惡性心律失常的識(shí)別與護(hù)理

內(nèi)容提要心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心律失常的定義心律失常的發(fā)病機(jī)制常見(jiàn)心律失常的識(shí)別室性心律失常的識(shí)別與護(hù)理房性心律失常的識(shí)別與護(hù)理心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)正常竇性心律

竇性心律的特點(diǎn)：P波在II，avF導(dǎo)聯(lián)直立，在avR導(dǎo)聯(lián)倒置P波：電壓＜0.25mV，時(shí)間為0.06～0.12s，每一個(gè)QRS波群前均有P－R間段：0.12～0.20S節(jié)律：規(guī)則心率：60～100次／minQRS波群：0.04～0.10sIIavFavR心房除極的方向II什么是心律失常？由于心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常而使心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā)生紊亂，稱心律失常。什么是惡性心律失常

所謂惡性心律失常主要指嚴(yán)重威脅生命的室性快速型心律失常。常見(jiàn)的有：?無(wú)梗死證據(jù)的院外猝死復(fù)蘇存活者，大多數(shù)為冠心病患者，其猝死多由室顫所致。?心肌梗死或擴(kuò)張型心肌病合并的單行性持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速。?原發(fā)性心電疾病，如先天性長(zhǎng)QT綜合癥和Brugada綜合征所致的室速和室顫。心律失常的發(fā)病機(jī)制沖動(dòng)形成異常自律性異常心律失常的發(fā)病機(jī)制沖動(dòng)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)阻滯折返現(xiàn)象：如房室結(jié)性心動(dòng)過(guò)速傳導(dǎo)紊亂：如預(yù)激綜合征常見(jiàn)心律失常類型心律失常的分類（按快慢分類）快速心律失常心動(dòng)過(guò)速期前收縮（早搏）撲動(dòng)、顫動(dòng)緩慢心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)速頻率快而規(guī)則的P波，每分鐘在100次以上。QRS波緊跟P波之后，形態(tài)正常。

P－R間段：0.12～0.20

護(hù)理要點(diǎn)做好護(hù)理記錄，繼續(xù)觀察心電監(jiān)測(cè)示波變化評(píng)估血流動(dòng)力指標(biāo)．例如：血壓、中心靜脈壓等。避免誘因，減輕病人焦慮，囑其臥床休息，重視病人主訴。治療原發(fā)病．例如：感染、脫水、疼痛。通知主管醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑酌情選用鎮(zhèn)靜劑或應(yīng)用?受體阻制劑減慢心率室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速正常QRS波群，頻率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則逆型P波不易辨認(rèn)，常埋藏于QRS波群中或位于其終末部，P－R間段：不能測(cè)量護(hù)理要點(diǎn)及時(shí)通知醫(yī)生，建立靜脈通路。減輕病人焦慮，囑其臥床休息，遵醫(yī)囑給予吸氧，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑。詳細(xì)準(zhǔn)確記錄發(fā)生心律失常的時(shí)間，病人的主訴及對(duì)應(yīng)治療刺激迷走神經(jīng)，以降低心室率。護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率和血壓，配合醫(yī)生使用靜脈藥物（如：異搏定、西地蘭）。注意藥物的使用方法。當(dāng)轉(zhuǎn)為竇律后，需密切觀察心律、率的變化，觀察血壓是否恢復(fù)正常對(duì)于休克、胸痛或突然發(fā)生心力衰竭或已知預(yù)激綜合征患者，應(yīng)立即行同步電轉(zhuǎn)復(fù)。健康宣教，避免誘因，防止復(fù)發(fā)。心房撲動(dòng)P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，頻率在250-350bpm，AV傳導(dǎo)比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。心房顫動(dòng)P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II導(dǎo)較易識(shí)別，“f”波頻率在350-650bpm，RR

絕對(duì)不等護(hù)理要點(diǎn)及時(shí)告知醫(yī)生，做好詳細(xì)準(zhǔn)確的護(hù)理記錄。安慰患者，囑其臥床休息。遵醫(yī)囑給予吸氧建立靜脈通路，配合醫(yī)生使用抗心律失常藥物，如：洋地黃類藥物，以減少繼發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。給予同步電轉(zhuǎn)復(fù)鑒于藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)都有較高的栓塞并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)患者應(yīng)用抗凝藥的注意事項(xiàng)室性期前收縮起源于心室的異位搏動(dòng)點(diǎn)寬大畸形的QRS波（>0.12S）提前出現(xiàn)，完全性代償間歇護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)測(cè)，識(shí)別并詳細(xì)準(zhǔn)確記錄室性早搏的出現(xiàn)次數(shù)和形態(tài)評(píng)估血流動(dòng)力指標(biāo)評(píng)估及監(jiān)察血清電解質(zhì)通知醫(yī)生詢問(wèn)患者感覺(jué)，重視病人主訴治療原發(fā)病因使用利多卡因房室交界性期前收縮提前出現(xiàn)的QRS-T波群前后可見(jiàn)逆型P波，或看不見(jiàn)P波多有完全性代償間歇護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)，做好護(hù)理記錄正確識(shí)別心律失常的種類，描記監(jiān)測(cè)條圖，通知醫(yī)生。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予阿托品增加心室率室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速三個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)沒(méi)有P波，P－R間段不能測(cè)量QRS波群寬大畸形，形態(tài)異常，時(shí)限增寬超過(guò)0.12s；ST-T波方向與QRS主波方向相反節(jié)律規(guī)則，頻率100-250次/分護(hù)理要點(diǎn)積極治療室性心動(dòng)過(guò)速對(duì)防止心室撲動(dòng)與顫動(dòng)的發(fā)生很重要，緊急處理分為4步：

1.終止室性心動(dòng)過(guò)速，包括藥物與電轉(zhuǎn)復(fù)

2.尋找基礎(chǔ)原因

3.消除可逆性因素，如低血鉀、缺血等

4.預(yù)防復(fù)發(fā)護(hù)理要點(diǎn)通知醫(yī)生，嚴(yán)密觀察心電監(jiān)測(cè)并做好護(hù)理記錄病人若無(wú)意識(shí)喪失，讓病人頻繁用力咳嗽，這種方法偶而能使心律轉(zhuǎn)復(fù)。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療（如利多卡因），注意藥效。如果沒(méi)有脈搏跳動(dòng)．應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)和除顫術(shù)。藥物治療無(wú)效時(shí)，需要應(yīng)用埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器或射頻消融術(shù)及外科手術(shù)治療心室撲動(dòng)沒(méi)有P波，QRS與ST-T無(wú)從分辨。但尚有一定的波形時(shí)。節(jié)律規(guī)則，心室率150-250bpm，稱心室撲動(dòng)

心室顫動(dòng)頻率達(dá)到250-500bpm，波形及振幅均不規(guī)則，呈混亂的波動(dòng)時(shí)稱為心室顫動(dòng)（根據(jù)波形振幅的大小可分為粗顫和細(xì)顫）護(hù)理要點(diǎn)室顫，室撲發(fā)生時(shí)，立即進(jìn)行有效地胸外按壓，呼叫醫(yī)生和其他護(hù)士，迅速準(zhǔn)備除顫器進(jìn)行非同步除顫，一般為360J（單相波），200J(雙相波）。轉(zhuǎn)為竇律后，遵醫(yī)囑給予胺碘酮稀釋后靜脈泵入。室顫/無(wú)脈搏室速處理程序竇性心動(dòng)過(guò)緩緩慢出現(xiàn)的P波，頻率在60次/分以下，QRS波緊跟P波之后，形態(tài)正常。P－R間段：0.12～0.20竇性停搏P波：正常之P波會(huì)在竇性節(jié)律中出現(xiàn)，但卻消失于竇性停止的心律失常中沒(méi)有P波出現(xiàn)時(shí)便沒(méi)有P－R間段

,沒(méi)有QRS波群心率：一般是正常的，但也有過(guò)慢的情況護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)：心率是否<60次/分，記錄長(zhǎng)間歇的監(jiān)測(cè)條圖。告之醫(yī)生評(píng)估因心動(dòng)過(guò)緩引起的心輸出量減少的癥狀：脈搏細(xì)弱，頭暈，暈厥，氣短，胸痛。安慰患者，囑其休息，遵醫(yī)囑給予吸氧。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予阿托品或異丙腎靜脈注射必要時(shí)準(zhǔn)備安裝臨時(shí)起搏器房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度AVBP-R間期大于0.20S,無(wú)QRS波群的脫落。節(jié)律規(guī)則，心率正常房室傳導(dǎo)阻滯二度I型AVB（文氏現(xiàn)象）

P-R間期逐漸延長(zhǎng),直至QRS波群脫落，心房節(jié)律規(guī)則；心室節(jié)律不規(guī)則；一般心室率較慢。房室傳導(dǎo)阻滯二度II型AVB

P-R間期固定,可正?；蜓娱L(zhǎng),間歇性的QRS波群脫落節(jié)律規(guī)則，數(shù)個(gè)P波才有一個(gè)QRS波群。心房與心室率不一樣，一般心室率較慢。房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯

P-P間期相等,R-R間期相等,P波與QRS波群無(wú)關(guān)。P波頻率大于QRS波群。一般心室率較慢護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)，識(shí)別心律失常的種類，做好護(hù)理記錄，通知醫(yī)生。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用藥物控制心室率，改善癥狀，防止阿－斯綜合征發(fā)作。常用藥物有阿托品，異丙腎上腺素。伴發(fā)阿－斯綜合征時(shí)立即錘擊心前區(qū)，進(jìn)行胸外按壓及人工呼吸等復(fù)蘇處理，以及行緊急導(dǎo)管起搏術(shù)房室交界性逸搏P波在Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)常倒置，可以埋藏于QRS波中，也可QRS波之后，QRS波與竇性心律時(shí)相似。結(jié)性逸搏心律頻率40-60bpm，快于此范圍稱交界性心動(dòng)過(guò)速。護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)，做好護(hù)理記錄正確識(shí)別心律失常的種類，描記監(jiān)測(cè)條圖，通知醫(yī)生。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予阿托品增加心室率惡性心律失常的護(hù)理護(hù)理評(píng)估健康史癥狀與體征輔助檢查心理社會(huì)評(píng)估惡性心律失常的護(hù)理（一）健康史1.評(píng)估病人的心律失常是何種因素引起a.新陳代謝需要量的增加例如飲酒，情緒激動(dòng)，劇烈運(yùn)動(dòng)等b.血容量的突然減少例如：失血性休克c.全身性的感染d.藥物的副作用例如：洋地黃中毒e.電解質(zhì)紊亂f.心臟本身疾病例如：冠心病風(fēng)心病心肌病充血性心衰g.其他系統(tǒng)疾病例如：甲亢呼衰導(dǎo)致的嚴(yán)重低氧血癥h.機(jī)械性刺激例如：開(kāi)胸手術(shù)氣管插管等

惡性心律失常的護(hù)理（二）癥狀和體征

護(hù)士應(yīng)注意觀察和詢問(wèn)心律失常引起的癥狀的程度，持續(xù)的時(shí)間及給病人日常生活帶來(lái)的影響。心悸、心跳脫漏感頭暈、乏力、黒蒙、暈厥胸悶、胸痛、心絞痛呼吸困難脈搏短絀血栓栓塞的癥狀血壓下降摸不到脈搏、心跳停止、意識(shí)喪失惡性心律失常的護(hù)理（三）輔助檢查1.心電圖檢查2.持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)3.特殊檢查：Hotler食道內(nèi)心電圖食道調(diào)博檢查心內(nèi)心電圖檢查4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鲅咫娊赓|(zhì)心肌酶測(cè)定血清藥物濃度惡性心律失常的護(hù)理心理社會(huì)評(píng)估護(hù)士除了評(píng)估病人焦慮，恐懼與挫折程度外，還應(yīng)評(píng)估病人的應(yīng)激能力和自我認(rèn)同障礙等問(wèn)題。惡性心律失常的護(hù)理護(hù)理措施心電監(jiān)測(cè)生命體征的觀察電復(fù)律和電除顫應(yīng)用抗心律失常藥物的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理健康教育

惡性心律失常的護(hù)理￡心電監(jiān)護(hù)

護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任感及較高的心電專業(yè)知識(shí),能準(zhǔn)確識(shí)別各種心律失常表現(xiàn),對(duì)心律失常的高發(fā)時(shí)間、特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,減少或避免猝死的發(fā)生。對(duì)已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生的心律失常進(jìn)行24h連續(xù)心電監(jiān)護(hù),觀察并記錄心率、心律變化。在監(jiān)測(cè)過(guò)程中要重視惡性心律失常的預(yù)警信號(hào)。當(dāng)發(fā)生多源性室性早搏、頻發(fā)成對(duì)室性早搏，Q-T間期較長(zhǎng)、陣發(fā)室速、扭轉(zhuǎn)型室速、低血鉀、高度心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等應(yīng)引起高度重視。惡性心律失常的護(hù)