癌痛規(guī)范化的護(hù)理管理

張春華江西省腫瘤醫(yī)院1癌痛治療的重要意義234創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房背景癌痛規(guī)范化治療工作重點(diǎn)創(chuàng)建示范病房科室基本標(biāo)準(zhǔn)5影響癌痛治療的障礙因素6癌痛評(píng)估7三階梯止痛原則主要內(nèi)容癌痛治療的重要意義疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一，初診癌癥患者疼痛發(fā)生率為25%，晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率為60—80%，其中三分之一的患者為重度疼痛，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活癌痛治療的重要意義目前國(guó)內(nèi)對(duì)癌痛治療的臨床實(shí)踐存在諸多不甚規(guī)范之處，很多問(wèn)題需要完善和解決，為進(jìn)一步提高我國(guó)癌痛規(guī)范化治療水平，改善腫瘤患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全癌痛治療的重要意義衛(wèi)生部醫(yī)政司下發(fā)了2011年3月30日衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]43號(hào)關(guān)于開(kāi)展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)的通知癌痛治療的重要意義主辦單位：衛(wèi)生部醫(yī)政司承辦：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)（CSCO）協(xié)辦：萌蒂（中國(guó)制藥有限公司）

CSCO推動(dòng)活動(dòng)的實(shí)施2011年7月11日衛(wèi)生部醫(yī)政司又下發(fā)了關(guān)于印發(fā)《癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）的通知2011年8月22日在太原召開(kāi)了全國(guó)醫(yī)政啟動(dòng)會(huì)2011年9月15日在廈門(mén)又開(kāi)了全國(guó)醫(yī)生啟動(dòng)會(huì)癌痛治療的重要意義*該活動(dòng)已全面啟動(dòng)且備受關(guān)注癌痛規(guī)范化治療示范病房的創(chuàng)建對(duì)提高癌痛規(guī)范化治療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)、提高患者生活質(zhì)量、科普宣教癌痛知識(shí)、專科醫(yī)護(hù)人才培訓(xùn)、推動(dòng)腫瘤姑息與支持治療、創(chuàng)建學(xué)科品牌等有非常重要的意義創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房背景1990年我國(guó)首次在廣州與WHO共同組織全國(guó)性專題會(huì)議，開(kāi)始推行WHO癌癥三階梯止痛治療原則2000年我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)管局頒布《強(qiáng)阿片類(lèi)藥物治療慢性非癌痛使用指南》及《癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定》，該管理辦法規(guī)定為門(mén)診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏娇砷_(kāi)具15日用量我國(guó)癌痛治療工作開(kāi)展有較長(zhǎng)歷史1991年我國(guó)衛(wèi)生部頒布《關(guān)于在我國(guó)開(kāi)展癌癥患者三階梯止痛治療工作的通知》這些法規(guī)和管理辦法的出臺(tái)，保證了我們的癌癥患者能得到更有效、更好的癌痛控制

我國(guó)癌痛治療現(xiàn)狀仍然存在諸多問(wèn)題：多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段止痛治療不充分現(xiàn)象仍然非常普遍臨床醫(yī)師對(duì)止痛藥物認(rèn)識(shí)不足，缺乏足夠的使用經(jīng)驗(yàn)逐步開(kāi)始重視個(gè)體化治療，但缺乏可供參考的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)這些都是我們需要重視和推動(dòng)的工作

影響疼痛治療的障礙患者及家屬（缺乏癌痛治療知識(shí)、阿片成癮恐懼、缺少社會(huì)及心理支持）醫(yī)護(hù)人員（忽視疼痛治療、癌痛規(guī)范化治療知識(shí)不足、阿片成癮恐懼、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥管制過(guò)嚴(yán)，供應(yīng)不足）的障礙因素，仍然沒(méi)有得到解決如何聯(lián)合各方面力量來(lái)推動(dòng)癌痛規(guī)范化治療？如何消除影響疼痛治療的障礙？如何普及癌痛知識(shí)和提高癌痛診治研究水平？需要搭建一個(gè)平臺(tái)，這就是創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房的大背景癌痛規(guī)范化治療工作重點(diǎn)“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目重點(diǎn)開(kāi)展四方面工作：定期檢查、考核、最終使癌痛患者得到規(guī)范治療提高癌痛患者疼痛控制率，改善患者生活質(zhì)量1、普及醫(yī)生和護(hù)士的鎮(zhèn)痛知識(shí)，提高鎮(zhèn)痛水平2、加強(qiáng)患者及家屬的宣教3、藥品供應(yīng)部門(mén)能提供足量、齊全的止痛藥物4、疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)和個(gè)體化治療創(chuàng)建示范病房科室基本標(biāo)準(zhǔn)具體考察標(biāo)準(zhǔn)（100分）考察項(xiàng)目（加分20分）遵循癌痛規(guī)范化治療原則要建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度，建立癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，癌痛患者入院后，醫(yī)師及護(hù)士在8小時(shí)內(nèi)完成對(duì)患者的的全面評(píng)估，并動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化，動(dòng)態(tài)評(píng)估率≥90%觀察爆發(fā)痛發(fā)作情況，疼痛減輕或加重相關(guān)因素及不良反應(yīng)等，并予相應(yīng)處理有疼痛護(hù)理單，做好記錄，且對(duì)用藥種類(lèi)及劑量滴定也應(yīng)做好記錄能根據(jù)患者的病情變化適時(shí)調(diào)整癌痛治療方案落實(shí)患者知情同意制度，履行病情告知義務(wù)，尊重患者知情同意的權(quán)利，實(shí)施癌痛規(guī)范化治療前要先告知開(kāi)展癌痛治療的目的、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及預(yù)防措施，實(shí)施癌痛個(gè)體化治療病床旁有疼痛評(píng)分表或臉譜圖精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則WHO癌癥三階梯止痛治療原則準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，制定個(gè)體化治療方案，因病施治，治療有效率≥75%NCCN成人癌痛指南和癌痛治療規(guī)范根據(jù)

建立癌痛規(guī)范化診療流程，建立癌痛患者疼痛評(píng)估和治療流程，合理選擇治療方案，癌痛患者規(guī)范化診療率≥80%建立復(fù)雜癌痛患者會(huì)診制度

建立癌痛患者隨訪制度出院癌痛患者隨訪率≥70%，（出院一周后的電話隨訪率）門(mén)診癌痛患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，評(píng)估率≥95%，且有隨訪記錄保障患者得到持續(xù)、合理、有效的癌痛治療癌痛護(hù)士

能熟練掌握疼痛評(píng)分和癌痛護(hù)理操作流程能協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行癌痛全面評(píng)估和治療做好癌痛患者的宣教工作建立癌痛患者宣教制度每季度至少開(kāi)展一次宣教講座，科普培訓(xùn)癌痛規(guī)范化治療知識(shí)教育宣傳欄要建立醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)制度，腫瘤治療相關(guān)醫(yī)護(hù)人員每年至少要接受一次癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)癌痛規(guī)范化治療相關(guān)知識(shí)手冊(cè)，要做到人手一冊(cè)三級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)醫(yī)、護(hù)、藥學(xué)人員≥300人次，二級(jí)醫(yī)院≥100人次對(duì)三級(jí)腫瘤醫(yī)院每年要培養(yǎng)5名以上具有癌痛治療診療能力的醫(yī)師6名以上具有癌痛護(hù)理能力的護(hù)士每年發(fā)表國(guó)家級(jí)論文5篇以上Addyoutext對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院每年要培養(yǎng)3名以上具有癌痛治療診療能力的醫(yī)師4名以上具有癌痛護(hù)理能力的護(hù)士，每年發(fā)表省級(jí)論文2篇以上影響癌痛治療的障礙因素醫(yī)護(hù)人員忽視癌痛治療癌痛規(guī)范化治療知識(shí)不足阿片藥物“成癮”恐懼藥品供應(yīng)及管理阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥合理用藥知識(shí)不足阿片藥物“成癮”恐懼阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥管制過(guò)嚴(yán)，供應(yīng)不足患者及家屬極其缺乏癌痛治療知識(shí)阿片藥物“成癮”恐懼缺少社會(huì)及心理支持藥物治療口服給藥作為主要給藥途徑按階梯給藥，及時(shí)有效鎮(zhèn)痛，治療有效率≥90%做到按時(shí)給藥注意個(gè)體化治療及不良反應(yīng)的處理注意具體細(xì)節(jié)，合理給藥WHO三階梯止痛原則

第一階梯輕度疼痛給予非阿片類(lèi)(非甾類(lèi)抗炎藥)加減輔助止痛藥。常用藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、加合百服寧、布洛芬、芬必得(布洛芬緩釋膠囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控釋片)等等。

第二階梯中度疼痛給予弱阿片類(lèi)加減非甾類(lèi)抗炎藥和輔助止痛藥常用藥物有可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多、奇曼丁(曲馬多緩釋片)、雙克因(可待因控釋片)等等。第三階梯重度疼痛給予阿片類(lèi)加減非甾類(lèi)抗炎藥和輔助止痛藥。以往認(rèn)為用嗎啡止痛會(huì)成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個(gè)觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的———使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。此階梯常用藥物有嗎啡片、美菲康(嗎啡緩釋片)、美施康定(嗎啡控釋片，可直腸給藥)等等。但是，度冷丁這一以往常用的止痛藥，由于其代謝產(chǎn)物毒性大等因素，未被推薦用于控制慢性疼痛。

醫(yī)院按WHO三階梯止痛原則，至少提供3個(gè)品種以上的阿片類(lèi)止痛藥規(guī)格劑型配套齊全，提供納絡(luò)酮等阿片類(lèi)藥物中毒解救藥物阿片類(lèi)止痛藥物的療效及安全性存在較大的個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定劑量滴定第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量＝前24h總固定量＋前日總解救量。第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分次口服，直到評(píng)分穩(wěn)定在0—3分例如：?jiǎn)岱燃瘁屍跏紕┝?—15㎎，q4h口服疼痛不緩解或緩解不理想，應(yīng)于1h后根據(jù)疼痛程度給予劑量滴定（見(jiàn)下表）阿片類(lèi)藥物初始劑量