硬腦膜下血腫（SDH）皖南醫(yī)學(xué)院焦菲菲指導(dǎo)老師趙云霞入院查體病史輔助檢查病情簡介存在的護(hù)理問題病史匯報一、基本信息1、姓名：劉咸銀2、性別:男

3、年齡:71歲4、床號：245、入院日期：2016.2.521:016、入院診斷：腦出血二、主訴頭痛伴左側(cè)肢體乏力1周余三、護(hù)理評估平車入病房，意識清醒，自行飲食，睡眠正常，二便正常，視聽力正常，語言表達(dá)清楚，活動不便，皮膚完整，生活部分自理，無義齒、傷口，無吸煙飲酒史，無過敏史，既往史為胸外傷，患者情緒穩(wěn)定，家屬態(tài)度關(guān)心自理能力評分：40分壓瘡風(fēng)險評估：16分疼痛評分:0分Morse跌倒墜床風(fēng)險評估：5分入院查體21T:36.5℃P:85R:21BP:150/98mmHg意識清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)上下肢肌力III級，右側(cè)上下肢肌力IV級，雙側(cè)下肢輕癱實驗（+）輔助檢查頭顱CT:1、右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫

2、大腦廉下疝

3、右側(cè)小腦半球內(nèi)結(jié)節(jié)狀致密影，鈣化灶可能心電圖：1、竇性P波心率77次/分

2、P-P間距<0.12''3、T波改變診斷：右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫治療：右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)（備骨瓣開顱）P1

自理能力缺陷(患者日常生活功能評分為40分)

2.521:25I：1、做好日常生活護(hù)理；2、協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時一次；3、隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢O:2.614:00患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療存在的護(hù)理問題P2不能維持自主呼吸(術(shù)后)2.613:45I：1、嚴(yán)密監(jiān)測呼吸型態(tài)的變化；2、遵醫(yī)囑給予化痰藥物或霧化吸入，促進(jìn)痰液的排出；3、氣管插管，進(jìn)行有創(chuàng)輔助通氣呼吸O：2.615:00患者氣管插管拔除，可維持自主呼吸P3有導(dǎo)管滑脫的可能：導(dǎo)管評分11分2.613:45I：1、妥善固定各管路;2、加強(qiáng)巡視，定時擠壓，保持引流通暢；3、密切觀察引流液的量、色及性狀，有異常及時告知醫(yī)生；4、粘貼各管路名稱標(biāo)識，嚴(yán)格交接班，預(yù)防導(dǎo)管滑脫的發(fā)生O：2.79:00導(dǎo)管評分6分P4有引流異常的可能2.613：45

I:1、術(shù)后病人，立即接引流袋于床頭；2、保持引流通暢，引流管不可受壓、扭曲、折疊；3、適當(dāng)制動頭部，翻身及護(hù)理操作時避免牽拉引流管；4、每天更換引流袋，準(zhǔn)確記錄引流量、色和形狀；

5、引流袋一般放置3~4天即拔管，以免逆行感染。O:2.79：01患者引流管通暢，均予妥善固定，定時擠壓P5有感染的危險2.613:45I：1、洗手；

2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)；

3、進(jìn)行保護(hù)性隔離；

4、限制探視人數(shù)；

5、加強(qiáng)靜脈通道及各種引流管的護(hù)理；

6、嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象；

7、減少空氣中的微生物。

O:2.79:02患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生感染

P6潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血2.613:45I：1、監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師；

2、避免顱內(nèi)壓升高；

3、一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即報告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理O：2.79:05患者未發(fā)生顱內(nèi)出血

P7有皮膚完整性受損的危險2.615:00I：1、協(xié)助患者定時翻身、拍背；

2、保持皮膚清潔、干燥，避免局部不良刺激；

3、增加機(jī)體營養(yǎng)；

4、必要時使用減壓敷料或者床墊O：2.79:10壓瘡風(fēng)險評分18分腦室引流的護(hù)理1.妥善固定：在無菌條件下接引流袋，并將其懸掛于床頭，引流管口應(yīng)高出腦室平面10-15厘米；適當(dāng)限制病人頭部的活動范圍，護(hù)理操作時，應(yīng)避免牽拉引流管2.控制引流速度和量：腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌過多過快；引流量應(yīng)控制在每日500毫升以內(nèi)3.保持引流通暢：避免引流管受壓、扭曲、成角、折疊，如無腦脊液流出，應(yīng)查明原因，給予處理。常見原因有：顱內(nèi)壓過低：若將引流瓶放低，有腦脊液流出則可證實，仍將引流瓶放回原位即可。

管口吸附于腦室壁：試將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，即可有腦脊液流出

小血