--江南腦科醫(yī)院護(hù)理部王紅蕾病例匯報(bào)

科室：手足外科1濱州市人民醫(yī)院一、術(shù)前護(hù)理

護(hù)理評(píng)估

護(hù)理問題

病例介紹

患者黃xx因“機(jī)器絞傷右上肢致疼痛、流血，活動(dòng)障礙約2小時(shí)”以“創(chuàng)傷性休克、右肩部旋轉(zhuǎn)撕脫、不完全離斷傷”X線示“右肩胛骨粉碎骨折”02月26日17:03急癥入院

目前健康狀況體格檢查既往健康狀況心理狀態(tài)家庭及社會(huì)支持狀況P1體液不足P2疼痛：P3體溫異常P4焦慮、恐懼P5皮膚受損或意外受傷危險(xiǎn)P6潛在并發(fā)癥2濱州市人民醫(yī)院

護(hù)理評(píng)價(jià)

急癥手術(shù)

護(hù)理措施

輸液補(bǔ)血抗休克病情觀察疼痛護(hù)理適當(dāng)約束術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理

生命體征平穩(wěn)休克糾正疼痛能耐無并發(fā)癥發(fā)生焦慮恐懼減輕氣管插管全麻下內(nèi)固定組織修復(fù)術(shù)3濱州市人民醫(yī)院二、術(shù)后護(hù)理

護(hù)理評(píng)價(jià)4

護(hù)理措施3

主要護(hù)理診斷/問題2

護(hù)理評(píng)估14濱州市人民醫(yī)院（一）護(hù)理評(píng)估

治療用藥、輔助檢查、并發(fā)癥4321

各種管路、疼痛程度、皮膚情況

生命體征、臥位、切口及患肢

麻醉、手術(shù)和術(shù)中輸血、補(bǔ)液等

術(shù)后2周內(nèi)

每天晨間交接班病情變化時(shí)

術(shù)后2周后每周一次術(shù)畢安返病房后5濱州市人民醫(yī)院（二）主要護(hù)理診斷/問題

P1體液不足：與創(chuàng)傷、大量失血失液有關(guān)P3體溫異常：與血液灌注不足、手術(shù)、感染等有關(guān)P4焦慮、恐懼：與意外創(chuàng)傷致殘、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)P6潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合癥、血管危象與創(chuàng)傷、再灌注、水腫、寒冷、疼精神緊張有關(guān)P5皮膚受損危險(xiǎn)：與臥床、肢體功能喪失有關(guān)P2疼痛：與手術(shù)、麻醉作用消失、感染等有關(guān)6濱州市人民醫(yī)院（二）主要護(hù)理診斷/問題

P11軀體移動(dòng)障礙：與再植肢體功能喪失有關(guān)P10知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)創(chuàng)傷、斷肢再植方面知識(shí)P8舒適改變：疼痛、惡心嘔吐、腹脹、便秘，與創(chuàng)傷、手術(shù)、臥床、及留置管道有關(guān)P12功能障礙性悲哀：與對(duì)于長期功能鍛煉缺乏信心有關(guān)P9其他并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺炎、肺不張等,與臥床有關(guān)P7潛在體液不足與營養(yǎng)失調(diào)：與創(chuàng)傷、手術(shù)、暫禁食有關(guān)7濱州市人民醫(yī)院（三）護(hù)理措施1病房環(huán)境體位安置觀察生命體征管道護(hù)理用藥護(hù)理營養(yǎng)支持對(duì)癥護(hù)理心理護(hù)理2臥位與活動(dòng)疼痛護(hù)理?？撇∏橛^察并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理康復(fù)護(hù)理一般護(hù)理?？谱o(hù)理8濱州市人民醫(yī)院?？谱o(hù)理絕對(duì)臥床10-14天

臥位與活動(dòng)

活動(dòng)

臥位患肢抬高制動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)按摩正確活動(dòng)健肢深呼吸有效咳嗽9濱州市人民醫(yī)院

呼吸急促

痛苦焦慮

高凝狀態(tài)

血壓升高

血管痙攣組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)—誘發(fā)血管危象

危害

疼痛

胃腸道不適10濱州市人民醫(yī)院個(gè)體化鎮(zhèn)痛

健康宣教評(píng)估疼痛

多模式鎮(zhèn)痛

避免誘發(fā)或加重因素?zé)o痛或輕度疼痛超前鎮(zhèn)痛11濱州市人民醫(yī)院

皮溫

切口

動(dòng)脈搏動(dòng)

張力

腫脹

專科病情觀察

一看、二摸、三試驗(yàn)

患肢24h:每30分鐘

24h～72h:每60分鐘

3天～2周:每2小時(shí)12濱州市人民醫(yī)院

皮溫

顏色

毛細(xì)血管反應(yīng)

張力

腫脹

?？撇∏橛^察

患肢