中心靜脈置管護(hù)理和拔管窘迫綜合征重癥醫(yī)學(xué)科什么是中心靜脈中心靜脈置管的適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類(lèi)藥物者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。禁忌癥下述情況請(qǐng)慎用收縮血壓>200mmHg凝血功能障礙上腔靜脈梗阻或損傷嚴(yán)重呼吸困難、肺氣腫或肺尖有肺大泡有氣胸、血胸或頸部已有血腫頸部手術(shù)穿刺部位有感染病人躁動(dòng)不配合或無(wú)法保持有效體位極度消瘦或肥胖中心靜脈置管分類(lèi)

根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為4類(lèi)無(wú)隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。中心靜脈置管分類(lèi)

隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如Hickman導(dǎo)管中心靜脈置管分類(lèi)

輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。中心靜脈置管分類(lèi)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1-2年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液常用穿刺置管的位置及解剖頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈下圖展示無(wú)隧道式的靜脈導(dǎo)管單腔管雙腔管雙腔靜脈導(dǎo)管示意圖主支側(cè)支中心靜脈置管護(hù)理穿刺期間的護(hù)理置管步驟最佳置管深度經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈中心靜脈置管的正確位置可按身高進(jìn)行預(yù)測(cè)：身高<100cm置管深度（cm）=身高（cm）/10-1身高>100cm置管深度（cm）=身高（cm）/10-2固定和標(biāo)示固定完成后要在導(dǎo)管上標(biāo)示置管時(shí)間和深度每次更換敷貼后注明更換的日期和深度。置管時(shí)的并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常心臟并發(fā)癥空氣栓塞局部出血、血腫。誤穿動(dòng)脈血栓性靜脈炎氣胸、液胸、液氣胸神經(jīng)損傷中心靜脈置管的使用及護(hù)理中心靜脈置管的留置時(shí)間

原則上中心靜脈導(dǎo)管保留72小時(shí)，如需延長(zhǎng)使用時(shí)間需嚴(yán)密觀察，保證導(dǎo)管通暢、固定及無(wú)菌。護(hù)理得當(dāng)時(shí)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管留置時(shí)間一般為0.5~1個(gè)月。雙腔導(dǎo)管建立血液凈化臨時(shí)血管通路留置時(shí)間平均為（35±8）d。由于股靜脈置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股靜脈置管留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以不超過(guò)72h為宜。使用注意要點(diǎn)輸液的管理：（1）妥善固定，保持通暢，預(yù)防空氣栓塞。（2）每次使用均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，使用前需回抽保證導(dǎo)管通暢，合理安排輸液順序。（3）局部刺激性強(qiáng)的藥物由中心靜脈輸入（4）盡量避免由中心靜脈輸入血液制品（5）血管活性藥物應(yīng)單獨(dú)通道泵入，保持通道上其他液體速度基本勻速，避免速度平凡變動(dòng)等。（6）每日使用10mg/ml肝素溶液沖洗管道。留置期間的觀察和護(hù)理監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及護(hù)理。留置期間的觀察和護(hù)理做好局部皮膚護(hù)理保持局部的清潔干燥,穿刺點(diǎn)敷料定期更換，并定期消毒。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)脈沖式正壓封管，封管液量約10ml

導(dǎo)管的固定中心靜脈置管的撤除拔管指征中心靜脈置管原則上保留72小時(shí)，如需延長(zhǎng)使用時(shí)間需嚴(yán)密觀察，保證導(dǎo)管通暢、固定及無(wú)菌。拔管指征的評(píng)估每日由主管醫(yī)師進(jìn)行，如無(wú)繼續(xù)留置深靜脈導(dǎo)管的指征，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管導(dǎo)管穿刺點(diǎn)出現(xiàn)硬結(jié)、紅腫、膿性分泌物且伴有發(fā)熱患者出現(xiàn)高熱或寒戰(zhàn)高熱表現(xiàn)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)導(dǎo)管阻塞時(shí)拔管流程必須在有監(jiān)護(hù)及備齊搶救藥械情況下拔出中心靜脈導(dǎo)管。拔出導(dǎo)管應(yīng)遵守手衛(wèi)生及無(wú)菌操作原則。拔管體位：患者取10~30°頭低腳高位。指導(dǎo)患者屏氣，在屏氣時(shí)輕柔拔出中心靜脈置管，拔出遇阻力時(shí)切不可強(qiáng)行拔出中心靜脈置管，應(yīng)立即進(jìn)行影像學(xué)檢查，并尋求專(zhuān)科支援。中心靜脈拔出后應(yīng)并立即按壓穿刺點(diǎn)，并檢查導(dǎo)管完整性，如有缺失應(yīng)立即行影像學(xué)檢查，并需求專(zhuān)科支援。拔管流程拔出導(dǎo)管后用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并按壓5min以上（凝血功能正常），如有凝血功能障礙，應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。拔出導(dǎo)管后應(yīng)平臥至少30min。如發(fā)生拔管窘迫綜合征時(shí)，應(yīng)首先保證患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，可進(jìn)行吸氧、氣管插管呼吸機(jī)支持等治療，然后尋找病因（血栓、氣栓、神經(jīng)反射等），并針對(duì)病因進(jìn)行搶救（溶栓、體位排氣、治療迷走反射等）。拔出后不應(yīng)立即進(jìn)行劇烈活動(dòng)、深大呼吸、劇烈咳嗽中心靜脈導(dǎo)管拔管窘迫綜合征拔管窘迫綜合征定義：中心靜脈拔管后發(fā)生高血壓、心動(dòng)過(guò)速等并發(fā)癥的臨床過(guò)程稱(chēng)為中心靜脈導(dǎo)管拔管窘迫綜合征（CVCremovaldistresssyndrome），亦稱(chēng)中心靜脈導(dǎo)管拔管意外綜合征拔管窘迫綜合征的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)

CVC拔管窘迫綜合征常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有：高血壓、心動(dòng)過(guò)速、低氧血癥及面部潮紅，部分患者還會(huì)出現(xiàn)機(jī)體無(wú)力、偏癱甚至全癱，有時(shí)該綜合征也會(huì)引發(fā)癲癇，嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白等休克癥狀，甚至導(dǎo)致死亡。CVC拔管窘迫綜合征的原因分析CVC拔管窘迫綜合征的原因空氣栓塞或血栓神經(jīng)刺激其他1.空氣栓塞或血栓

CVC拔管窘迫綜合征多為突發(fā)，且發(fā)生時(shí)患者情況較為危急，臨床上以搶救患者生命為先，在暫時(shí)平穩(wěn)