護(hù)理查房肋骨骨折時(shí)間:地點(diǎn):參加人員:Page

3clinicalmanifestation

什么樣肋骨骨折definition什么是reasons為什么定義發(fā)病原因臨床表現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容Page

4掌握肋骨骨折的相關(guān)知識(shí)、病因，臨床表現(xiàn)熟悉肋骨骨折病人的處理，胸腔閉式引流的護(hù)理知識(shí)目標(biāo)能力目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)【相關(guān)理論】

肋骨共有12對(duì)，呈弓形，左右對(duì)稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有保護(hù)胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對(duì)肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8~10肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第1-3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護(hù)不易發(fā)生骨折，第4~7肋骨長(zhǎng)而薄，在外力作用下較易發(fā)生骨折?！静∫蚝筒±怼?/p>

直接暴力

棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血?dú)庑?。傳達(dá)暴力塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷機(jī)會(huì)較少。3.混合暴力直接暴力和傳達(dá)暴力合并作用的結(jié)果.肌肉收縮劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈收縮，可導(dǎo)致肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見(jiàn)于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松患者。病理1單處骨折

是指肋骨僅一處折斷者。2多處骨折是指每肋兩處以上折斷者。3多發(fā)骨折指多根肋骨發(fā)生骨折。浮動(dòng)胸壁和反常呼吸多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時(shí)因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱為反常呼吸連枷胸臨床表現(xiàn)和體征【臨床表現(xiàn)】

胸痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)加重呼吸淺促：呼吸表淺，無(wú)發(fā)紺。

骨折處有壓痛及擠壓痛可觸及骨折斷端或骨擦感。

反常呼吸運(yùn)動(dòng)：為多根多處肋骨骨折?！倔w征】血腫或瘀斑骨折部位可見(jiàn)局部腫脹壓痛、異?；顒?dòng)或骨擦音骨折部位有明顯壓痛點(diǎn)、按壓有異常活動(dòng)或骨擦音。胸廓擠壓試驗(yàn)即胸腔前后或側(cè)向擠壓時(shí)骨折部位疼痛加劇。浮動(dòng)胸壁連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動(dòng)（反常呼吸）。檢查方法X線攝片：常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。

CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血?dú)庑厍闆r。實(shí)驗(yàn)室檢查血胸血的來(lái)源（1）肺（2）心臟或大血管（3）胸壁的血管治療原則閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），必要時(shí)建立人工氣道，預(yù)防感染開(kāi)放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)抗感染治療措施鎮(zhèn)痛預(yù)防感染保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能常見(jiàn)并發(fā)癥1、氣胸2、血胸氣胸

若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。氣胸的類型：1、如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；2、如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開(kāi)放性氣胸；3、如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時(shí)空氣通過(guò)穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對(duì)肺的壓迫和縱隔的推移也

愈來(lái)愈大，則稱為張力性氣胸。血胸

胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者稱為血胸。1、小量血胸（150~350ml）無(wú)明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀２、中量血胸（350~1500ml）有明顯失血性休克癥狀３、大量血胸（大于1500ml）有嚴(yán)重失血性休克癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺1、非進(jìn)行性血胸：量小者自行吸收，必要時(shí)行胸腔低位閉式引流。2、進(jìn)行性血胸：及時(shí)補(bǔ)充血容量，防低容性休克，開(kāi)胸探查、止血3、凝固性血胸：

經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。4、機(jī)化性血胸：

手術(shù)治療。

處理原則胸腔閉式引流目的：①引流胸腔積氣、積血和積液

②重建負(fù)壓，保持縱膈的正常位置

③促進(jìn)肺膨脹適應(yīng)癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。置管的位置積氣鎖骨中線第２肋間積液腋中線和腋后線之間６－８肋間膿胸膿液積聚的最低處胸腔閉式原理胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶?jī)?nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。胸腔閉式引流的注意事項(xiàng)搬動(dòng)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏氣。水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下1—2cm保持直立位。引流管周圍要用油紗布條嚴(yán)密包蓋。水封瓶被打破或更換時(shí)，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。7引流管的長(zhǎng)度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。8、擠壓水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動(dòng)時(shí)，水封瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。9胸腔閉式引流管，每2小時(shí)1次，引流量多，則每小時(shí)1次，保持引流通暢。10記錄每小時(shí)及24小時(shí)胸腔閉式引流血性液體量，每小時(shí)引流液＞4mL/kg，連續(xù)3小時(shí)，說(shuō)明有活動(dòng)性出血，應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)處理。11胸腔閉式引流量有無(wú)突然減少或多于200mL/h，且持續(xù)4小時(shí)有臨床意義。拔管指征和方法

指征：1、無(wú)氣體2、液體<50ml/24小時(shí)，膿液<10ml/24小時(shí)3、無(wú)呼吸困難方法：吸氣末、傷口封閉、加壓包扎觀察：胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫如何預(yù)防感染引流裝置保持無(wú)菌。防止引流液的逆流。保持傷口敷料的清潔干燥。定時(shí)更換引流瓶。嚴(yán)格無(wú)菌操作。病情介紹20床肖永明男52歲中醫(yī)診斷：胸痛血瘀氣滯西醫(yī)診斷：左側(cè)10、11肋骨骨折主訴：他人打傷左胸背部疼痛10小時(shí)入院體檢T36.5P72R18BP118/60,左胸背部壓痛（+），胸廓擠壓試驗(yàn)（+），四肢末梢血運(yùn)感覺(jué)及功能正常輔助檢查：CT示左側(cè)第10、11肋骨骨折入院后囑患者半臥位休息，保持空氣流通，防外邪，做好心理護(hù)理，消除焦慮心理，治療予以預(yù)防感染、促骨質(zhì)生長(zhǎng)等對(duì)癥處理護(hù)理診斷與相關(guān)因素1、疼痛

與肋骨骨折、氣滯血瘀有關(guān)2、自理缺陷與骨折疼痛有關(guān)3、潛在并發(fā)癥-內(nèi)臟出血--胸部肋間血管損傷，肺裂傷，心內(nèi)大血管、心臟損傷、4、焦慮與擔(dān)心疾病和預(yù)后有關(guān)5、活動(dòng)無(wú)耐力與肋骨骨折疼痛、胸腔積液呼吸因難有關(guān)1疼痛目標(biāo)：病人疼痛能耐受護(hù)理措施1.咳嗽的時(shí)候用手稍用力按住骨折的地方，可以減輕疼痛。肋骨固定帶固定胸部。2.保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。3.轉(zhuǎn)移注意力，可看電視，聊天等分散注意力。4.保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，耐心聽(tīng)取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。5.飲食應(yīng)選清淡、高蛋白、低脂、無(wú)刺激的易消化食物，不宜過(guò)飽，少量多餐。保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發(fā)疼痛。2自理缺陷目標(biāo)：病人臥床期間生活需要得到滿足

措施：1、協(xié)助病人生活護(hù)理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。2、將病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3、教會(huì)病人使用床頭傳呼器以便及時(shí)呼叫護(hù)士，得到幫助。4、鍛煉患側(cè)肢體，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)上肢，使之能從頭頂達(dá)到對(duì)側(cè)的耳廓。3潛在并發(fā)癥--出血護(hù)理目標(biāo)：病人胸部閉合性損傷出血情況能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。護(hù)理措施1告知患者絕對(duì)臥床的重要及活動(dòng)的危害性，教會(huì)其床上用餐，及使用便。2、嚴(yán)密觀察活動(dòng)性出血的癥狀和體征，以便及時(shí)處理。3、測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每日3次。

4、注意多食水果、蔬菜，鼓勵(lì)飲水，勿用力排便避免骨折斷端刺破胸膜或肺臟引起血?dú)庑亍?、聽(tīng)雙肺呼吸音，了解有無(wú)胸腔積血。6、一旦發(fā)生大出血情況，