第十六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理2015年全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試考前沖刺串講第十六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高與腦疝病人的護(hù)理2015年全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試考前沖刺串講一、臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高“三主征”

頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。頭痛是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀，視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。生命體征改變

早期代償性出現(xiàn)血壓升高，脈壓增大，脈搏慢而有力，呼吸深而慢(“二慢一高”)，稱為Cushing反應(yīng)。顱內(nèi)壓增高三主征小腦幕切跡疝：出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，患側(cè)瞳孔最初有短暫的縮小，以后逐漸散大，直接或間接對(duì)光反射消失。病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓、肌張力增加、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性。枕骨大孔疝：因幕下占位性病變，或作腰穿放出腦脊液過快過多引起。病人常有劇烈頭痛，以枕后部疼痛為甚。生命體征改變出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。當(dāng)延髓呼吸中樞受壓時(shí)，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。一、臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝枕骨大孔疝例：患者女，68歲。因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重，行腰椎穿刺腦脊液檢查。術(shù)后突然呼吸停止，血壓下降。該患者最可能發(fā)生了A．小腦幕切跡疝B．枕骨大孔疝C．大腦鐮下疝D(zhuǎn)．腦干缺血E．腦血管意外歷年考題√病人床頭抬高l5°～30°的斜坡位，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。不能進(jìn)食者，成人每天靜脈輸液量在1500～2000ml，其中等滲鹽水不超過500ml，保持每日尿量不少于600ml。已發(fā)生便秘者切勿用力屏氣排便，可用緩瀉劑或低壓小量灌腸通便，避免高壓大量灌腸。二、護(hù)理措施應(yīng)用脫水劑降顱壓：最常用20％甘露醇250ml，在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：主要通過改善血-腦脊液屏障通透性，預(yù)防和治療腦水腫，并能減少腦脊液生成，使顱內(nèi)壓下降。二、護(hù)理措施例：一顱內(nèi)壓增高病人，醫(yī)囑：250ml甘露醇快速滴入，滴完的時(shí)間是A．5分鐘內(nèi)B．30分鐘內(nèi)C．60分鐘內(nèi)D．90分鐘內(nèi)E．90分鐘以上歷年考題√例：患者男，40歲。因腦外傷住院。住院后患者出現(xiàn)腦疝征兆，立即輸入20%甘露醇治療，其目的是A．降低血壓B．升高血壓C．降低顱內(nèi)壓D．升高顱內(nèi)壓E．增加血容量歷年考題√例：患者男，25歲。因腦挫裂傷入院。醫(yī)囑給予應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療。其目的是A．減輕腦出血B．減輕腦水腫C．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍D．預(yù)防繼發(fā)感染E．預(yù)防肌痙攣歷年考題√腦室外引流的護(hù)理1．妥善固定將引流管及引流瓶(袋)妥善固定在床頭，使引流管高于側(cè)腦室平面10～15cm。2．控制引流速度和量

引流量每日不超500ml為宜，避免顱內(nèi)壓驟降。3．保持引流通暢

若引流管有阻塞，可擠壓引流管，將血塊等阻塞物擠出，或在嚴(yán)格無菌操作下用注射器抽吸，切不可用鹽水沖洗。二、護(hù)理措施腦室外引流的護(hù)理4.注意觀察引流量和性質(zhì)

若引流出大量血性腦脊液提示腦室內(nèi)出血，腦脊液混濁提示有感染。5.嚴(yán)格的無菌操作

預(yù)防逆行感染，每天更換引流袋時(shí)先夾住引流管，防止空氣進(jìn)入和腦脊液逆流顱內(nèi)。6.拔管指征

引流時(shí)間一般為l～2周，開顱術(shù)后腦室引流不超過3～4天。二、護(hù)理措施冬眠低溫療法的護(hù)理降低腦耗氧量和腦代謝率，減輕腦水腫。先按醫(yī)囑靜脈滴注冬眠藥物，通過調(diào)節(jié)滴速來控制冬眠深度，待病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，方可開始物理降溫。降溫速度以每小時(shí)下降1℃為宜，體溫降至肛溫31～34℃較為理想。冬眠低溫療法時(shí)間一般為3～5日，停止治療時(shí)先停物理降溫，再逐漸停用冬眠藥物，任其自然復(fù)溫。二、護(hù)理措施第十六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第二節(jié)頭皮損傷病人的護(hù)理2015年全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試考前沖刺串講頭皮裂傷現(xiàn)場(chǎng)急救可加壓包扎止血，在傷后24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。帽狀腱膜下血腫位于帽狀腱膜下疏松組織層內(nèi)，血腫易擴(kuò)展，甚至可充滿整個(gè)帽狀腱膜下層，觸診有波動(dòng)感。血腫較大時(shí)可在無菌操作下，行血腫穿刺抽出積血，再加壓包扎。例：頭皮血腫患者，在抽吸出積血后給予A．熱敷B．紅外照射C．用力揉搓D．切開引流E．加壓包扎歷年考題√頭皮撕脫的現(xiàn)場(chǎng)急救：應(yīng)用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面后，加壓包扎止血，同時(shí)使用抗生素和止痛藥物。完全撕脫的頭皮不作任何處理，用無菌敷料包裹，隔水放置于有冰塊的容器內(nèi)隨病人一起迅速送至醫(yī)院。不完全撕脫者爭取在傷后6～8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)后縫回原處。例：關(guān)于對(duì)頭皮撕脫傷患者急救的敘述，不正確的是A.撕脫部位加壓包扎止血B.將撕脫的頭皮浸泡在75%乙醇消毒C.保護(hù)創(chuàng)面，避免污染D.嚴(yán)密觀察休克征象E.迅速送往醫(yī)院進(jìn)行救治歷年考題√第十六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第三節(jié)腦損傷病人的護(hù)理2015年全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試考前沖刺串講腦震蕩腦震蕩意識(shí)喪失，一般持續(xù)時(shí)間不超過30分鐘。意識(shí)恢復(fù)后對(duì)受傷時(shí)，甚至受傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況不能回憶，而對(duì)往事記憶清楚，此稱為逆行性健忘。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征。腦震蕩無需特殊治療，應(yīng)臥床休息1～2周。腦挫裂傷腦挫傷指暴力作用頭部后，腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管及腦組織同時(shí)破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。意識(shí)障礙是腦挫裂傷最突出的癥狀，傷后立即出現(xiàn)昏迷，昏迷時(shí)間超過30分鐘。腦挫裂傷一般采用保持呼吸道通暢，防治腦水腫。顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫常因顳側(cè)顱骨骨折致腦膜中動(dòng)脈破裂所引起，典型的意識(shí)障礙是傷后昏迷有“中間清醒期”

;急性硬腦膜下血腫主要來自腦實(shí)質(zhì)血管破裂所致。表現(xiàn)為傷后持續(xù)昏迷或昏迷進(jìn)行性加重；CT是目前最常用的檢查方法，能清楚顯示腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。腦損傷病人的護(hù)理清理呼吸道無效

與腦損傷后意識(shí)障礙有關(guān)意識(shí)清醒者采取斜坡臥位，有利于顱內(nèi)靜脈回流?；杳圆∪嘶蛲萄使δ苷系K者宜取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以免嘔吐物、分泌物誤吸。觀察生命體征時(shí)為了避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。腦損傷病人的護(hù)理意識(shí)狀態(tài)例：患者男，25歲，“顱腦外傷”入院。護(hù)士對(duì)處于昏迷狀態(tài)的患者評(píng)估后，確認(rèn)患者存在以下健康問題，其中應(yīng)優(yōu)先解決的問題是A．大便失禁B．溝通障礙C．活動(dòng)無耐力D．皮膚完整性受損E．清理呼吸道無效√第十六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理2015年全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試考前沖刺串講1.腦出血以內(nèi)囊出血最常見，多為高血壓動(dòng)脈硬化所致。2.蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因?yàn)橄忍煨阅X動(dòng)脈瘤。一、病因1.短暫性腦缺血發(fā)作

又稱小中風(fēng)，主要病因是動(dòng)脈硬化。

2.腦血栓形成

動(dòng)脈硬化。3.腦栓塞

顱外其他部位病變?nèi)顼L(fēng)濕性心臟病、心肌梗死、骨折、人工氣胸等均可形成栓子。一、病因腦出血多在白天發(fā)病，如情緒激動(dòng)，活動(dòng)過度、酒后或排便用力時(shí)，血壓突然急驟升高，致腦血管破裂大量出血而發(fā)病，以內(nèi)囊出血最多見。表現(xiàn)為劇烈頭痛、頭暈、嘔吐(顱內(nèi)壓增高)，迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙。內(nèi)囊出血者出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、對(duì)側(cè)同向偏盲。腦血栓形成多發(fā)生于有動(dòng)脈硬化、糖尿病、高脂血癥的中老年人，一般無意識(shí)障礙，進(jìn)展緩慢，常在睡眠或安靜休息時(shí)由于血壓過低、血流減慢，血黏度增加等因素促使血栓形成而發(fā)病。晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)半身肢體癱瘓。一、臨床表現(xiàn)例：患者女，43歲，有風(fēng)濕性心臟瓣膜病史，患者于戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)，突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，站立不穩(wěn)，并有口角歪斜。該患者最可能是并發(fā)了A．腦栓塞B．短暫性腦缺血發(fā)作C．顱內(nèi)腫瘤D．蛛網(wǎng)膜下腔出血E．顱內(nèi)動(dòng)靜脈瘤破裂√1.CT腦出血在CT圖像上呈高密度影，腦缺血造成腦組織水腫和壞死，在CT圖像上呈低密度影。MRI檢查能進(jìn)一步明確診斷。蛛網(wǎng)膜下腔出血需做腦血管造影。2．腦脊液檢查

腦出血可為均勻血性，壓力增高至200mmH2O以上。腦缺血腦脊液檢查為正常。三、輔助檢查1.CT腦出血在CT圖像上呈高密度影，腦缺血造成腦組織水腫和壞死，在CT圖像上呈低密度影。MRI檢查能進(jìn)一步明確診斷。蛛網(wǎng)膜下腔出血需做腦血管造影。2．腦脊液檢查

腦出血可為均勻血性，壓力增高至200mmH2O以上。腦缺血腦脊液檢查為正常。三、輔助檢查1.出血性腦血管疾病

以降低顱內(nèi)壓和控制血壓為主要措施，同時(shí)應(yīng)用止血藥。降顱內(nèi)壓的首選藥為20％甘露醇快速滴入。由于頭痛劇烈可根據(jù)醫(yī)囑給予脫水劑、鎮(zhèn)靜止痛劑，但禁用嗎啡與哌替啶，因其有抑制呼吸中樞及降低血壓作用。四、治療原則

2．缺血性腦血管病

以抗凝治療為主，同時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、血液擴(kuò)充劑以改善微循環(huán)。腦血栓發(fā)病6小時(shí)內(nèi)可做溶栓治療。四、治療原則腦出血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，發(fā)病24～48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)病人，病人側(cè)臥位，頭部稍抬高，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應(yīng)絕對(duì)臥床4周，限制探視，一切護(hù)理操作均應(yīng)輕柔，并頭置冰袋，可防止繼續(xù)腦出血。腦血栓病人采取平臥位，以便使較多血液供給腦部，頭部禁止使用冰袋及冷敷，以免腦血管收縮、血流減慢而使腦血流量減少。五、護(hù)理措施急性腦出血病人在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)禁食，注意口腔衛(wèi)生，防止感染。進(jìn)食時(shí)病人取坐位或高側(cè)臥位(健側(cè)在下)，進(jìn)食應(yīng)緩慢，食物應(yīng)送至口腔健側(cè)近舌根處，以利吞咽。病情穩(wěn)定后，特別是腦血栓病人的癱瘓肢體在發(fā)病1周后就應(yīng)進(jìn)行康復(fù)期功能訓(xùn)練。五、護(hù)理措施例：患者女，66歲。高血壓病史多年。曾多次發(fā)生短時(shí)間肢體麻木或眩暈，持續(xù)幾分鐘后恢復(fù)正常，發(fā)作時(shí)曾有跌倒現(xiàn)象。目前最重要的護(hù)理措施是A．給予低脂、低鹽、低膽固醇飲食B．向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)C．安撫患者情緒D．指導(dǎo)患者配合，進(jìn)行有效安全防護(hù)E．囑患者戒煙限酒歷年考題√例：患者男，70歲。有高血壓病史10年，2小時(shí)前大便用力后突然出現(xiàn)頭痛、噴射狀嘔吐，言語不清，跌倒在地，急診就診。接診護(hù)士在配合醫(yī)生體檢時(shí)，不正確的做法是A．扶患者坐起，聽雙肺呼吸音B．測(cè)量生命體征，觀察瞳孔、意識(shí)C．迅速建立靜脈通道D．頭部放置冰袋E．禁食禁水歷年考題√第十六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第六節(jié)帕金森病病人的護(hù)理2015年全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試考前沖刺串講帕金森病又稱震顫麻痹，是一種較為常見的黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體通路變性的慢性疾病。臨床以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少和體位不穩(wěn)為主要特征。本病好發(fā)50歲以上的中老年，男性略多于女性。起病緩慢，且呈進(jìn)行性發(fā)展，動(dòng)作不靈活和震顫為疾病早期的首發(fā)癥狀。

1．靜止性震顫“搓丸樣動(dòng)作”2．肌強(qiáng)直“齒輪樣強(qiáng)直”3．運(yùn)動(dòng)減少“慌張或前沖步態(tài)”一、臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)護(hù)理：鼓勵(lì)病人盡量參與各種形式的活動(dòng)，如散步、打太極拳、做床邊體操等，注意保持身體和各關(guān)節(jié)的活動(dòng)強(qiáng)度與最大活動(dòng)范圍。對(duì)有功能障礙如起坐困難，應(yīng)指導(dǎo)病人在做完每日的一般運(yùn)動(dòng)后，協(xié)助病人反復(fù)練習(xí)起坐動(dòng)作；對(duì)起步較困難或步行時(shí)突然僵住不能動(dòng)的病人，指導(dǎo)病人思想要盡量放松，盡量跨大步，向前走時(shí)腳盡量抬高，雙臂盡量擺動(dòng)，眼睛注視前方不要注視地面等。二、護(hù)理措施例：患者女，72歲?；寂两鹕?年。隨診中患者表示現(xiàn)在多以碎步、前沖動(dòng)作行走，并對(duì)此感到害怕。患者進(jìn)行行走訓(xùn)練時(shí)，護(hù)士應(yīng)提醒患者避免A．思想盡量放松B．盡量跨大步C．腳盡量抬高D．雙臂盡量擺動(dòng)E．將注意力集中于地面歷年考題√

飲食護(hù)理安置病人正確的體位，餐前餐后讓病人取坐姿坐在椅子上或床沿上保持l0～15分鐘。飲食以高熱量、高維生素、低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食為主，并及時(shí)補(bǔ)充水分，蛋白不宜盲目給予過多，以免降低左旋多巴類藥物的療效。二、護(hù)理措施

用藥護(hù)理左旋多巴及混合制劑：應(yīng)囑病人在進(jìn)食時(shí)服藥，以減輕消化道癥狀。為不影響左旋多巴的療效，囑病人不應(yīng)同時(shí)服維生素B6。服藥期間囑病人盡量避免使用維生素B6、利血平、氯氮平、氯