急性心肌梗死\一、概念急性心肌梗死：是心肌缺血壞死在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈急劇下降或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致的心肌壞死。其病變大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變，如急性冠狀動脈栓塞。二、病因

冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內血栓形成，動脈內膜下出血或動脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時，如該動脈與其它冠狀動脈間側枝循環(huán)原先未充分建立，即可導致該動脈所供應的心肌嚴重而持久缺血。一小時以上即可致心肌壞死，在粥樣硬化的冠狀動脈管腔狹窄的基礎上，發(fā)生心排血量驟降（出血.休克或嚴重的心律失常）或左心室負荷劇增（重體力活動.情緒過分激動.血壓劇升或用力大便時）也可使心肌嚴重持久缺血，引起心肌壞死飽餐（特別是進食多量脂肪時）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，是冠狀動脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死，心肌梗死即可發(fā)生于頻發(fā)心絞痛的病人，也可發(fā)生在原來并無癥狀者中。三、臨床表現(xiàn)1.先兆：半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應警惕心梗三、臨床表現(xiàn)（一）先兆/前驅癥狀約1/3病人突然發(fā)病，無先兆癥狀。2/3病人發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有胸部不適、活動時氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。其中已初發(fā)型心絞痛或原有心絞痛惡化最為嚴重。（二）主要表現(xiàn)（三）體征主要表現(xiàn)1、疼痛：最常見，也是最先出現(xiàn)的癥狀，性質可與過去曾發(fā)生過的心絞痛相似，但程度較前嚴重，難以忍受，大汗，有瀕死感；疼痛持續(xù)時間長，一般大于30分鐘；休息或口含硝酸甘油不能緩解。少數(shù)不典型者可表現(xiàn)為上腹痛，易誤認為急腹癥：部分病人可放射至下頜、咽部、牙齦、頸部，常被誤診為相應的其他疾病2、全身癥狀：可有發(fā)熱，T38℃左右，持續(xù)約一周，白細胞增高、血沉增快，一般發(fā)病在24~28小時出現(xiàn)，為壞死物質吸收所致。3、胃腸道癥狀：上腹痛可以是首發(fā)癥狀和主要癥狀，也可以是放射痛的表現(xiàn)，伴有惡心、嘔吐等；多見于下壁心肌梗死，一般認為是壞死心肌對迷走神經(jīng)的刺激。4心律失常：可以有多種類型的心律失常頻繁發(fā)作，以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內發(fā)生心律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出現(xiàn)室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導阻滯，而前壁心肌梗死出現(xiàn)傳導阻滯，是梗死范圍廣泛的表現(xiàn)。5心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首發(fā)或唯一表現(xiàn)，主要是急性左心衰竭，嚴重者出現(xiàn)肺水腫甚至心源性休克；下壁心肌梗死時，若合并右室梗死，可出現(xiàn)急性右心衰竭。6、低血壓、休克：低血壓比較常見，當心肌損傷范圍廣泛，可發(fā)生心源性休克；右室心肌梗死時可出現(xiàn)右心衰竭及嚴重的休克。7、少數(shù)病人已心律失?；蛐牧λソ邽槭装l(fā)癥狀，可稱為“無痛心肌梗死”，多見于老人、有腦血管病變或糖尿病病人。（三）體征通常沒有特異性體征，可完全正常；也可出現(xiàn)心率增快、心尖部S1減弱，血壓普遍下降。如出現(xiàn)并發(fā)癥可有相應體征。四、實驗室檢查五、并發(fā)癥乳頭肌功能失調或斷裂心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。心臟破裂起病一周內出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3~4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。栓塞見于起病后1~2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。心室壁瘤多見于左心室。左側心界擴大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。心肌梗死后綜合癥發(fā)生率約10%，與心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內出現(xiàn)，可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀。可能為機體對壞死物質過敏。六、治療1、一般治療包括休息、加強監(jiān)護、建立靜脈通路等。無禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改為75-150mg每日一次，長期服用。2、保守治療對癥處理解除疼痛可選用以下藥物：(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時1-2小時內再注射一次。以后每4-6小時可重復使用(2)疼痛較輕者可用可待因肌注或口服。(3)硝酸脂類：硝酸異山梨醇脂或膠囊5-20mg每日三次。(4)β-受體阻滯劑：美托洛爾25-50mg每日2次；緩釋片100-200mg每日次；阿替洛爾12.5-25mg每日1次。(5)抗血小板凝集：低分子肝素鈉、有呼吸困難和發(fā)紺者通過鼻導管或面罩給予間斷或持續(xù)給氧。3、溶栓治療在起病12小時內使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內的血栓，可使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到灌注。瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使梗死范圍減少。常用藥物：1）尿激酶(uk)150-200bu30分鐘內筋脈滴注。2）鏈激酶(sk)150bu靜脈滴注在60分鐘每滴完。注意：溶栓治療后必須聯(lián)合應用肝素抗凝治療，否則血管早期再閉塞率較高。3）瑞替普酶目前臨床上尤其是基層醫(yī)院應用最多的仍然是溶栓治療，瑞替普酶是人類組織型纖溶酶原激活物的一部分，在大腸桿菌內合成屬于第三代溶栓藥物，具有溶栓作用強、再通率高、起效迅速、不良反應小的特點。4、給藥方法

病人入住搶救室或重癥監(jiān)護病房，常規(guī)給予心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜治療，嚴格臥床休息;建立靜脈通路，嚼服阿司匹林片0.3g，口服硫酸氯吡格雷片300mg，在使用瑞替普酶前皮下注射低分子肝素鈣4100U，之后予以瑞替普酶10MU+10MU，分2次間隔30min緩慢靜脈注射，每次2min～5min，并予阿司匹林片300mg口服3d，以后改為100mg，每天1次，硫酸氯吡格雷片75mg口服，每天1次。5、監(jiān)測指標①持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無心律失常發(fā)作;溶栓后2h內每30min描記心電圖1次，觀察ST-T回降情況;②嚴格按時間采血，監(jiān)測心肌酶酶峰變化;③觀察有無出血征象，包括皮膚黏膜出血點、血尿、便血、嘔血、鼻出血及病人意識情況。6、溶栓成功指標①心電圖抬高的ST-T于溶栓后2h內回降，在抬高最顯著的導聯(lián)回降≥50%;②胸痛于溶栓后2h內基本消失;③于溶栓開始不久出現(xiàn)再灌注心律失常;④血清肌酸磷酸激酶峰值提前到發(fā)病14h以內。七、護理1、溶栓前觀察和護理①立即置病人于搶救室，保持相對安靜，專人護理，床邊備多參數(shù)心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸引裝置、呼吸機，均處于備用狀態(tài)，急救車內備齊各種搶救藥品和物品。②消除病人的緊張情緒，恰當應用語言和非語言溝通，要求護士沉著冷靜，動作有條不紊，適時用鎮(zhèn)定和藹的語氣囑病人絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。③迅速建立兩條以上靜脈通路，一條選用靜脈留置針，另一條靜脈通路可以根據(jù)血管情況選擇，因瑞替普酶與肝素存在配伍禁忌，不能經(jīng)同一輸液管路同時給藥，同時也方便多渠道補液及隨時應用搶救藥物，以備病情變化時能夠得到及時的治療，提高搶救成功率。④吸氧：采用鼻導管吸氧，流量4L/min～6L/min，吸氧對休克或心功能衰竭的病人特別有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于減輕疼痛。⑤心電監(jiān)護：持續(xù)進行心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸的監(jiān)測，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，必要時每15min～30min記錄心電圖1次，并固定各導聯(lián)位置，以便觀察溶栓前后ST-T的動態(tài)演變，為治療方案提供客觀資料。⑥積極準備藥物，正確配制藥液，保證用藥劑量準確。⑦遵醫(yī)囑立即采血化驗血細胞分析、血凝系列、肌鈣蛋白、心肌酶等，及時取回結果。⑧遵醫(yī)囑應用胃黏膜保護劑，以預防消化道出血。2、溶栓時觀察和護理①瑞替普酶每次用量為20MU，我科常用的為5MU1支;溶栓時每次取瑞替普酶10MU溶于10mL生理鹽水中，溶解時不可劇烈振蕩,以免使活力降低并產生大量的泡沫,使藥液難