第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病

第7節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）肖齊鳳學(xué)時(shí)數(shù)：4學(xué)時(shí)【學(xué)習(xí)目標(biāo)】掌握：冠心病概念、病因、臨床表現(xiàn)、心電圖、診斷要點(diǎn)、心梗與心絞痛鑒別,治療要點(diǎn)、護(hù)理措施、病人教育熟悉：主要護(hù)理診斷、心電圖定位診斷、冠脈再通護(hù)理了解：泵衰竭救命！

概述：動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中最常見類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見病，三大死因之首，發(fā)病呈逐年上升趨勢。動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）病因危險(xiǎn)因素（riskfactor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半光胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜冠心?。╟oronaryheartdisease）

定義：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），亦稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease）【冠心病分型】無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）一﹑心絞痛病人的護(hù)理心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征。機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供

氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦【臨床表現(xiàn)】

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射。性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解

體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快

心絞痛累及部位平時(shí)無體征，

發(fā)作有表情，

焦慮出汗皮膚冷，

心律加快血壓升，

交替脈，偶可見，

奔馬律，雜音清，

逆分裂，第二音。【輔助檢查】心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.05mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移≥0.1mV運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min【輔助檢查】放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無特異性UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”【心絞痛診斷】根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，合用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的改變?nèi)缛圆荒艽_診，可多次復(fù)查心電圖或心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，作24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，如心電圖出現(xiàn)陽性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診。診斷有困難者可考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動(dòng)脈造影。心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓心絞痛的治療—緩解期

硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓—?jiǎng)诹π托慕g痛首選鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選抑制血小板聚集：aspirin抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊介入治療：PTCA—再通外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）

嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命。CABG不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異?！九R床表現(xiàn)】胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：1.原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解。2.一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)。3.休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高。ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高【常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作問題】疼痛:胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)知識缺乏:誘發(fā)因素及預(yù)防用藥潛在并發(fā)癥:心律失常,心肌梗死【護(hù)理措施】

一般護(hù)理:

■休息與活動(dòng)

■飲食

■保持大便通暢

病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)

生活指導(dǎo)防心絞痛發(fā)作二﹑心肌梗死病人護(hù)理

【概念】

在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。

冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰

【病因和發(fā)病機(jī)制】一、基本病因：1

．冠脈AS→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上。2．

不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】二、誘因1.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。

2.重體力活動(dòng)、飽餐、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升。3.晨6時(shí)--12時(shí)。

【分類】回顧性分類：Q波心梗非Q波心?，F(xiàn)行性分類：ST段抬高型非ST段抬高型稱謂變遷回顧性分類Q波心梗非Q波心梗前瞻性分類ST段抬高型非ST段抬高型

含義血管已閉塞未完全閉塞臨床識別等同等同病理稱謂透壁性非透壁性【定位診斷】前間壁：V1、V2、V3局限前壁：（V3）、V4、（V5）前側(cè)壁：V5、V6、V7高側(cè)壁：I、avL廣泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL下壁：II、III、avF后壁：V7、V8、V9II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死【臨床表現(xiàn)】一、先兆頻繁的心絞痛發(fā)作心絞痛發(fā)作時(shí)限延長、程度加重硝酸甘油不能緩解心慌、氣短、煩躁心電圖缺血明顯【臨床表現(xiàn)】二、癥狀

1、胸痛：典型：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間長（數(shù)h~數(shù)d），放射痛；不典型：上腹部、下頜、頸背部、牙痛；無痛型：開始即表現(xiàn)為心衰、休克表現(xiàn)。常見于老年人、糖尿病病人。

【臨床表現(xiàn)】2、全身癥狀：發(fā)熱、頭暈、乏力。3、胃腸道癥狀：4、心律失常：各種心律失常①室性心律失常：最多②竇性心動(dòng)過速③緩慢心律失常

【臨床表現(xiàn)】5、心力衰竭：①急性左心衰竭：多見②急性右心衰竭：6、低血壓和休克：

killip分級：Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級有左心衰Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克AMI引起的心衰稱泵衰竭【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、心電圖

1、特征性改變2、動(dòng)態(tài)演變二、心肌酶變化【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、心電圖（以ST段抬高性心梗為例）

1、特征性改變：①病理性Q波；②ST段弓背向上抬高；③T波倒置。壞死區(qū)的波形：深而寬的Q波損傷區(qū)的波形：抬高的ST波缺血區(qū)的波形：T波倒置【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】2、動(dòng)態(tài)演變：深而寬的Q波：大多永久存在抬高的ST段：2周內(nèi)恢復(fù)T波倒置：T波高尖倒置或直立

二、血清心肌酶：升高時(shí)間高峰時(shí)間降至正常肌鈣蛋白(TnT)3-4h24-48h10-14d肌酸激酶(CK)6h12h3~4d肌酸激酶同工酶(CKMB)4h16-24h3-4d【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】肌酸激酶同工酶(CK-MB):1.反應(yīng)心肌梗死的范圍，判斷預(yù)后2.峰值是否提前（14h），可作為溶栓是否成功的標(biāo)志

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

1.cTnT、cTnI是心肌壞死的特異標(biāo)志物，但心肌壞死不都是由冠狀動(dòng)脈疾病引起。2.應(yīng)在診斷ACS的基礎(chǔ)上肌鈣蛋白才有診斷或者危險(xiǎn)分層意義。3.應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體檢和心電圖變化4.10-14d內(nèi)無法判斷是否再?！痉荢T段抬高性心肌梗死】心電圖特點(diǎn)：①無病理性Q波，ST壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置。②無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化。注：不能溶栓【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】放射性核素掃描超聲心動(dòng)圖【診斷】臨床表現(xiàn)心電圖的動(dòng)態(tài)改變心肌酶改變診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備上述中的2條。

【并發(fā)癥】

1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：50%，二尖瓣后乳頭肌2、心臟破裂：心室游離壁破裂3、栓塞：1%-6%4、室壁瘤：5%-20%，左心室

5、心肌梗死后綜合征：10%【治療要點(diǎn)】1、一般治療2、解除疼痛3、再灌注心肌4、處理并發(fā)癥5、其他休息、吸氧、監(jiān)測杜冷丁、嗎啡、安定、硝酸甘油（1）溶栓治療：尿激酶、鏈激酶，是首選。（2）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成行術(shù)心律失常：利多卡因休克：補(bǔ)充血容量、升壓、糾正酸中毒心衰：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管抗凝治療（肝素等）極化液治療?受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI【常用護(hù)理診