內(nèi)容簡(jiǎn)介1匯報(bào)病史2護(hù)理診斷3護(hù)理措施4疾病簡(jiǎn)介5健康教育現(xiàn)病史竺某，女，33歲，住院號(hào)：01285718陰道不規(guī)則流血2月。于2016年8月5日在本院就診，予行“刮宮術(shù)”，術(shù)后病理“子宮內(nèi)膜部分呈復(fù)雜型增生過長(zhǎng)”，2016年8月17日至浙江省婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科復(fù)查病理“子宮內(nèi)膜單純性增生，局部復(fù)雜性增生及復(fù)雜性不典型增生”，門診擬“子宮內(nèi)膜不典型增生”收住入院。現(xiàn)無腹部不適和陰道流血。

查體:T36.7

P84次/分R20次/分BP120/80mmHg

神志清，精神好，查體合作，淺表淋巴結(jié)均未觸及,頸軟，腹軟，無壓痛，四肢活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。特殊檢查和輔助檢查：8月17日本院病理提示“子宮內(nèi)膜單純性增生，局部復(fù)雜性增生及復(fù)雜性不典型增生。

初步診斷：子宮內(nèi)膜不典型復(fù)雜性增生既往史及婚育史既往體健。無藥物食物過敏史。否認(rèn)結(jié)核、糖尿病、高血壓、肝炎病史26歲結(jié)婚，1-0-0-1；平產(chǎn)1子，7歲病史回顧8月23日生化全套：葡萄糖10.05mmol/L；尿常規(guī)：潛血(BLD)2+，蛋白(PRO)1+，白細(xì)胞(LEU)2+；乙肝三系：HBsAb15.83IU/L，鱗狀細(xì)胞癌抗原0.2ng/l；血凝全套、大便常規(guī)、術(shù)前檢測(cè)正常。病史回顧8月24日B超：雙腎、膀胱未見明顯異常，脂肪肝，子宮正常大，內(nèi)膜偏厚伴回聲欠均，內(nèi)膜厚約1.0cm，回聲欠均。血常規(guī)、腫瘤全套、生化全套無明顯異常。復(fù)查空腹血糖10.06mmol/L；葡萄糖化血紅蛋白10.3%；餐后2小時(shí)血糖14.26mmol/L。請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診后，予改糖尿病飲食，測(cè)末梢血糖7次/日。予“胰島素針”4Utid餐前皮下注射及“甘精胰島素針”6U睡前皮下注射控制血糖治療。病史回顧8月29日末梢血糖監(jiān)測(cè)：11.2-17.7mmol/l。改“胰島素針”6Utid餐前皮下注射及“甘精胰島素針”8U睡前皮下注射控制血糖治療，繼續(xù)監(jiān)測(cè)末梢血糖變化。9月1日末梢血糖監(jiān)測(cè)：6.9-11.7mmol/l。予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散口服。術(shù)前宣教，心理護(hù)理。病史回顧9-02全麻下行腹腔鏡下子宮全切除術(shù)。術(shù)后診斷：子宮內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生，糖尿病。麻醉已清醒，無頭痛頭暈，腹部切口長(zhǎng)海痛尺評(píng)分0分，腹軟，切口敷料干燥，陰道無流血，留置導(dǎo)尿引流暢，尿色清。術(shù)后全身皮膚完整，壓瘡Braden評(píng)分17分，跌倒墜床危險(xiǎn)分值4分，自理能力等級(jí)：重度依賴。予一級(jí)護(hù)理，平臥休息，暫禁食，多功能監(jiān)護(hù)，鼻塞吸氧，流量3L/min，會(huì)陰護(hù)理及霧化吸入各2次/日，予預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)、加用胰島素針輸液治療，測(cè)末梢血糖4次/日（空腹、中餐前、晚餐前、睡前測(cè)）。臨時(shí)予血凝酶2U肌肉注射，口腔護(hù)理一次。

病史回顧9-02-22:50改流質(zhì)飲食，進(jìn)食少量米湯后惡心嘔吐6-7次清水樣液體，予胃復(fù)安針肌肉注射。9-03-12:00惡心嘔吐綠色清水樣液體3次，伴咽部和胃部不適感，腹部切口疼痛NRS評(píng)分2分，予胃復(fù)安針肌肉注射。9-04-17:48惡心感，嘔吐已消失，有腹脹感，肛門未排氣，腸鳴音4-5次/分，予開塞露塞肛。9-04-21:44解黃色水樣便1次后，腹脹感消失。9-05-02:25肛門已排氣病史回顧9-05-09:28改二級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食，測(cè)末梢血糖7次/日，予胰島素針4utid，甘精胰島素6uqn皮下注射。9-06-16:20昨末梢血糖7.5-10mmol/l。內(nèi)科會(huì)診后，停胰島素注射，改瑞格列奈0.5mgtid餐前口服。9-07-11:54胃納差，進(jìn)食后稍感腹脹，腹軟，肛門排氣暢。腹部切口疼痛評(píng)分2分，左側(cè)腰背部酸痛感明顯，疼痛評(píng)分2分，行腰背部按摩后酸痛感未減輕，已告知主管醫(yī)生，予暫觀察。病理報(bào)告示：子宮內(nèi)膜復(fù)雜型不典型增生，局部區(qū)域癌變，子宮內(nèi)膜腺癌Ⅰ級(jí)，未見肌層浸潤(rùn)，雙側(cè)宮旁組織陰性。宮頸粘膜慢性炎。超敏C反應(yīng)蛋白：65.72mg/L，血常規(guī)：白細(xì)胞絕對(duì)值10.43*10^9/L；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值7.88*10^9/L。

病史回顧9-09-16:00胃納較前好轉(zhuǎn)，腹脹消失。左側(cè)腰背部持續(xù)性疼痛，腹部切口疼痛評(píng)分2分，腹軟，下腹無壓痛及反跳痛，左側(cè)腰背部有壓痛。超敏C反應(yīng)蛋白99.62mg/L。血常規(guī)示：白細(xì)胞絕對(duì)值10.54*10^9/L；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值8.25*10^9/L；血紅蛋白95g/L。急診下腹部CT：子宮全切術(shù)后改變，左腎周間隙改變，考慮感染性病變，左側(cè)輸尿管中段擴(kuò)張，左側(cè)結(jié)腸旁溝積液。予環(huán)丙沙星針+美洛西林舒巴坦針聯(lián)合抗感染治療。

病史回顧9-15-15:53腰背部酸痛評(píng)分1分，予泌尿外科會(huì)診。行靜脈腎盂造影：左腎及左輸尿管未顯影。泌尿系平掃：左側(cè)輸尿管上段迂曲、狹窄，下段狹窄不能排除，考慮造影劑腎竇逆流至腎周間隙及腎前后間隙。

病史回顧9-16-11:28左側(cè)腰背部酸痛評(píng)分1分，腹部切口疼痛評(píng)分0分。目前診斷：子宮內(nèi)膜腺癌Ⅰ期，糖尿病，脂肪肝，慢性宮頸炎，左腎周感染，左輸尿管擴(kuò)張?jiān)虼?。予明日行剖腹探查術(shù)備雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)中泌尿科鄧主任行輸尿管鏡檢查以明確左腎周感染、左輸尿管擴(kuò)張?jiān)?。予常?guī)術(shù)前準(zhǔn)備。病史回顧9-17-13:07在全麻下行輸尿管鏡檢查+左側(cè)輸尿管支架植入+雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后診斷：子宮內(nèi)膜腺癌Ⅰ期，糖尿病，脂肪肝，慢性宮頸炎，左腎周感染，左輸尿管狹窄。麻醉已清醒，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無胸悶心悸，腹部切口疼痛評(píng)分0分，陰道無流血，腹軟，切口敷料干，留置導(dǎo)尿引流暢，尿色呈淡血性。全身皮膚完好，壓瘡Braden評(píng)分17分，跌倒墜床危險(xiǎn)因子評(píng)分4分，自理能力等級(jí)：重度依賴。帶回靜脈止痛泵1只，固定妥。予鼻塞吸氧，流量3L/min，心電監(jiān)護(hù)，霧化吸入2次/日，會(huì)陰護(hù)理2次/日，預(yù)防感染、止血輸液治療，胰島素針加液中靜滴。臨時(shí)予口腔護(hù)理1次。予改測(cè)血糖4次/日（三餐前+睡前）。病史回顧9-18-13:20無惡心嘔吐，腹部切口疼痛評(píng)分2分，陰道無流血。腹軟，切口敷料干。留置導(dǎo)尿暢，尿色淡血性。停吸氧和心電監(jiān)護(hù)。9-19-08:15留置導(dǎo)尿暢，尿色轉(zhuǎn)清。停靜脈止痛泵。停霧化吸入9-20-09:00肛門排氣后。改二級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食。病理報(bào)告：雙側(cè)卵巢及雙側(cè)輸卵管組織，未見癌轉(zhuǎn)移。9-24-08:20腹部切口疼痛評(píng)分0分，陰道無流血。停尿管，停會(huì)陰護(hù)理。自行解小便暢，尿色清。9-25-08:00腹部切口愈合好，陰道無流血。出院。護(hù)理診斷與護(hù)理措施一、潛在并發(fā)癥:腹腔內(nèi)出血1.術(shù)后6小時(shí)暫禁食,6小時(shí)后按醫(yī)囑進(jìn)食。2.密切觀察生命體征；觀察血糖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)；觀察有無腹痛腹脹，切口敷料滲血情況，腹部體征，腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況；觀察留置導(dǎo)尿的引流量、色、性質(zhì)，保持有效的引流，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.必要時(shí)按醫(yī)囑采集血標(biāo)本觀察血紅蛋白的變化。護(hù)理診斷與護(hù)理措施二、舒適度的改變：與惡心嘔吐、腹脹有關(guān)護(hù)理措施：1.術(shù)后平臥6小時(shí)，6小時(shí)后取舒適臥位或半臥位，以利于腹腔內(nèi)滲血的局限和吸收，鼓勵(lì)病人床上翻身，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，防止腸粘連的發(fā)生。2.監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征、陰道流血等情況。3.根據(jù)醫(yī)囑給予胃復(fù)安針肌肉注射，開塞露塞肛，做好藥物宣教。4.心理護(hù)理：做好病人的心理疏導(dǎo)5.保持口腔清潔，及時(shí)更換臟被服，保持床鋪的平整、干凈、舒適、無異味。護(hù)理診斷與護(hù)理措施三、墜床跌倒的危險(xiǎn)：與手術(shù)麻醉、手術(shù)后體能虛弱相關(guān)護(hù)理措施：略護(hù)理診斷與護(hù)理措施四、有感染的危險(xiǎn)：與麻醉插管、腹部切口、糖尿病、留置導(dǎo)尿有關(guān)護(hù)理措施：1.密切觀察體溫變化，注意有無感染征象（咳嗽、咳痰、肺部聽診濕啰音等），注意有無切口紅腫、尿頻、尿急、尿痛等征象。2.每天用碘伏消毒會(huì)陰部?jī)纱?，勤換會(huì)陰墊，保持床單位的清潔、干燥。3.向病人解釋留置尿管的目的，告知翻身時(shí)注意保護(hù)管道，防止逆流、折疊和脫出，并保持引流通暢。4.留置導(dǎo)尿期間鼓勵(lì)患者多飲水，達(dá)到尿路沖洗的目的，預(yù)防尿路感染。護(hù)理診斷與護(hù)理措施五、有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)：與糖尿病、術(shù)后暫禁食、應(yīng)用胰島素針等相關(guān)。護(hù)理措施：1、臥床休息，根據(jù)醫(yī)囑用藥2、根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)末梢血糖，并記錄3、教會(huì)患者低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)，及時(shí)預(yù)防和處理低血糖的發(fā)生。護(hù)理診斷與護(hù)理措施六、潛在并發(fā)癥：有下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。與腹腔鏡手術(shù)、術(shù)后傷口疼痛、嘔吐、行動(dòng)不方便，長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)。護(hù)理措施：

1、鼓勵(lì)早期床上勤翻身活動(dòng)，指導(dǎo)病人活動(dòng)下肢的方法及次數(shù)（足背曲運(yùn)動(dòng)）。術(shù)后盡早下床活動(dòng)。2、根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液治療，指導(dǎo)患者多飲水3、適當(dāng)抬高雙下肢，指導(dǎo)家屬適當(dāng)為病人按揉小腿肌肉4、觀察下肢有無腫脹、活動(dòng)、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。護(hù)理診斷與護(hù)理措施七、知識(shí)缺乏：與患者缺乏手術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)1.向病人及家屬宣教手術(shù)后合理進(jìn)食，合理臥位及翻身活動(dòng)的重要性；2.指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽；3.保持引流管通暢，避免扭曲受壓，翻身活動(dòng)時(shí)避免脫出；4.留置導(dǎo)尿期間保持會(huì)陰清潔，多飲開水，達(dá)到尿路沖洗的目的。施第二次手術(shù)：護(hù)理診斷與護(hù)理措施一、有管道脫落的危險(xiǎn)：與放置腎臟雙J管、尿管有關(guān)護(hù)理措施：1、妥善固定引流管、保持管道通暢，避免管道扭曲折疊、牽拉，尿袋低于導(dǎo)尿管出口水平，及時(shí)傾倒尿液，保持引流管足夠的長(zhǎng)度。2協(xié)助病人翻身時(shí)，動(dòng)作要輕柔。觀察尿液的顏色、形狀、量。第二次手術(shù)：護(hù)理診斷與護(hù)理措施二、潛在并發(fā)癥：出血，感染，尿路刺激征，尿液反流----雙J管放置位置不當(dāng)或雙J管下移致膀胱內(nèi)導(dǎo)管過長(zhǎng)刺激膀胱三角區(qū)或后尿道導(dǎo)致平滑肌痙攣所致。

1術(shù)后要注意尿液顏色及尿量的變化。在出血期間,應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng),多飲水,若患者突然出現(xiàn)鮮紅色尿液或腎區(qū)脹痛等癥狀時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師檢查；