癌痛、嗎啡與嗎啡劑量滴定華西醫(yī)院胸部腫瘤科朱江內(nèi)容提要認(rèn)識(shí)癌痛認(rèn)識(shí)嗎啡嗎啡劑量滴定癌痛診療與管理認(rèn)識(shí)癌痛疼痛定義:伴隨著組織損傷或潛在的組織損傷并由這種損傷引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)1994新增腫瘤患者可能會(huì)經(jīng)歷多種類型的疼痛（癌痛）：1，腫瘤相關(guān)性疼痛2，抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛3，非腫瘤因素性疼痛認(rèn)識(shí)癌痛癌痛是一種總體性疼痛（totalpain)癌癥患者在病程中遭遇到的所有軀體感覺的疼痛以及心理層面的痛苦感受。癌痛客觀需要接受多學(xué)科、多方位綜合治療的模式?？刂瓢┩词枪孟⒅委煹闹匾獌?nèi)容超過50%的癌癥患者在病程中會(huì)發(fā)生癌痛；80%的晚期癌癥患者受到癌痛的折磨。EAPC提出獲得姑息治療是癌癥患者的基本人權(quán)，而幫助患者控制癌痛是姑息治療中的重要內(nèi)容。癌痛評(píng)估癌痛評(píng)估是控制癌痛的第一步！評(píng)估內(nèi)容：對(duì)所有腫瘤患者都應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估；疼痛程度（量化）；疼痛部位；疼痛性質(zhì)（軀體感受性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛）心理痛苦評(píng)估癌痛程度的量化（相信患者主訴?。￢ASNRS面部表情癌痛評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程在阿片藥物滴定過程中要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估；在鎮(zhèn)痛背景建立后也要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估隨訪；疼痛發(fā)生變化時(shí)要及時(shí)再評(píng)估；鎮(zhèn)痛藥物調(diào)整時(shí)要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估控制癌痛的目標(biāo)將癌痛控制到3分以內(nèi)（輕度癌痛或無痛）；3天內(nèi)達(dá)到滿意的癌痛控制；每日爆發(fā)痛少于3次癌痛診療指南WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則NCCN成人癌痛指南衛(wèi)生部癌痛診療規(guī)范其他（EAPC、ESMO等）123無癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛非阿片輔助用藥阿片類藥物治療輕中度疼痛非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加疼痛持續(xù)或疼痛增加WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則WHO三階梯止痛原則易于掌握，接受面廣，有很好的應(yīng)用基礎(chǔ)和豐富的使用經(jīng)驗(yàn)粗放、細(xì)節(jié)缺失，更新不夠，單純鎮(zhèn)痛，不能完全適應(yīng)日益增長(zhǎng)的癌痛治療需求弱化二階梯早期使用強(qiáng)阿片類藥物內(nèi)容提要認(rèn)識(shí)癌痛認(rèn)識(shí)嗎啡嗎啡劑量滴定癌痛診療與管理認(rèn)識(shí)嗎啡疼痛刺激通過傳入神經(jīng)纖維傳入，經(jīng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的整合生成痛覺感受。嗎啡的鎮(zhèn)痛作用是通過激動(dòng)μ阿片受體，模擬腦啡肽作用減少突觸前P物質(zhì)釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的。認(rèn)識(shí)嗎啡WHO三階梯止痛對(duì)乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度認(rèn)識(shí)嗎啡2013版指南對(duì)未使用過阿片類藥物的患者，輕度疼痛(1-3)，移除NSAIDs或?qū)σ阴０被舆x項(xiàng),僅保留短效阿片類藥物的滴定選項(xiàng)。認(rèn)識(shí)嗎啡阿片類藥物是控制癌痛的中流砥柱，嗎啡是阿片類藥物的代表，使用最為廣泛。嗎啡嗎啡（Morphine）1806年由法國(guó)人澤爾迪納從鴉片中分離出，白色粉末。以希臘神話中的睡眠之神Morpheus命名。嗎啡鴉片（大煙）嗎啡嗎啡鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)給中國(guó)帶來的不僅是割地賠款，還有長(zhǎng)久以來的對(duì)毒麻（精神）藥物的恐懼。醫(yī)用嗎啡也被嚴(yán)格控制。嗎啡四川省化療專委會(huì)于2011年對(duì)全省癌痛治療做了一次現(xiàn)況調(diào)查。約50%該用嗎啡的患者沒能得到滿意的止痛治療；約90%的癌痛患者及家屬認(rèn)為使用嗎啡止痛容易導(dǎo)致成癮；約25%的腫瘤?？漆t(yī)生因?yàn)閾?dān)心嗎啡的成癮性而盡量避免使用嗎啡……嗎啡的特點(diǎn)嗎啡結(jié)構(gòu)類似于內(nèi)源性物質(zhì)---腦啡肽，因此止痛作用強(qiáng)大，副反應(yīng)很低。無“天花板效應(yīng)”，適合個(gè)體化止痛治療。藥理研究透徹，對(duì)其不良反應(yīng)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)。劑型豐富，費(fèi)用極低。內(nèi)容提要認(rèn)識(shí)癌痛認(rèn)識(shí)嗎啡嗎啡劑量滴定癌痛診療與管理為什么稱為“滴定”？通過精細(xì)的摸索，找到最適合的劑量。（少一分則欠，多一分則過）為什么需要“滴定”？嗎啡沒有天花板效應(yīng)，劑量個(gè)體化特征顯著嗎啡存在過量中毒等風(fēng)險(xiǎn)需要在鎮(zhèn)痛效果和副反應(yīng)耐受上找到平衡點(diǎn)。達(dá)到鎮(zhèn)痛效果副反應(yīng)可以耐受滴定可以解決那些問題？快速開始鎮(zhèn)痛治療動(dòng)態(tài)觀察鎮(zhèn)痛效果快速找到最適合的嗎啡劑量快速達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)計(jì)算出每24小時(shí)需要的嗎啡總量確定之后每日控緩釋止痛藥物的劑量1、未使用過阿片類藥物的患者

-關(guān)于劑量給藥途徑患者類型初始劑量口服速釋硫酸嗎啡正常成人5-15mg年老體弱者5mg靜脈或皮下速釋硫酸嗎啡正常成人2-5mg年老體弱者2mg初始劑量應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)病人類型和一般情況選擇合適劑量后續(xù)劑量應(yīng)根據(jù)疼痛評(píng)估療效調(diào)整1、未使用過阿片類藥物的患者

-關(guān)于滴定周期通常在經(jīng)過2~3個(gè)循環(huán)后，大多數(shù)病人可以取得滿意的止痛控制；若經(jīng)過3個(gè)以上循環(huán)，止痛效果仍不滿意，應(yīng)重新全面評(píng)估病人疼痛，調(diào)整治療方案；口服滴定改為靜脈滴定；考慮特殊疼痛綜合癥；如有指證，給與輔助鎮(zhèn)痛治療請(qǐng)?zhí)弁磳？漆t(yī)師會(huì)診阿片類藥物耐受（OpioidTolerant）：包括長(zhǎng)期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達(dá)到一周或更長(zhǎng)時(shí)間視為耐受。阿片類藥物耐受患者的滴定2、阿片類藥物耐受患者

-關(guān)于劑量給藥途徑患者類型初始劑量口服速釋硫酸嗎啡正常成人總量10%-20%年老體弱者總量10%靜脈或皮下速釋硫酸嗎啡正常成人總量10%-20%年老體弱者總量10%計(jì)算前24小時(shí)阿片藥物總量，根據(jù)病人類型和一般情況選擇合適劑量滴定中應(yīng)注意的細(xì)節(jié)經(jīng)典的滴定采用即釋嗎啡！一定要?jiǎng)討B(tài)觀察鎮(zhèn)痛效果未達(dá)到有效鎮(zhèn)痛劑量時(shí)一定要調(diào)整嗎啡用量滴定成功后按需給藥（第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)）從第二天起換算成控緩釋制劑給藥積極處理副反應(yīng)滴定并非一勞永逸，病情變化時(shí)要及時(shí)再次滴定滴定的新觀點(diǎn)對(duì)于穩(wěn)定的中度疼痛，可以在控緩釋制劑建立鎮(zhèn)痛背景的前提下開始滴定，這樣有大半患者將無需反復(fù)觀察評(píng)估、調(diào)整劑量就已經(jīng)達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)，大大減少臨床工作量。對(duì)于重度癌痛須按腫瘤科急癥對(duì)待。應(yīng)該使用即釋嗎啡迅速開始滴定。中國(guó)麻醉處方資格培訓(xùn)：阿片滴定策略即釋嗎啡滴定方案緩釋嗎啡滴定方案緩釋羥考酮滴定方案芬太尼透皮貼劑滴定方案靜