保留胰頭的十二指腸切除（PSD）保留胰頭的十二指腸切除（PSD）1我國2002年首次報導(dǎo)3例，現(xiàn)共有8例，5例有并發(fā)癥我國2002年首次報導(dǎo)3例，2手術(shù)方法：1、Kocher切口充分游離十二指腸外側(cè)和后緣及胰頭。2、沿十二指腸內(nèi)側(cè)切斷結(jié)扎所有胰腺與十二脂腸之間的血管分支，要注意必須緊靠十二指腸。3、術(shù)中二十指腸乳頭的辨認(rèn)，（1、未保留十二指腸乳頭；2、保留十二指腸乳頭）

手術(shù)方法：3手術(shù)指征：1、十二指腸良性病變：外傷、癥狀性憩室，無肌層以上侵犯的絨毛狀腺瘤。2、十二脂腸其他病變：先天性膜性狹窄、克隆氏病、GIST第三部或第四部十二指腸平滑肌肉瘤。3、侵犯十二脂腸，無胰腺、淋巴結(jié)侵犯的鄰近臟器腫瘤：如侵犯十二脂腸的肝癌和腹膜后脂肪肉瘤。手術(shù)指征：4注意：

1、PSD術(shù)中保留胰頭血供：①胃十二脂腸動

脈；②胰十二脂腸上下動脈的前后動脈。

2、十二指腸乳頭的辨認(rèn)。

3、術(shù)中冰凍活撿，可能中轉(zhuǎn)至PD。

4、排除胰管分離情況。注意：

1、PSD術(shù)中保留胰頭血供：①胃十二脂腸動

5結(jié)論：PSD可作為十二指腸良性病

變的一種安全的手術(shù)方式

選擇。結(jié)論：PSD可作為十二指腸良性病

變的一種安全的6Caroli病的診斷及外科治療Caroli病的診斷及外科治療7特征：

1、肝內(nèi)膽管節(jié)段性擴(kuò)張；

2、伴有或不伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石；

3、發(fā)作性膽管炎；

4、肝膿腫；

5、有較高的癌變率；

6、不同于一般肝內(nèi)膽管結(jié)石的獨(dú)立疾病。特征：

1、肝內(nèi)膽管節(jié)段性擴(kuò)張；

2、伴有或不伴有肝內(nèi)膽管結(jié)8病因：不明

流行病學(xué)：主要病例來自東方病因：不明

流行病學(xué)：主要病例來自東方9病理生理：

①體液的丟失和水電解質(zhì)酸堿平衡

紊亂：>3000ml/天；

②狹窄和擴(kuò)張以及合并結(jié)石引起的

問題。病理生理：

①體液的丟失和水電解質(zhì)酸堿平衡

紊亂：>3010診治情況：

①認(rèn)識不深，易于誤診；

②診斷錯誤導(dǎo)致治療不當(dāng)：1、反復(fù)不當(dāng)手術(shù)；2、反復(fù)發(fā)作膽管炎；3、延誤治療、癌變。

中山大學(xué)附屬一院誤診率達(dá)60%，首次就醫(yī)診斷正確率<40%。診治情況：

①認(rèn)識不深，易于誤診；

②診斷錯誤導(dǎo)致治療不當(dāng)：11主要癥狀：

①腹痛伴畏寒、發(fā)熱；

②梗阻性黃疸；

③腹部包塊。主要癥狀：

①腹痛伴畏寒、發(fā)熱；

②梗阻性黃疸；

③腹部包塊12外科治療：

1、徹底切除擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管是獲

得治愈的關(guān)鍵。

2、彌漫性病變首選肝移植。

3、癌變者應(yīng)當(dāng)按膽管癌進(jìn)行治療。外科治療：

1、徹底切除擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管是獲

得治13肝門部膽管癌外科治療肝門部膽管癌外科治療14①發(fā)生占肝外膽管癌50%-60%；②根治性切除率低40%左右；

③術(shù)后5年生存率10-40%；

④治療未規(guī)范①發(fā)生占肝外膽管癌50%-60%；②根治性切除率低40%左右15主要影像學(xué)：

①B—US；②PTL-CT

了解：

①膽管侵犯范圍；

②門靜脈肝動脈有無侵犯；

③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；

④肝萎縮。主要影像學(xué)：

①B—US；②PTL-CT

了解：

16基本術(shù)式：

肝十二指腸韌帶骨骼化切除，高位膽管一空腸Roux-en-Y吻合或改良袢式吻合?；拘g(shù)式：

肝十二指腸韌帶骨骼化切除，高位膽管一空腸17肝切除圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持肝切除圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持18術(shù)后營養(yǎng)開始時間：

術(shù)后24-48小時，即水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂得到初步糾正后才進(jìn)行。術(shù)后營養(yǎng)開始時間：

術(shù)后24-48小時，即水電解質(zhì)酸19供能物質(zhì)：葡萄糖、脂肪乳劑

供氮物質(zhì)：氨基酸供能物質(zhì)：葡萄糖、脂肪乳劑

供氮物質(zhì)：氨基酸20葡萄糖：

每日需要量250-300g/L，肝硬化時200-250g/L，需要胰島素

葡萄糖：

每日需要量250-300g/L，肝硬化時221脂肪乳劑：中長鏈

力能、卡路，每日需要量1-2g/kg，肝功能嚴(yán)重?fù)p害，黃疸，血脂升高，TBIL>51mmol/L<1g/kg脂肪乳劑：中長鏈

力能、卡路，每日需要量1-2g/k22氨基酸：

每日需要量0.15g/kg，以BCAA（支鏈氨基酸）為主。

肝功能損害嚴(yán)重：

出現(xiàn)肝衰時，應(yīng)當(dāng)停用脂肪乳，改用葡萄糖十胰島素來供提供能源。氨基酸：

每日需要量0.15g/kg，以BCAA（支23

肝功能不全患者可加入精氨酸，可加快術(shù)后肝酶活性恢復(fù)，改善和提高肝癌患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能。

PN中加入胰島素，可刺激并穩(wěn)定膽酸依賴性膽汁排出，降低血中膽酸濃度，有利于改善膽鹽的肝腸循環(huán)，并有利于肝功能的改善，協(xié)助葡萄糖分解供給。肝功能不全患者可加入精氨酸，可加快術(shù)后肝酶活性恢復(fù)，改24肝切除術(shù)后早期EN：

①小腸蠕動，腸鳴音在術(shù)后2h已恢復(fù)

②術(shù)后胃腸麻痹僅局限于胃和結(jié)腸

③吸收功能在術(shù)后早期即已恢復(fù)

④術(shù)后6-12h小腸就能接受營養(yǎng)輸入肝切除術(shù)后早期EN：

①小腸蠕動，腸鳴音在術(shù)后2h已恢復(fù)

②25途徑：

口服，鼻胃管、鼻腸管、造口途徑：

口服，鼻胃管、鼻腸管、造口26原發(fā)性肝癌的手術(shù)治療原發(fā)性肝癌的手術(shù)治療27手術(shù)是主要方法手術(shù)是主要方法28肝切除的現(xiàn)狀和前景

1、判斷維持足夠功能下可切除任何

部位的肝臟。

2、盡量應(yīng)用解剖性肝切除（術(shù)中超

聲定位，染料）。

3、非解剖性肝切除僅應(yīng)用于邊緣的

楔形切除及腫瘤切除。肝切除的現(xiàn)狀和前景

1、判斷維持足夠功能下可切除任何

29肝切除術(shù)中出血的控制肝切除術(shù)中出血的控制301、解剖性肝切除術(shù)1、解剖性肝切除術(shù)312、肝血流各種阻斷技術(shù)

①Pringle’s法；

②保留肝動脈的pringle’s法；

③半肝血流阻斷法；

④全肝血流阻斷；

⑤肝靜脈控制和不阻斷下腔靜脈的

全肝血流阻斷。2、肝血流各種阻斷技術(shù)

①Pringle’s法；

②保留肝動323、低中心靜脈壓技術(shù)3、低中心靜脈壓技術(shù)334、肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)4、肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)345、前入路肝切除技術(shù)：解剖學(xué)基礎(chǔ)：肝后下腔

靜脈前間隙約1cm寬的無血管區(qū)

優(yōu)點(diǎn)：

1、增加了肝癌的切除率

2、符合無瘤原則

3、減少肝實(shí)質(zhì)缺血，最大限度保留殘肝

4、減少手術(shù)出血量

5、可使斷肝的切線在最短的距離上進(jìn)行

6、有利于更好地暴露肝切面，保護(hù)下腔靜脈

7、繞肝帶向左牽拉，有利于安全分離中肝靜脈5、前入路肝切除技術(shù)：解剖學(xué)基礎(chǔ)：肝后下腔

靜脈前間隙35惡性阻塞性黃疸的術(shù)前減黃惡性阻塞性黃疸的術(shù)前減黃36術(shù)前減黃10天可有效降低惡性低位膽道梗阻的TB水平，改善術(shù)前肝功能，但術(shù)前減黃不能降低Whippe術(shù)后死亡率和并發(fā)癥。