質(zhì)量管理工具的應(yīng)用主要質(zhì)量管理工具介紹RCAFMEARCA內(nèi)容概要--RCA的概念--RCA實(shí)施步驟--RCA在醫(yī)療安全管理中應(yīng)用RCA概念

RCA的發(fā)展起源于美國(guó)，最早應(yīng)用于航空安全、核工業(yè)等領(lǐng)域，之后廣泛應(yīng)用于各行業(yè)。1997年JCAHO引用了該方法，用于醫(yī)療不安全事件調(diào)查分析。瑞士奶酪模型RCA理論基礎(chǔ)RCA（RootCauseAnalysis）

是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法，用以找出問(wèn)題的根本原因并加以解決，而非關(guān)注問(wèn)題的表證。根本原因/近端原因定義根本原因:

導(dǎo)致醫(yī)療照顧執(zhí)行失效，或其結(jié)果不如預(yù)期的最源頭的原因。是造成近端原因的原因。近端原因:

造成事件中明顯聯(lián)想到的原因。RCA核心價(jià)值分析著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程面，而非個(gè)人執(zhí)行上的責(zé)任追究找出預(yù)防措施的工具避免未來(lái)類似事件再發(fā)生最終成果是要產(chǎn)出可行的行動(dòng)計(jì)劃營(yíng)造安全文化的過(guò)程之一

RCA主要目標(biāo)：發(fā)生什么事事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步如何預(yù)防再發(fā)生類似事件哪些事件要RCA分析排除犯罪行為的系統(tǒng)問(wèn)題事件異常事件決策樹(shù)嚴(yán)重后果的不良事件和警訊事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為1級(jí)或2級(jí)的事件排除犯罪行為的系統(tǒng)問(wèn)題事件

---異常事件判定樹(shù)(IDT)

IDT是根據(jù)流程圖,公平且一致的檢查相關(guān)的個(gè)人，把焦點(diǎn)集中于組織系統(tǒng)而非指責(zé)個(gè)人，其中包含四個(gè)試驗(yàn)問(wèn)題:1.

動(dòng)機(jī)檢視（Thedeliberatetest）–此傷害是否為刻意傷害和蓄意造成2.

能力檢視（Theincapacitytest）–是否因個(gè)人健康或其他原因而造成病人傷害3.

外部檢視（Theforesighttest）–是否違反安全規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范而造成錯(cuò)誤4.情境檢視（Thesubstitutiontest）–換成另ㄧ個(gè)人是否會(huì)犯同樣的錯(cuò)誤.開(kāi)始刻意傷害檢視能力檢視外部檢視情境檢視該行為是否為蓄意？是否有健康上的問(wèn)題或藥物濫用的情形？行為是否已偏離已有的安全規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序？是否有任何其他的人員在類似的情境下犯同樣的行為？送獎(jiǎng)懲委員會(huì)、考慮停職、調(diào)職或轉(zhuǎn)介職業(yè)健康評(píng)估考慮調(diào)職職務(wù)、轉(zhuǎn)介職業(yè)健康評(píng)估或離職考慮加強(qiáng)訓(xùn)練、改善督導(dǎo)程度或適當(dāng)調(diào)整職務(wù)考慮送獎(jiǎng)懲委員會(huì)、考慮停職、適當(dāng)調(diào)整職務(wù)或轉(zhuǎn)介職業(yè)健康評(píng)估系統(tǒng)問(wèn)題是否有證據(jù)顯示采取了不被接受的危險(xiǎn)行為？安全作業(yè)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序是否完整、容易取得、執(zhí)行且常規(guī)使用？是否存在已知的疾?。渴欠窆室庖斐刹缓玫慕Y(jié)果？是否有任何補(bǔ)救措施或可避免發(fā)生的狀況？在教育訓(xùn)練或督導(dǎo)上是否有任何缺失？YesYesYesYesYesYesYesYesYesYesNoNoNoNoNoNoNoNoNoNo嚴(yán)重后果的不良事件和警訊事件未造成傷害的事（Noharmevent）接近錯(cuò)失（Nearmiss）警訊事件（Sentinelevent）醫(yī)療過(guò)失（medicalnegligence）可預(yù)防性無(wú)法避免的（unavoidable-non-prevntable）（Medicalerror）（Medicaladverseevent）不良事件定義與范圍不良事件：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，預(yù)料之外的、不期望的或潛在的危險(xiǎn)事件。包括警訊事件、差錯(cuò)及臨界差錯(cuò)等。不良事件范圍分類內(nèi)容第1類用藥錯(cuò)誤；嚴(yán)重不良反應(yīng)第2類輸血反應(yīng)第3類麻醉意外等其他醫(yī)療意外事件第4類嚴(yán)重的手術(shù)前后診斷不符第5類放射源過(guò)度照射或放射物質(zhì)沾染第6類Ⅰ、Ⅱ類精神藥品、麻醉藥品、劇毒藥品丟失，藥品成批損毀第7類跌倒/跌落、壓瘡、管道脫落、輸液反應(yīng)第8類職業(yè)暴露事件第9類非預(yù)期重返手術(shù)室或ICU第10類嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥第11類大型醫(yī)療設(shè)備及生命支持相關(guān)設(shè)備儀器故障第12類嬰幼兒院內(nèi)走失第13類自殺事件警訊事件定義與范圍警訊事件：與患者自然病程無(wú)關(guān)的、無(wú)法預(yù)料的意外死亡和永久性功能喪失的事件。警訊事件范圍：＊患者意外死亡；＊以患者所患疾病無(wú)關(guān)的器官重大損害或功能永久喪失；＊手術(shù)錯(cuò)誤：包括患者錯(cuò)誤、手術(shù)方式錯(cuò)誤、部位錯(cuò)誤＊誘拐或抱錯(cuò)新生兒。差錯(cuò)與臨界差錯(cuò)的定義差錯(cuò)：患者接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)（檢查、診斷、治療、用藥、護(hù)理）出現(xiàn)錯(cuò)誤，且錯(cuò)誤未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到糾正，導(dǎo)致患者最終接受了錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。臨界差錯(cuò)：患者接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)（檢查、診斷、治療、用藥、護(hù)理）出現(xiàn)錯(cuò)誤，但錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒(méi)有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。嚴(yán)重度分級(jí)嚴(yán)重程度嚴(yán)重較嚴(yán)重中等較輕微輕微發(fā)生頻率數(shù)周1次11233一年數(shù)次112341~2年1次122342~5年1次12344五年以上1次23344嚴(yán)重度分級(jí)矩陣

(SACSeverityAssessmentCode）嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則（SAC）——結(jié)果表格-1臨

床

結(jié)

果

嚴(yán)

重重

度中

度輕

度輕

微病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況：1.手術(shù)部位或病人身份錯(cuò)誤2.院內(nèi)自殺3.器物或物料留置體內(nèi)需手術(shù)移除4.血管內(nèi)氣栓塞致死或?qū)е聡?yán)重神經(jīng)學(xué)后遺癥5.輸血相關(guān)之溶血反應(yīng)6.藥物錯(cuò)誤致死7.產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致之嚴(yán)重后遺癥8.新生兒遺失或抱錯(cuò)嬰兒9.現(xiàn)行法律所規(guī)定須報(bào)告之事項(xiàng)病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對(duì)病人或醫(yī)院?jiǎn)T工發(fā)生身體或語(yǔ)言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外事件造成住院時(shí)間延長(zhǎng)2.因醫(yī)療意外事件需后續(xù)之手術(shù)處置病人因非疾病因素導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)之增加，包括以下情況：1.再評(píng)估或診斷2.額外的醫(yī)療處置3.轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人雖發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無(wú)需額外的醫(yī)療照護(hù)嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則（SAC）——結(jié)果表格-2醫(yī)院結(jié)果嚴(yán)重重度中度輕度輕微員工1、因意外導(dǎo)致員工死亡2、員工自殺3、三名以上員工住院1、因意外導(dǎo)致員工永久性傷害2、二名員工住院3、三名以上員工因病需停止工作1、因意外導(dǎo)致員工需額外醫(yī)療處置或暫時(shí)無(wú)法工作2、二名員工因意外無(wú)法工作1、只需緊急處置，無(wú)其他后遺癥或影響未造成任何傷害訪客1、訪客自殺2、三名以上訪客住院1、二名訪客住院1、二名訪客需額外醫(yī)療處置但不需要住院僅需評(píng)估需額外醫(yī)療處置不需任何評(píng)估或處置服務(wù)服務(wù)作業(yè)完全終止主要之服務(wù)作業(yè)停止，如開(kāi)刀房停止作業(yè)、門診停診等部分服務(wù)不完全服務(wù)效率降低服務(wù)未受影響嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則（SAC）——結(jié)果表格-2醫(yī)院結(jié)果嚴(yán)重重度中度輕度輕微財(cái)務(wù)因意外導(dǎo)致之財(cái)務(wù)損失估計(jì)超過(guò)100萬(wàn)因意外導(dǎo)致之財(cái)務(wù)損失估計(jì)在數(shù)十萬(wàn)因意外導(dǎo)致之財(cái)務(wù)損失估計(jì)在數(shù)萬(wàn)元以上財(cái)務(wù)損失在萬(wàn)元以下無(wú)財(cái)務(wù)損失環(huán)境1、有毒物質(zhì)外泄導(dǎo)致中毒事件2、火警需撤離1、有毒物質(zhì)外泄導(dǎo)致但未發(fā)生中毒事件2、火警需外部支援1、非毒性物質(zhì)外泄，需外部協(xié)助2、火警初期即已控制1、非毒性物質(zhì)外泄，不需外部協(xié)助嚴(yán)重度分級(jí)和對(duì)策行動(dòng)表尺度風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)

1

風(fēng)險(xiǎn)性極高需要立即采取行動(dòng)

必須著手「真因分析」﹝RCA﹞調(diào)查

事故摘要報(bào)告要通報(bào)給衛(wèi)生行政部門

2

高風(fēng)險(xiǎn)需要上級(jí)的管理者關(guān)注

需要資深的管理者決定是否通報(bào)給衛(wèi)生行政及﹝或﹞可以部門或跨部門做RCA

若不做RCA，應(yīng)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行改善

3

中度風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)權(quán)要界定

收集數(shù)據(jù)進(jìn)行改善

4

低風(fēng)險(xiǎn)藉由例行性程序管理

收集數(shù)據(jù)進(jìn)行改善RCA實(shí)施步驟第一階段：成立RCA小組定義要解決的問(wèn)題資料收集第二階段尋找所有和事件可能的原因時(shí)間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)備等因子分析第三階段根本原因的確認(rèn)問(wèn)為什么/如何引起第四階段發(fā)展改善行動(dòng)第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備相關(guān)流程的一線工作人員審慎考慮是否納入與事件最直接的關(guān)系人最好不超過(guò)十人,必要時(shí)可多加開(kāi)放成員的特質(zhì)－具批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧步驟一：成立RCA小組幫助小組在分析問(wèn)題及制訂改善措施時(shí)能清楚的聚焦好的定義問(wèn)題是要呈現(xiàn)「做錯(cuò)了什么事」及「造成的結(jié)果」，而不是直接放在「為什么會(huì)發(fā)生」。步驟二：定義要解決的問(wèn)題作為分析的佐證，相關(guān)信息最好盡快收集信息收集包括目擊者說(shuō)明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分訪談技巧：步驟三：資料收集必須收集哪些資料方法流程記錄人員設(shè)備地點(diǎn)記錄--異常事件報(bào)告--臨床路徑、SOP--病史--排班表--設(shè)施儀器維護(hù)記錄--物品使用記錄人員與該事件有直接相關(guān)或現(xiàn)場(chǎng)目擊者，如：--實(shí)際操作人員--組長(zhǎng)--其他操作人員設(shè)備與該事件相關(guān)的設(shè)備地點(diǎn)：--封閉現(xiàn)場(chǎng)--拍照存證--畫出平面圖--描述人員與設(shè)備之相關(guān)位置--現(xiàn)場(chǎng)重現(xiàn)第二階段：找出近端原因以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。可通過(guò)畫出時(shí)間線及流程圖，來(lái)確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，而不是一下子跳到結(jié)論。步驟四：敘述始末確認(rèn)先后如何敘述才能讓事實(shí)現(xiàn)TabularTimeline時(shí)序法Cause&Effect因果圖Time/PersonGrids人事表格NarrativeChronology記事法記事法客觀記錄事件經(jīng)過(guò)、進(jìn)展、調(diào)查結(jié)果等。

（2）時(shí)間表1/18患者李某因食管癌術(shù)后2年，吞咽困難2周到某科就診，并收住院治療。1/21上午9時(shí)整患者在完善手術(shù)準(zhǔn)備后，在局麻下行胃造瘺術(shù)。9時(shí)40分返回病房，測(cè)BP120/56mmHg。1/2111:10患者自感切口疼痛,評(píng)分4分,情緒較緊張,即測(cè)BP180/126mmHg。護(hù)士將病情匯報(bào)主管醫(yī)生,醫(yī)囑給予口服降壓片治療.1/2119:20患者自感切口疼痛較前加劇,評(píng)分6分,測(cè)BP170/110mmHg。護(hù)士將病情匯報(bào)主管醫(yī)生,醫(yī)囑給予度冷丁100mg肌肉注射.1/2119:50患者出現(xiàn)表情淡漠，大汗，呼吸微弱，測(cè)BP60/40mmHg，心率40次/分，護(hù)士將病情匯報(bào)主管醫(yī)生，即呼吸囊輔助呼吸，并呼叫急救團(tuán)隊(duì)。（3）時(shí)間序列表—藥物過(guò)敏仍給藥日期/時(shí)間13/3/1910:3013/3/1910:3513/3/1910:4513/3/1910:50事件主管醫(yī)生開(kāi)立術(shù)后醫(yī)囑：青霉素640u+NS250ml靜滴配藥護(hù)士配制藥物治療護(hù)士給藥責(zé)任護(hù)士巡視病房補(bǔ)充資料主班護(hù)士收到電子醫(yī)囑后，即打印輸液瓶簽，并將輸液瓶簽交與配藥護(hù)士。按照電子醫(yī)囑配制治療護(hù)士每天輪流，不清楚患者是否首次給藥，另外輸液瓶簽上也無(wú)標(biāo)記首次用藥字樣。發(fā)現(xiàn)患者在輸青霉素，立即更換輸液瓶及輸液皮管，并通知醫(yī)生。正確做法明確過(guò)敏藥物不能開(kāi)立；主班護(hù)士需核對(duì)病人藥物過(guò)敏史，如陽(yáng)性者應(yīng)通知醫(yī)生，取消醫(yī)囑，如陰性需在輸液瓶簽上標(biāo)明皮試結(jié)果。使用青霉素者需查閱病歷,了解皮試結(jié)果。用藥前需查閱床頭有無(wú)過(guò)敏提示卡，并需與患者確認(rèn)是否有藥物過(guò)敏史。失誤問(wèn)題醫(yī)生不清楚患者過(guò)敏史，主班護(hù)士未核對(duì)。未核對(duì)患者過(guò)敏史未核對(duì)床頭過(guò)敏史未與患者過(guò)敏史確認(rèn)，未做藥物宣教（4）因果圖步驟一步驟二步驟三步驟四問(wèn)題原因。。原因。。原因。。原因。。。。比對(duì)執(zhí)行過(guò)程是否符合規(guī)范,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)技術(shù)規(guī)范或操作流程。需評(píng)估（1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟規(guī)范制度一樣嗎？（2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎（3）以此確認(rèn)操作程序有無(wú)問(wèn)題步驟五：找出相關(guān)法律法規(guī)規(guī)范流程等文件：近端原因可分為幾類，如下：人為因子設(shè)備因子可控制及不可控制的外在環(huán)境因子有無(wú)其他因子直接影響結(jié)果步驟六：列出事件的近端原因步驟七：再收集資料以證實(shí)近端原因可由資料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢(shì)及現(xiàn)況，指標(biāo)也可作為未來(lái)評(píng)值改善行動(dòng)介入后的成效。由數(shù)據(jù)中找出的指標(biāo)，需具備：穩(wěn)定性：數(shù)據(jù)可持續(xù)收集，不會(huì)中斷?？闪繙y(cè)性：測(cè)量的單位容易表達(dá)，醫(yī)院容易使用?？煽啃裕嚎删_完整的識(shí)別事件。對(duì)過(guò)程或結(jié)果的測(cè)量：測(cè)量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo)步驟八：針對(duì)近端原因做即時(shí)的針對(duì)措施即使是在分析過(guò)程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速立即做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。第三階段：確認(rèn)根本原因人力資源系統(tǒng)信息管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類如何尋找近端原因與根本原因

－RCA工具RCAToolsFiveWhysTechnique問(wèn)題樹(shù)Brainstorming/Brainwriting&NGTRunCharts推移圖FishboneDiagrams魚(yú)骨圖當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？若原因被矯正或排除，此問(wèn)題還會(huì)因相同因子而再發(fā)生？原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生？近端原因根本原因否

是步驟十：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因未及時(shí)安排復(fù)診人員:判斷未以病人安全為優(yōu)先、缺乏相關(guān)教育訓(xùn)練信息:未有以病人安全為核心的信息溝通設(shè)備:計(jì)算機(jī)預(yù)約門診系統(tǒng)彈性不足步驟十一：確認(rèn)根本原因間的關(guān)系RCA尋因示范步驟十二：發(fā)展解決方案系統(tǒng)修正：屏障，查檢循證基礎(chǔ)：?jiǎn)T工共同參與：簡(jiǎn)單、可行、成本效益步驟十三：執(zhí)行方案PDCA步驟十四：撰寫分析結(jié)果第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善計(jì)劃設(shè)置安全屏障屏障是被設(shè)計(jì)用以預(yù)防個(gè)人、設(shè)備、組織以及整個(gè)體系免于傷害的機(jī)制屏障的類型人為屏障：三查七對(duì)，雙人簽名，電腦對(duì)話框行政屏障：培訓(xùn)、管理（輸液、導(dǎo)管標(biāo)簽）、標(biāo)準(zhǔn)物理屏障：保護(hù)裝置（送血標(biāo)本裝置）、材質(zhì)（注射器和沖洗器和接頭）信息利用（醫(yī)護(hù)病史不重復(fù)）天然屏障：時(shí)間（停電自動(dòng)切換）；空間（KCL),

距離（靜脈輸液床頭輸液架，沖洗腸胃床尾輸液架）撰寫分析結(jié)果：

事件調(diào)查解結(jié)果事件經(jīng)過(guò)結(jié)果和影響立即處理分析結(jié)果問(wèn)題所在近端原因根本原因建議改善方案持續(xù)追蹤計(jì)劃RCA小結(jié)RCA執(zhí)行程序What：弄清發(fā)生了什么事Why：為什么會(huì)發(fā)生How：剖析原因擬定對(duì)策Action：執(zhí)行改善對(duì)策與稽核管制RCA與品質(zhì)改善工具結(jié)合程序圖事故發(fā)生事件發(fā)生防止What（界定問(wèn)題）Why

（找原因）人為因素/系統(tǒng)問(wèn)題How剖析原因擬定改善對(duì)策Action執(zhí)行改善對(duì)策與稽核管制問(wèn)題描述法流程圖/魚(yú)骨圖/因果圖流程解構(gòu)法（SIPOC）修改方案或計(jì)劃RCA工具使用時(shí)機(jī)RCA在醫(yī)療安全管理中應(yīng)用案例介紹FMEA內(nèi)容概要FMEA的概念FMEA實(shí)施步驟FMEA在醫(yī)院應(yīng)用實(shí)踐案例介紹FMEA的概念

故障模式和影響分析

(FailureModeandEffectAnalysis，簡(jiǎn)稱FMEA)

是生產(chǎn)過(guò)程中一項(xiàng)事前預(yù)防的分析手段，也可以用在事后改進(jìn)，通過(guò)分析已經(jīng)發(fā)生的故障模式及其原因，采取改進(jìn)措施，防止缺陷再次發(fā)生。是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAHO）推薦作為醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一種方法FMEA起源于美國(guó)航空業(yè)、為前瞻性評(píng)估系統(tǒng)流程的方法，已廣泛用于航空、航天、汽車和醫(yī)療設(shè)備等工業(yè)領(lǐng)域。2001年7月1日，

JCAHO首先提出評(píng)審合格的醫(yī)院，要以JCAHO定期公布的最頻繁發(fā)生的警戒事件信息為基礎(chǔ)，推薦使用FMEA每年進(jìn)行一次前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以加強(qiáng)病人安全管理。2003年起，

JCAHO要求醫(yī)院實(shí)行HFMEA列入評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，以期在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之前對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，并采取相應(yīng)的措施，從而有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。失效模式及影響分析（FMEA）

FMEA是一個(gè)能夠預(yù)見(jiàn)失效并能避免失效出現(xiàn)或重復(fù)出現(xiàn)的工具，它可以幫助我們找出潛在的過(guò)程失效，估計(jì)失效發(fā)生帶來(lái)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估當(dāng)前的控制計(jì)劃，尋找優(yōu)先改進(jìn)的過(guò)程環(huán)節(jié)。使用FMEA，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法首先列出各影響因素所對(duì)應(yīng)的潛在失