重，而坐起則會使疼痛減輕。?？陕劶靶陌Σ烈?。胸膜炎通常由炎癥引起，常見的病因為腫瘤和氣胸。疼痛通常為單側(cè)、刀割樣、淺表痛?？人院臀鼩饪墒固弁醇又?。肋軟骨痛位于前胸部，常常疼痛特征為尖利性而范圍局限。疼痛可能為短暫的、閃電樣或持續(xù)性鈍痛。按壓肋軟骨和胸骨柄關(guān)節(jié)可能會引起疼痛。Tietze綜合征（肋軟骨炎）時，患者可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅、腫和觸壓痛。胸壁痛可能由于超負荷的鍛煉、肌肉和韌帶的扭傷或創(chuàng)傷導(dǎo)致的肋骨骨折引起，伴有局部觸痛。食管痛通常為胸部深處的不適，可能伴有吞咽障礙和食管反流。輔助檢查方面，應(yīng)根據(jù)本單位的條件對胸痛患者采取相應(yīng)的診斷措施和流程。心電圖是早期快速識別心源性胸痛尤其是心肌梗死的重要工具，所有胸痛患者均需行心電圖檢查。首份心電圖應(yīng)在接診患者10分鐘內(nèi)完成，并采用標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖。下壁心肌梗死患者建議行右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)（V3R和V4R）檢查，以明確有無右室心肌梗死。如出現(xiàn)V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)行V7~V9檢查，以明確有無后壁心肌梗死。ACS的典型心電圖表現(xiàn)如圖2所示。如果患者出現(xiàn)缺血性胸痛并伴有新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，則提示STEMI。而缺血性胸痛伴隨新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯，則提示梗死面積較大，預(yù)后也較差。變異型心絞痛可表現(xiàn)為短暫的ST段抬高。如果6個以上導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低≥0.1mV，并且aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，則提示左主干或三支血管病變。如果初始心電圖正常，但胸痛持續(xù)不緩解，則需要每5~10分鐘復(fù)查一次心電圖以排除ACS。X線胸片適用于排查呼吸系統(tǒng)源性胸痛患者，可以發(fā)現(xiàn)的疾病包括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。如果縱隔顯著增寬，則可能提示患者患有主動脈夾層、心包積液等疾病，但這種表現(xiàn)缺乏特異性。心肌肌鈣蛋白（cTn）是ACS定義與分型的主要標志物，因為它具有良好的敏感性和特異性。如果有條件，建議采用高敏cTn檢測，因為高敏cTn陰性結(jié)果可以排除大多數(shù)心肌梗死的可能性。如果沒有cTn檢測條件，則可以使用CK-MB作為替代的心肌損傷標志物。需要注意的是，cTn不是心肌梗死特有的標志物，因為心肌細胞受損的缺血和非缺血性因素均可引起cTn升高。心肌損傷的定義是cTn值升高超過99%正常參考值上限（URL），并且如果cTn值存在升高和/或下降，則認為損傷是急性的。cTn在心肌梗死后2~4小時內(nèi)由心肌釋放入血液中，在10~24小時內(nèi)達到峰值，并持續(xù)升高7~14天。如果無法早期確診胸痛患者的首次cTn陰性，則需要4~6小時后復(fù)查以排除心肌梗死。但對于有缺血性胸痛癥狀或心電圖改變的患者，基層醫(yī)生不能因等待心肌損傷標志物結(jié)果而延誤治療時機。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，是急性肺栓塞的特異性纖溶過程標志物，可以作為篩查指標。如果D-二聚體水平低于500μg/L，則可以基本排除急性肺血栓栓塞癥的可能性。血氣分析可以幫助診斷急性肺栓塞，因為大多數(shù)急性肺栓塞患者的血氧分壓（PaO2）低于80mmHg，并且二氧化碳分壓（PaCO2）下降。超聲心動圖是一項重要的無創(chuàng)檢查，可用于診斷胸痛患者。如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運動、主動脈內(nèi)游離內(nèi)膜瓣、右心擴大等，有助于急性心肌梗死、主動脈夾層及急性肺栓塞的診斷。極少數(shù)患者可直接發(fā)現(xiàn)肺動脈近端血栓或右心血栓。經(jīng)胸壁和/或食管超聲心動圖可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者。對于其他非致命性胸痛，如應(yīng)激性心肌病、心包積液等，超聲心動圖也具有重要的診斷價值。心臟負荷試驗是一種排查缺血性胸痛的方法，包括平板運動試驗、負荷超聲心動圖、負荷心肌核素灌注顯像和負荷核磁共振成像等。但是，對于存在血液動力學(xué)障礙、致命性胸痛以及嚴重的主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況的UA患者，心臟負荷試驗是禁忌的。對于有左束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征的患者，心臟負荷心電圖無助于判斷心肌缺血。普通胸腹部CT可以為大部分胸腹腔疾病提供直觀的診斷依據(jù)。而注射對比劑選擇性CT血管成像已經(jīng)成為主動脈夾層、急性肺栓塞等胸痛疾病的首選確診檢查，也成為篩查冠心病的重要手段。冠狀動脈造影目前仍是臨床診斷冠心病的金標準。對于ACS的患者，如無禁忌應(yīng)盡早行冠脈造影檢查，其可以使患者獲益。但需要注意，某些冠心病患者造影可能沒有嚴重的冠狀動脈狹窄，而存在微血管病變。核素通氣/灌注掃描是診斷肺栓塞的重要無創(chuàng)診斷方法，對亞段以下肺栓塞有一定診斷價值，但結(jié)果缺乏特異性。而肺動脈造影雖然是診斷肺栓塞的金標準，但不作為首選，僅在CT檢查難以確診或排除診斷時，或者患者同時需要血液動力學(xué)監(jiān)測時應(yīng)用。對于急性心肌梗死的診斷標準，需要存在急性心