學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》

提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量我省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的進(jìn)展《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》1981年編印1987年第一次修訂1996年第二次修訂2003年第三次修訂病歷的意義和作用病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，是國(guó)家檔案的重要組成部分。反映疾病的全過(guò)程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制訂預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料；同時(shí)也是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績(jī)效的主要依據(jù)。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，病歷是舉證的法律書(shū)證，是判定責(zé)任的重要證據(jù)之一。第一章病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求

1.病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。上級(jí)醫(yī)師修改用紅色墨水筆。2.病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，層次分明；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順；書(shū)寫(xiě)工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。書(shū)寫(xiě)不超過(guò)格線；在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡。3.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。

注：

2003-02-08李浩/李森4.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。5.實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，可不再寫(xiě)入院記錄，但上級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。6.門診病歷即時(shí)書(shū)寫(xiě),急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。7.住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。8.急?；颊叩牟v應(yīng)及時(shí)完成，因搶救危急患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程及向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。注：搶救結(jié)束是指病人生命體征平穩(wěn)，不是指搶救成功。補(bǔ)記包括入院記錄、護(hù)理記錄和病程記錄。9.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q應(yīng)加引號(hào)。10.疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（第十次修訂本）》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。11.各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式。如2002年8月8日下午3點(diǎn)8分，可寫(xiě)成2002－08－08，15：08（月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加0）。12.各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者劃“－”。每張記錄用紙均須完整填寫(xiě)楣欄（患者姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)）及頁(yè)碼。13.各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下方簽全名，并應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。14.凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱。不用加“！”15.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽宇；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

醫(yī)療美容應(yīng)由就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。16.規(guī)范使用漢字,簡(jiǎn)體字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰，消滅錯(cuò)別字。詞素中的數(shù)字一律用漢字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。17.各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。不需用紅藍(lán)筆標(biāo)明。18.使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列?？?、專病表格式病歷。如需設(shè)計(jì)其他專科、專病表格式病歷的，必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本?？?、專病的全部?jī)?nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后，報(bào)省衛(wèi)生行政部門備案。住院期間排列：1、病理報(bào)告單（按日期先后順排）2、器械檢查報(bào)告單（按分類及日期先后順排）3、三大常規(guī)報(bào)告單（按日期先后順排）4、臨床化學(xué)、免疫、微生物及其他報(bào)告單（按日期先后順排，自上而下貼于專用紙上）第二章病歷的格式與內(nèi)容

第一節(jié)門診病歷1.門診病歷封面應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過(guò)敏史、身份證號(hào)及門診病歷編號(hào)等欄目并認(rèn)真填寫(xiě)完整；每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期（年、月、日），就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分），時(shí)刻按24小時(shí)計(jì)。門診病歷封面式樣

醫(yī)院門診病歷門診病歷編號(hào)：姓名____________性別_____出生年月___________身份證號(hào)____________婚姻____________民族_____職業(yè)________藥物過(guò)敏史________________工作單位_______________________________________________________住址________________________________________________________2.使用通用門診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處蓋上“**年**月**日**醫(yī)院**科門診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由就診醫(yī)師填寫(xiě)。

▲如為本院病歷，無(wú)上印章，即表示為本院醫(yī)師的診療記錄3.兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫(xiě)明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。4.患者在其他醫(yī)院所作檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。5.急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)書(shū)寫(xiě)觀察病歷。搶救無(wú)效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過(guò)，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。6.初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫(xiě)于右下方。如需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔，如***/**。醫(yī)師應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。處理措施寫(xiě)在左半側(cè)。7.法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。8.門診患者住院須填寫(xiě)住院證。9.門診病歷、住院證可用圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。門診初、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求初、復(fù)診病例患者的主訴、病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查/器械檢查/會(huì)診記錄、處理措施的書(shū)寫(xiě)要求與原規(guī)范“三版”基本相同。三次不能確診的患者(即同一疾病在同一個(gè)醫(yī)院就診3次)，接診醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)明會(huì)診意見(jiàn)及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名。第二節(jié)住院病歷1.本節(jié)住院病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容主要供實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員使用;第九章第三節(jié)表格式記錄式樣中的"住院病歷"表格僅供實(shí)習(xí)