關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉的特殊問題關(guān)節(jié)置換術(shù)特點（1）多為老年人，且常合并其他疾病。（2）手術(shù)創(chuàng)傷大，失血量多。（3）長期服用其它藥物者，有可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能低下或其它藥物相互作用。（4）合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或強直性脊柱炎者，可增加麻醉穿刺或氣管內(nèi)插管的困難（5）術(shù)中骨粘合劑的應(yīng)用，可能引起低血壓。（一）骨粘合劑的使用

骨髓腔內(nèi)填入粘合劑（骨水泥），提高人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免松動和松動引起的疼痛，利于病人早期活動和功能恢復(fù)。骨水泥是一種有機高分子化合物材料?！肮撬唷笔蔷奂谆┧峒柞サ乃追Q，它是由聚合粉劑和單體液體兩部分組成，粉劑主要成分是聚甲基丙烯酸酯類共聚物及適量的引發(fā)劑過氧化苯甲酰，液體為甲基丙烯酸甲酯單體。有一些骨水泥產(chǎn)品中還含有抗生素成分，具有緩釋抗生素功能。使用時將粉劑和液態(tài)單體混合成面團狀，然后轉(zhuǎn)入髓腔，自凝成固體而起作用。在聚合過程中可引起放熱反應(yīng)，溫度可高達80℃～90℃,這一放熱反應(yīng)使骨水泥更牢固。單體具有揮發(fā)性，易燃，有刺激性氣味和細胞毒性。。未被聚合的單體對皮膚有刺激，接觸的局部組織和血管吸收引起“骨水泥綜合征”，單體被吸收后大約3min達峰值血液濃度，可致血管擴張并對心臟有直接毒性，體循環(huán)阻力下降，組織釋放血栓素致血小板聚集，肺微血栓形成，因而病人可感胸悶、心悸，心電圖顯示心肌損害，并有低氧血癥（肺分流增加），低血壓，心律失常（包括傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏），肺高壓（肺血管阻力增加），心輸出減少。

單體進入血液后可以從病人的呼氣中聞到刺激性氣味。肺臟是單體的清除器官，清除速度很快，肺功能因單體存在受到的損害需要達到全髖關(guān)節(jié)置換時所釋放的單體量的35倍時才發(fā)生。對肺功能而言，骨水泥的使用一般是安全的。為減少單體的吸收量，混合物必須做充分?jǐn)嚢瑁⑶也灰诔蓤F期以前使用。

除單體吸收引起的對心臟、血管和肺臟的毒性反應(yīng)外，由于在手術(shù)中截除的骨面使一些靜脈竇開放，髓腔被熱的骨水泥封閉，髓內(nèi)壓急劇上升，使得骨髓內(nèi)容物的碎片包括脂肪、空氣微栓子及骨髓粒進入肺循環(huán)，引起肺栓塞，局部的肺血管收縮，肺循環(huán)阻力增加和通氣灌流比例失調(diào)，導(dǎo)致肺分流增加、心排血量減少和低氧血癥。為了減少髓內(nèi)壓上升所致的并發(fā)癥，用骨水泥槍高壓沖洗以去除碎屑，從底層開始分層填滿髓腔，這使空氣從髓內(nèi)逸出以減少空氣栓塞的發(fā)病率，也可從下位的骨皮質(zhì)鉆孔，并插入塑料管以解除髓內(nèi)壓的上升。

為了預(yù)防骨水泥綜合征的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)在用骨水泥時嚴(yán)密監(jiān)測PaO2,PaCO2,ETCO2,SpO2，血壓、心率、心電圖等。增加吸入氧濃度，停用氧化亞氮，補足血容量，必要時給予升壓藥。下肢關(guān)節(jié)置換的手術(shù)，在松止血帶時，要注意松止血帶后所致的局部單體吸收，骨髓、空氣微栓子或脂肪栓在這時進入肺循環(huán)而引起的心血管反應(yīng)，甚至有可能出現(xiàn)心搏驟停的意外。警惕骨水泥使用中的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件

鑒于骨水泥在臨床上廣泛使用，尤其是老年骨質(zhì)疏松患者使用骨水泥型假體幾率更高，一旦發(fā)生不良事件，后果更為嚴(yán)重。為減少骨水泥嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，建議：臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉骨水泥產(chǎn)品的技術(shù)操作，使用過程中要加強對病人的監(jiān)測，在具體實施過程中應(yīng)注意下列事項：

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、使用骨水泥型人工關(guān)節(jié)假體時，應(yīng)嚴(yán)格按照現(xiàn)代骨水泥灌注技術(shù)進行操作，包括徹底清理髓腔，假體柄遠端放置髓腔塞，髓腔內(nèi)徹底沖洗、洗刷，保持干燥髓腔，并使用骨水泥槍加壓逆行灌注骨水泥。由于不同廠商所提供的骨水泥粉劑與液態(tài)單體混合攪拌至骨水泥完全固化之間時間不一，因此臨床醫(yī)生必須在使用前詳細閱讀使用說明書，了解產(chǎn)品固化時間。術(shù)中必須在灌注骨水泥時計時觀察。通常要求粉劑與單體充分混合攪拌并真空負(fù)壓吸引，待骨水泥出現(xiàn)面團期后（骨水泥團不粘連消毒手套）方可使用，以免骨水泥單體大量釋放進入血液循環(huán)內(nèi)引發(fā)不良事件。

2、準(zhǔn)備使用骨水泥前，必須告知麻醉醫(yī)師，密切觀察生命體征，灌注骨水泥前必須有效補充血容量，維持正常血壓和心率。3、高危人群可適當(dāng)使用預(yù)防性措施，如升壓藥或給予小劑量激素地塞米松等）。4、出現(xiàn)低血壓、低氧血癥、心律不齊要及時救治；心跳、呼吸驟停時，緊急心肺腦復(fù)蘇至關(guān)重要，必須全力以赴，積極搶救應(yīng)對。要充分利用手術(shù)室搶救危重病人的優(yōu)勢，按ABC法則積極進行處理：

A、保持氣道通暢；

B、建立有效通氣（氣管插管控制呼吸和充分氧供）；

C、建立有效循環(huán)（有效的胸外心臟按壓和腎上腺素等藥物應(yīng)用）。

（二）止血帶問題四肢手術(shù)一般都需在止血帶下進行，以達到術(shù)野無血的目的。止血帶使用不當(dāng)可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。止血帶充氣時間上肢以1h,下肢以1.5h為限，如果繼續(xù)使用,應(yīng)先松氣5～10min后再充氣。充氣前應(yīng)先抬高肢體，并用驅(qū)血帶驅(qū)血，驅(qū)血必須徹底，否則易致靜脈淤血反而達不到止血的目的。

對心功能代償不良者，抬高患肢和驅(qū)血均要慎重，靜脈回流突然增加可能導(dǎo)致心衰。高血壓病人，可能在驅(qū)血和上止血帶后血壓更高。在硬膜外麻醉或腰麻的病人，止血帶壓力過大，充氣時間過長，尤其在麻醉作用不夠完全時，極易出現(xiàn)止血帶疼痛，系肢體缺血引起，多數(shù)人難于忍受，表現(xiàn)冷汗，煩躁不安，即使用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥也難以控制，用全麻可避免此現(xiàn)象。

松止血帶時可全身反應(yīng)，輕者血壓稍下降，脈搏增快，病人多無自覺癥狀。據(jù)報道，松止血帶后平均血壓下降12%～19.2%。重者血壓劇降，即所謂“止血帶休克”?；颊呙}搏、呼吸加快，且有心悸、出冷汗、肢端冰涼，發(fā)紺和一些精神癥狀，及至休克。一些心血管代償功能差或腎上腺皮質(zhì)功能不全的病人可造成嚴(yán)重后果。有患者甚至在止血帶由于不牢而緩慢松開時也可發(fā)生止血休克。據(jù)報道，對松止血帶后病人的血氣和電解質(zhì)進行觀察發(fā)現(xiàn)：①血清鉀在松止血帶1min內(nèi)明顯升高至5min,血清鈉明顯升高1min,乳酸升高2min。②松止血帶后PaCO2升高，持續(xù)30min。③PaO2在松止血帶后2min沒有明顯改變。④平均pH下降至7.34持續(xù)在5min以上。

這一系列的病理生理改變主要是機體重要臟器血流灌注不足、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。血壓下降的原因除外周阻力下降和失血外，可能還與松止血帶后血液在短時間內(nèi)快速涌進缺血區(qū)，機體一時代償不足以及止血帶以下的缺血區(qū)組織代謝為無氧分解，乳酸等酸性產(chǎn)物，二氧化碳，組胺等生成增多并進入循環(huán)，引起微循環(huán)廣泛開放，血管床容積增大，使有效循環(huán)血容量減少，心室充盈不足，心排血量減少等有關(guān)。

根據(jù)近年對缺血缺氧后再灌注損傷的更深入的研究，發(fā)現(xiàn)涉及許多介質(zhì)，如血栓素A2(TxA2)，組胺和緩激肽，缺氧一再灌注損傷可激活血小板聚集釋放TxA2，激活氧自由基及引發(fā)的過氧化反應(yīng)。TxA2是炎性反應(yīng)的重要因子，可促進多核白細胞和其他炎性細胞釋放抗炎和血管毒性物質(zhì)，損傷肺微血管內(nèi)皮細胞，引起血管通透性增加，從而引起肺損害，同時也對心血管、肝、脾和胃腸道等有可能引起病理損害。氧自由基引起的過氧化反應(yīng)，可引起細胞結(jié)構(gòu)和功能的損害。

應(yīng)用骨水泥的病人，在松止血帶時，局部有毒性的單體可進入循環(huán)產(chǎn)生毒性反應(yīng)。也有可能在松止血帶時有微小氣栓、血栓或脂肪進入肺循環(huán)引起肺栓塞。

預(yù)防：應(yīng)盡量減少上止血帶的時間，以減少缺血區(qū)酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和淤積。麻醉醫(yī)師應(yīng)記錄止血帶充氣時間，并提前通知手術(shù)醫(yī)師松止血帶，在松止血帶時要在麻醉單上記錄。松止血帶之前應(yīng)補足血容量，血壓偏低要及時糾正，必要時給予血管收縮藥。

為減少TxA2所引起的肺損害，有報道主張用TxA2合成酶抑制劑，如潘生丁、甲巰咪唑、酮康唑等。為減少脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減少氧自由基的產(chǎn)生，有人主張用維生素C、輔酶Q10。甘露醇可減輕血管通透性，地塞米松可穩(wěn)定細胞膜，也可用于預(yù)防。但這些在臨床上尚未形成常規(guī)用藥。

處理時要注意松止血帶后肺栓塞所引起的呼吸困難、肺動脈壓高、右心衰甚至心跳驟停與松止血帶后引起的低血壓、代謝性酸中毒、冠狀動脈灌注壓降低而引起的心律不齊、左心功能障礙所造成的心跳驟停相區(qū)別。如為前者按栓塞處理；后者除給氧、升壓藥、輸血輸液外，如效果不佳，可考慮給予堿性藥，激素，甘露醇等。有條件時應(yīng)急查血鉀，因為止血帶以下的肢體缺血缺氧，以及酸性產(chǎn)物的淤積，改變了細胞膜對鉀離子的通透性，鉀從細胞內(nèi)大量外釋，如果患者術(shù)前已有血鉀升高，止血帶松解后可能更高。有高鉀表現(xiàn)時立即給予鈣劑、高滲糖、胰島素等處理以降低血鉀。（三）深靜脈血栓和肺栓塞大的骨科手術(shù)，特別是全髖關(guān)節(jié)置換，極易發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞。據(jù)報道，全髖置換術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率為50%，有的研究高達80%。而對病人生命造成極大威脅的肺栓塞，各種研究報道發(fā)生率為3.2%～9.4%，這些病人中有50%死亡。有報道，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡的病人50%與肺栓塞有關(guān)。我國由于受檢查手段和尸檢率的限制，對靜脈血栓的確診率還不夠高。據(jù)北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院對關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人做靜脈造影的觀察，血栓發(fā)生