循環(huán)系統(tǒng)疾病常見癥狀與體征的護理內(nèi)科護理學1循環(huán)系統(tǒng)疾病常見癥狀與體征的護理1.1心源性呼吸困難1.臨床分類（1）勞力性呼吸困難。左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。在體力活動時發(fā)生或加重（如行走、上樓、爬坡等）出現(xiàn)心慌、氣促，經(jīng)休息可緩解或減輕。（2）端坐呼吸?；颊卟荒芷脚P，因平臥時心回血量增多且橫膈上抬。（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難。指患者常在夜間入睡后因憋氣而驚醒，被迫端坐，輕者數(shù)分鐘后緩解，重者伴有哮鳴，又稱心源性哮喘。發(fā)生機制除睡眠平臥血液重新分配使肺循環(huán)血量增加外，還受夜間迷走神經(jīng)張力增加、小支氣管收縮、膈抬高、肺活量減少等因素的影響。2.護理評估（1）健康史評估。詢問患者有無高血壓、冠心病、心肌炎、心肌病等病史；了解患者呼吸困難發(fā)生與發(fā)展的特點，引起呼吸困難的誘因和緩解方式。（2）身體狀況評估。注意患者的生命體征和意識狀態(tài)，包括呼吸頻率、節(jié)律、深度，脈搏、血壓、意識狀況、體位、面容與表情、皮膚黏膜有無發(fā)紺；雙肺是否可聞及濕啰音或哮鳴音，啰音的分布是否可隨體位而改變。（3）社會心理評估。評估患者是否有煩躁不安、失眠、焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、絕望等不良情緒反應；患者的家庭情況、經(jīng)濟狀況等。（4）輔助檢查結(jié)果。評估患者的血氧飽和度（SaO2）和血氣分析結(jié)果，判斷患者缺氧程度及酸堿平衡狀況。胸部X線檢查有助于判斷肺淤血。3.護理診斷（1）氣體交換受損，與肺淤血、肺水腫或伴肺部感染有關。（2）活動無耐力，與呼吸困難所致能力消耗增加、組織供氧不足有關。4.護理目標（1）患者呼吸困難減輕或消失，發(fā)紺減輕，肺部濕啰音減少或消失，血氧飽和度和血氣分析結(jié)果恢復正常。（2）患者活動耐力逐漸增加，活動時心率、血壓正常，無明顯不適。5.護理措施（1）一般護理。①環(huán)境與休息。保持環(huán)境安靜，室內(nèi)空氣潔凈、清新。囑患者在呼吸困難時應采取半臥位或坐位休息；患者有急性左心力衰竭時應取端坐位，雙腿下垂。②飲食護理。護士應給予患者足夠熱量、易消化、不易產(chǎn)氣的流質(zhì)飲食，維持其水、電解質(zhì)平衡；避免食用油膩、辛辣刺激食物，禁煙酒。（2）病情觀察。護士應密切觀察患者的生命體征和病情變化，如呼吸困難、皮膚發(fā)紺、肺部濕啰音等是否好轉(zhuǎn)；監(jiān)測血氣分析結(jié)果，若病情加重，及時通知醫(yī)生。（3）對癥護理。氧療方法包括鼻導管吸氧、面罩吸氧等。選擇合適的氧流量和濕化液。一般氧流量為2～4L/min；急性左心衰竭患者應高流量（6～8L/min）鼻導管給氧或面罩加壓給氧，咯粉紅色泡沫樣痰時，20％～30％乙醇濕化給氧；肺心病患者宜低流量（1～2L/min）持續(xù)給氧。（4）用藥護理。護士應遵醫(yī)囑給予患者強心、利尿及擴血管等藥物，用藥時注意觀察藥物療效及不良反應。（5）心理護理。護士應多與患者溝通，關心、安慰、鼓勵患者，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；及時向患者解釋疾病發(fā)展和治療過程中出現(xiàn)的問題。（6）健康教育。護士應指導患者及其家屬按照循序漸進的原則，根據(jù)病情和活動時反應，確定每日活動量、活動持續(xù)時間及頻次。1.2胸痛1.臨床分類（1）典型心絞痛位于胸骨后，呈陣發(fā)性壓榨樣痛。（2）急性心肌梗死呈持續(xù)性劇痛，伴心律、血壓等改變。（3）急性主動脈夾層動脈瘤出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)撕裂性劇痛或燒灼痛，向背部放射。（4）急性心包炎引起的疼痛可因呼吸或咳嗽而加劇。（5）心血管神經(jīng)癥者也出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，但與勞累、休息無關，且活動后減輕，常伴神經(jīng)衰弱癥狀。2.護理評估（1）健康史評估。詢問患者有無心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層、心包炎、心血管神經(jīng)癥等病史；了解患者有無肥胖、高血壓、糖尿病等危險因素。（2）身體狀況評估。評估心前區(qū)疼痛的部位、性質(zhì)、范圍、有無放射、持續(xù)時間、疼痛程度及其對患者的影響；詢問患者有無大汗、惡心、乏力、頭暈等伴隨癥狀；了解患者疼痛發(fā)生的誘因及加重與緩解方式。（3）社會心理評估。評估患者對疼痛的耐受程度，對疾病認知情況，以及家庭、社會對患者的支持情況等。（4）輔助檢查結(jié)果。了解患者的心電圖、心肌酶譜、CT檢查或磁共振檢查等的結(jié)果，必要時連續(xù)監(jiān)測心電圖的動態(tài)變化，以了解疾病的性質(zhì)和變化。3.護理診斷疼痛，與心肌缺血、缺氧或心肌壞死有關。4.護理目標患者疼痛減輕或消失。5.護理措施（1）一般護理。囑患者在疼痛發(fā)作時停止活動，臥床休息，并協(xié)助患者采取舒適體位；安慰患者，解除其緊張不安的情緒，減少心肌耗氧量；保持大便通暢，避免增加腹壓，必要時使用輕瀉藥。（2）病情觀察。密切觀察患者疼痛發(fā)作的時間、性質(zhì)及伴隨癥狀等；必要時進行心電監(jiān)護，描記疼痛時心電圖；嚴密監(jiān)測心率、心律、血壓變化。（3）疼痛護理。囑患者在疼痛發(fā)作時立即臥床休息，以減輕疼痛。護士指導心絞痛患者避免勞累、情緒激動、寒冷刺激、用力排便等易引起心絞痛的因素；對心肌梗死者，應指導避免重體力勞動、飽餐、情緒激動等誘發(fā)因素。（4）用藥護理。遵醫(yī)囑給予患者硝酸酯類藥物，以改善其心肌供血，緩解疼痛。如含服硝酸酯類藥物后胸痛不能緩解，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予患者嗎啡或哌替啶止痛，并觀察患者用藥后有無呼吸抑制等不良反應發(fā)生。（5）心理護理?；颊咛弁窗l(fā)作時應有專人陪伴，安慰患者，指導患者深呼吸等放松技術(shù)，減輕患者的心理負擔，緩解焦慮、恐懼心理；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予相應的心理支持，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（6）健康教育。指導患者避免各種誘發(fā)因素，避免精神緊張和長時間工作；合理膳食，少量多餐，戒煙限酒，忌濃茶、咖啡、辛辣等刺激性飲食；鼓勵患者適當參加運動，提高活動耐力。1.3心源性肺水腫心源性肺水腫是指心血管病引起的水腫。各種心臟疾病發(fā)生心功能障礙時，水鈉潴留和靜脈壓增高導致過多體液在組織間隙或體腔中積聚，都可導致肺水腫。引起心源性肺水腫最常見的原因是右心衰竭。1.臨床特點下垂性、凹陷性水腫，常見于臥床患者的腰骶部、會陰或陰囊部，非臥床患者的足踝部、脛前；重者可延及全身，甚至出現(xiàn)胸水、腹水。此外，患者還可伴有尿量減少，近期體重增加等。2.護理評估（1）健康史評估。詢問患者水腫發(fā)生的時間、首發(fā)部位及發(fā)展順序、加重或減輕的因素；體重是否發(fā)生變化；皮膚有無水皰、潰瘍及感染。（2）身體狀況評估。評估患者生命體征是否正常；皮膚的顏色、溫度，有無營養(yǎng)不良；有無端坐呼吸、心率或脈搏增快，心臟擴大，心臟雜音、靜脈壓增高，頸靜脈怒張，肝淤血增大；有無胸腔積液和腹水；體重有無變化。（3）社會心理評估?；颊咭蛩[久不消退或其形象改變而出現(xiàn)焦慮、煩躁，或因病情反復而失去信心。護士應評估患者對疾病的認知情況，患者的家庭情況、經(jīng)濟狀況、文化程度及家庭和社會支持狀況等。（4）輔助檢查結(jié)果。護士應評估患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化學等。3.護理診斷（1）體液過多，與水鈉潴留、低蛋白血癥有關。（2）有皮膚完整性受損的危險，與水腫所致組織細胞營養(yǎng)不良、局部長時間受壓有關。4.護理目標（1）患者水腫逐漸減輕或消失。（2）患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。5.護理措施（1）一般護理。①活動與休息。囑患者臥床，伴胸水或腹水者應采取半臥位；對下肢水腫者，如患者無明顯呼吸困難，則可抬高下肢，以利于靜脈回流。②飲食護理。給予患者低鹽低鈉、高蛋白、清淡易消化飲食，指導患者少食多餐，以減輕腹脹和胃腸道負擔；向患者及其家屬強調(diào)低鹽低鈉飲食的重要。（2）病情觀察。嚴格記錄24h液體出入量，如患者尿量小于30mL/h，應及時通知醫(yī)生。指導患者每天于同一時間、同樣著裝、用同一體重計測量體重，有腹水者每天測腹圍1次。觀察患者的水腫部位、范圍和程度，用手指按壓水腫部位5s后放開，觀察凹陷程度。（3）皮膚護理。保持清潔，囑患者穿柔軟、寬松的衣服，避免過冷或過熱的刺激；協(xié)助患者每2h更換體位，保持床單干燥、平整無皺，防止皮膚受損，使用氣圈或氣墊床預防壓瘡發(fā)生。（4）用藥護理。護士應遵醫(yī)囑給予患者利尿藥，并注意觀察藥物的療效，觀察患者的尿量、體重變化及水腫消退情況、血壓、心率。（5）心理護理。為患者講解疾病的相關知識，幫助患者認識水腫久不消退、病情反復或形象改變等可以通過積極治療與護理達到緩解和減輕。（6）健康教育。向患者及其家屬解釋水腫的原因，避免水腫加重的誘因；做好飲食宣教，強調(diào)限鈉及加強營養(yǎng)的重要性；指導患者合理安排活動和休息，避免過度勞累；注意保護水腫部位皮膚，預防感染。1.4心源性暈厥心源性暈厥是指由于心排血量驟減、中斷或嚴重低血壓而引起腦供血驟然減少或停止，而出現(xiàn)的短暫意識喪失，常伴有肌張力喪失而跌倒的臨床征象。一般心臟供血停止5s以上，即可發(fā)生暈厥。停止供血3s以上，可以發(fā)生近乎暈厥，近乎暈厥是指一過性黑蒙，肌張力降低或喪失，但不伴意識喪失。心臟停止供血超過10s可出現(xiàn)抽搐，稱為阿-斯綜合征。1.臨床特點突然表現(xiàn)為勞累性暈厥、暈厥發(fā)作時先兆癥狀不明顯，持續(xù)時間短；伴隨癥狀伴有心率、心律明顯改變、抽搐提示心源性暈厥；伴呼吸困難、發(fā)紺、心悸提示急性左心力衰竭?？捎忻嫔n白、出冷汗、惡心、乏力、血壓下降等。2.護理評估（1）健康史評估。詢問患者有無器質(zhì)性心臟病、肺栓塞、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能減退等病史。（2）身體狀況評估。評估心源性暈厥發(fā)作時患者的生命體征、意識狀況；有無面色蒼白發(fā)紺，有無心率、心律、血壓、心音等變化，有無心臟雜音等。（3）社會心理評估。評估患者及其家屬對疾病及其后果的認識，對心律失常預防知識的掌握程度，家庭及社會支持狀況等。（4）輔助檢查結(jié)果。血常規(guī)、血液生化、心電圖或24h動態(tài)心電圖檢查、心電監(jiān)測、超聲心動圖檢查等可幫助尋找暈厥的原因。2.護理診斷（1）有受傷的危險，與暈厥發(fā)作有關。（2）恐懼，與暈厥反復發(fā)作、療效欠佳有關。3.護理目標（1）患者暈厥發(fā)作時未發(fā)生損傷。（2）患者恐懼減輕或消失，對治療有信心。4.護理措施（1）一般護理。①休息與活動。對有暈厥或跌倒史者，護士應囑其在頻繁發(fā)作時應臥床休息，協(xié)助患者做好生活護理；囑患者減少外出，以防發(fā)生意外。②飲食護理。給予患者低熱量、低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，少量多餐，避免過飽；戒煙酒，禁食刺激性食物、濃茶、咖啡。（2）病情觀察。觀察患者暈厥發(fā)生的頻度、持續(xù)時間、緩解時間、伴隨癥狀及有無誘發(fā)因素等；嚴密觀察患者的生命體征、意識狀況，行心電監(jiān)護監(jiān)測心律、心率、血壓及血氧飽和度，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告，配合醫(yī)生進行急救處理，并觀察急救處置效果。（3）急救護理。立即使患者平臥，解開衣領及領帶，立即給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢；迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥、阿托品、異丙腎上腺素等。護士應準備好搶救藥品和器械。（4）心理護理。為患者及其家屬講解疾病相關知識，介紹病情發(fā)展，消除焦慮和恐懼；鼓勵患者參與制訂護理計劃，增強其信心；護理操作前給予患者及其家屬相應解釋，操作中保持冷靜，增加患者安全感。（5）健康教育。指導患者避免從事危險性工作，頭暈時平臥，以免摔傷；遵醫(yī)囑用藥，不可隨意停用、增減或更換藥物；教會患者及其家屬測脈搏的方法，學會自我監(jiān)測病情。對反復發(fā)生嚴重心律失常、危及生命者，護士應教會患者家屬心肺復蘇術(shù)，以備應急。1.5心悸1.臨床分類（1）生理性心悸。常見于劇烈活動或精神過度緊張，大量飲酒、咖啡、濃茶之后，或者應用某些藥物，如麻黃素、氨茶堿、阿托品等時。（2）病理性心悸。常見于各種原因所致的主動脈瓣關閉不全、高血壓性心臟病、心肌病等導致左室肥大的循環(huán)系統(tǒng)疾病，也見于引起心排量增加的其他疾病，如甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、貧血、低血糖癥等。病理性心悸持續(xù)時間長或反復發(fā)作，常有胸悶、氣急、心前區(qū)疼痛、暈厥等表現(xiàn)。心悸的嚴重程度并不一定與病情成正比。初發(fā)、敏感性較強者，夜深人靜或注意力集中時心悸明顯，久病者適應后則自感心悸減輕。2.護理評估（1）健康史評估。詢問患者有無心臟病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（如甲狀腺功能亢進癥、嗜鉻細胞瘤）、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ绶螝饽[）、血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缲氀?、神經(jīng)癥等病史；了解是否使用腎上腺素、麻黃堿等藥物。（2）身體狀況評估。評估患者有無貧血面容，檢查皮膚黏膜色澤，有無突眼、甲狀腺腫大等體征，心悸發(fā)作時檢查脈搏、血壓、呼吸、心率。（3）社會心理評估?；颊哂捎谛募碌姆磸桶l(fā)作，容易產(chǎn)生緊張、焦慮等心理反應。護士應評估每次心悸發(fā)作時患者的主觀感受和發(fā)作后的心理狀態(tài)。（4）輔助檢查結(jié)果。血常規(guī)檢查血糖、血T3和T4測定可判斷患者有無貧血、低血糖及甲狀腺功能亢進等疾病，心電圖或24h動態(tài)心電圖、超聲心動圖。2.護理診斷（1）活動無耐力，與心悸有關。（2）焦慮，與心悸反復發(fā)作、療效欠佳有關。3.護理目標（1）患者活動耐力逐漸增強。（2）患者焦慮減輕，能夠積極配合治療和護理。4.護理措施（1）一般護理。①環(huán)境與休息。環(huán)境安靜，指導輕癥者適當休息，嚴重者臥床休息；伴有呼吸困難者可取半坐臥位休息，避免左側(cè)臥位，以減輕心悸感。②飲食護理。給予患者清淡、易消化的食物，避免過飽及食用刺激性食物。（2）病情觀察。密切觀察患者的生命體征；嚴密監(jiān)測患者的心率、心律、心電圖、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化。警惕患者出現(xiàn)的伴隨癥狀，伴呼吸困難見于心肌梗死、心包炎、心肌炎、心力衰竭等；伴發(fā)熱見于心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎；伴暈厥或抽搐見于心律失常；伴心前區(qū)疼痛見于冠心病、主動脈病變