ICU的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛李宛霞ICU的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛李宛霞1定義Sedation鎮(zhèn)靜Theactofcalming,especiallybytheadministrationofasedativedrug.通過藥物手段使病人處于平靜安詳的狀態(tài)。Hypnosis催眠Astateofalteredconsciousness,artificiallyinduced.人為誘導使得意識改變。定義Sedation鎮(zhèn)靜2定義Analgesia鎮(zhèn)痛Athebluntingorabsenceofsensationofpainornoxiousstimuli.使疼痛或有害刺激減輕或消失Amnesia遺忘Thelossofimpairmentofmemory.失去或損害記憶定義Analgesia鎮(zhèn)痛3定義Anxiety焦慮Astateofintenseapprehension,uncertaintyandfear一種強烈的憂慮，不確定和恐懼的狀態(tài)Agitation躁動Astateofanxietyaccompaniedbymotorrestlessness.焦慮伴有不停的運動定義Anxiety焦慮4定義Delirium譫妄

Anacutelychangingorfluctuatingmentalstatus,disorganizedthinking不愉快的情緒改變伴有急性精神錯亂及認知功能障礙。定義Delirium譫妄5ICU病人鎮(zhèn)靜的目的解除焦慮緊張（配合鎮(zhèn)痛藥物）保證適度的鎮(zhèn)痛效果幫助睡眠或使病人一過性深度意識喪失利于氣管插管和機械通氣的耐受允許有創(chuàng)性治療、監(jiān)測、操作的開展-------減輕痛苦，消除不良記憶減輕機體應激反應與代謝負擔減少致命并發(fā)癥的發(fā)生ICU病人鎮(zhèn)靜的目的解除焦慮緊張6缺乏有效鎮(zhèn)靜

焦慮激惹血壓升高心動過速心律失常傷口裂開病人受傷undersedation缺乏有效鎮(zhèn)靜7與麻醉中的鎮(zhèn)靜比較麻醉：正常生理狀態(tài)異常生理狀態(tài)一過性、短暫抑制一切生理反射和活動，程度深、完全遺忘、盡可能消除疼痛，配合有肌松藥物。ICU：病理狀態(tài)生理狀態(tài)較為長期的過程，保留重要的生理反射，程度變化，需要醫(yī)患交流，較少配合肌松藥物。與麻醉中的鎮(zhèn)靜比較麻醉：正常生理狀態(tài)異常生8麻醉ICU時間短相對較長深度深意識喪失淺保留部分意識生命體征基本穩(wěn)定不穩(wěn)定運動&反射抑制盡可能保留自主呼吸消失宜保留氣道管理簡單嚴格自行咳痰避免鼓勵藥物蓄積少易發(fā)生藥物互相作用少考慮需注意麻醉9ICU中實施麻醉樣鎮(zhèn)靜

定向力喪失保護反應喪失脫機延遲褥瘡（壓傷）靜脈淤滯（血栓）肌肉萎縮醫(yī)藥費用增加oversedationICU中實施麻醉樣鎮(zhèn)靜ove10ThefinebalanceundersedationoversedationThefinebalanceundersedationo11使ICU病人盡可能舒適使ICU病人盡可能舒適12評估AssessmentSedationAgitationScale（SAS）MotorActivityAssessmentScale(MAAS)RamsayscaleVancouverInteractionandCalmnessScale(VICS)Richmondagitation-sedationscale（RASS)Bispectralindex(BIS)評估AssessmentSedationAgitation13RamsayscaleScoredefinition1病人焦慮、激惹、或躁動不安

2病人合作、定向力良好、安靜3病人能遵囑反應（活動）4睡著，但對輕叩眉間或大聲刺激反應迅速5睡著，但對輕叩眉間或大聲刺激反應遲緩6熟睡，無任何反應RamsayscaleScore14ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物阿片類opioids(硫酸）嗎啡MSO4芬太尼fentanyl苯二氮卓類benzodiazepines氯硝安定lorazepam咪唑安定midazolam鎮(zhèn)靜/催眠類丙泊酚propofol丁酰苯類氟哌啶醇heloperidolα受體拮抗劑右美托嘧啶dexmedetomidineICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物阿片類opioids15ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物阿片類藥物結合中樞和周圍神經系統(tǒng)的阿片受體Mu-1受體介導鎮(zhèn)痛作用Mu-2受體會產生副作用，如呼吸抑制，心動過緩和成癮癥狀肝臟代謝ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物阿片類藥物16ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物阿片類藥物硫酸嗎啡導致組胺釋放，增加了繼發(fā)于血管擴張后低血壓的可能性代謝產物嗎啡—6—葡萄糖苷酸從尿液排出，腎功能衰竭時積聚，這種代謝產物的阿片作用是嗎啡的數倍推薦用于血流動力學穩(wěn)定的患者

ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物阿片類藥物17ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物硫酸嗎啡應用劑量：間斷靜脈：0.01-0.15mg/kgq1-2hr維持劑量：0.07-0.5mg/kg/hrICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物硫酸嗎啡18ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物阿片類藥物芬太尼嗎啡作用的100倍，脂溶性高，起效快無活性的代謝產物，與血管擴張和組胺釋放無關ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物阿片類藥物19ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物芬太尼Fentanylorhydromorphonearepreferredforpatientswithhemodynamicinstabilityorrenalinsufficiency.(Gradeofrecommendation

C)推薦用于血流動力學不穩(wěn)定和腎功能不全的患者。ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物芬太尼20ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物芬太尼應用劑量：間斷靜脈：0.35-1.5ug/kgq0.5-1hr維持劑量：0.7-10ug/kg/hrICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物芬太尼21ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類選擇性作用于邊緣系統(tǒng)抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、無鎮(zhèn)痛ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類22ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類地西泮長效、2-3分鐘內起效活性代謝產物去烷基烷氟西泮略弱于地西泮，半衰期為96小時外周靜脈注射通常致疼痛和血栓性靜脈炎不被推薦常規(guī)用于ICUICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類23ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物地西泮應用劑量：間斷靜脈：0.03-0.3mg/kgq0.5-6hrICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物地西泮24ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類勞拉西泮(氯硝安定）中等程度、親脂性弱于地西泮起效稍有延遲，5-20min無活性代謝產物，高齡和肝功能受損對其代謝的影響相對較小長期和大劑量使用會產生丙二醇中毒ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類25ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物勞拉西泮Lorazepamisrecommendedforthesedationofmostpatientsviaintermittenti.v.administrationorcontinuousinfusionGradeofrecommendationB推薦勞拉西泮間斷或持續(xù)注射用于大多數病人的鎮(zhèn)靜ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物勞拉西泮26ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物勞拉西泮應用劑量：間斷靜脈：0.02-0.06mg/kgq2-6hr維持劑量：0.01-0.1mg/kg/hrICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物勞拉西泮27ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類咪唑安定短效、起效時間2-5分鐘、迅速再分布，需持續(xù)注入。短期使用未發(fā)現呼吸循環(huán)方面的副作用停止注射后消除半衰期長至30小時，患者恢復清醒的時間長短不定ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類28ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物咪唑安定Midazolamisrecommendedforshorttermuseonly,asitproducesunpredictableawakeningandtimetoextubationwheninfusionscontinuelongerthan48–72hours(Gradeofrecommendation

A)推薦咪達唑侖用于急性躁狂患者的快速鎮(zhèn)靜，連續(xù)使用超過48-72小時，會發(fā)生不可預知的清醒和自行拔管。ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物咪唑安定29ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物咪唑安定應用劑量間斷靜脈：0.02-0.08mg/kgq0.5-2hr維持劑量：0.04-0.2mg/kg/hrICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物咪唑安定30ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用；無鎮(zhèn)痛作用其他的作用包括氣管擴張、抑制癲癇、肌松、可能還有抗炎和抗血小板作用高度脂溶性、起效迅速（1—2分鐘），作用短暫（10—15分鐘），需持續(xù)靜脈注射降低腦代謝，降低顱內壓超短效，很少發(fā)生蘇醒延遲ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚31ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚Propofolisthepreferredsedativewhenrapidawakening(e.g.,forneurologicassessmentorextubation)isimportant.Gradeofrecommendation

B推薦用于需要快速清醒時的鎮(zhèn)靜，例如神經系統(tǒng)的評估或拔管。ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚32ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚應用劑量：負荷量：1-1.5mg/kg維持量：5-80ug/kg/minICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚33ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚Triglycerideconcentrationsshouldbemonitoredaftertwodaysofpropofolinfusion,andtotalcaloricintakefromlipidsshouldbeincludedinthenutritionsupportprescription.Gradeofrecommendation

BICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚34ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇丁酰苯類神經鎮(zhèn)靜藥物30~60分鐘后起效，持續(xù)4~8小時不會引起呼吸抑制ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇35ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇Haloperidolisthepreferredagentforthetreatmentofdeliriumincriticallyillpatients(Gradeofrecommendation

C)推薦用于重癥患者的譫妄治療ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇36ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇Patientsshouldbemonitoredforelectrocardiographicchanges(QTintervalprolongationandarrhythmias)whenreceivinghaloperidol.(Gradeofrecommendation

B)ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇37ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇應用劑量：間斷靜脈0.03-0.15mg/kgq0.5-6hr維持劑量0.04-0.15mg/kg/hrICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇38撤藥停藥withdrawalRe