第十一章

腫瘤病人的護(hù)理

腫瘤：

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機(jī)體的正常細(xì)胞在某些不良因素（內(nèi)、外致瘤因素）的長(zhǎng)期作用下，出現(xiàn)過(guò)度增殖與異常分化所形成的新生物

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生長(zhǎng)緩慢，不擴(kuò)散

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生長(zhǎng)迅速，可破壞人體正常的組織和器官，消耗體內(nèi)有限的能量，并且可轉(zhuǎn)移到其他部位良性腫瘤惡性腫瘤第一節(jié)惡性腫瘤

【病因】：（一）外源性因素1、環(huán)境因素

化學(xué)因素：亞硝胺類、黃曲霉素、氮芥、聯(lián)苯胺、多環(huán)芳香烴類化合物、氯乙烯、石棉、烷化劑等物理因素：電離輻射、陽(yáng)光的紫外線生物因素：病毒等EB病毒、人乳頭狀病毒(食管癌）、乙型肝炎病毒2、不良生活習(xí)慣3、慢性刺激與炎癥慢性皮膚潰瘍、結(jié)石引起的慢性膽囊炎、慢性子宮頸炎和子宮內(nèi)膜增生等病變有時(shí)可發(fā)生癌變?！静∫颉浚海ǘ﹥?nèi)源性因素遺傳因素內(nèi)分泌因素免疫因素心理、社會(huì)、年齡因素遺傳性癌前病變：如家族性結(jié)腸腺瘤病、著色性干皮病、毛細(xì)血管擴(kuò)張共濟(jì)失調(diào)等病理癌（cancer）：來(lái)源于上皮組織的惡性腫瘤，如胃癌、乳癌等“肉瘤”：來(lái)源于間葉組織的惡性腫瘤，如骨肉瘤等“母細(xì)胞瘤”

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胚胎性腫瘤其它常見(jiàn)的惡性腫瘤有白血病、惡性淋巴瘤等

病理——

生長(zhǎng)迅速，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤沿組織間隙、神經(jīng)纖維間隙或毛細(xì)血管管擴(kuò)展，邊界不清，有轉(zhuǎn)移、易復(fù)發(fā),對(duì)機(jī)體危害較大惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展：

癌前期

↓（10年，致癌因素作用下）

原位癌

↓（3～5年，致癌因素作用下）

浸潤(rùn)癌惡性腫瘤細(xì)胞的分化：1.高分化（Ⅰ級(jí)）：細(xì)胞形態(tài)接近正常，惡性程度低2.中分化（Ⅱ級(jí)）3.未分化（Ⅲ級(jí)）：細(xì)胞核分裂較多，高度惡性，預(yù)后差惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移：1.直接蔓延2.淋巴道轉(zhuǎn)移3.血道轉(zhuǎn)移4.種植性轉(zhuǎn)移直接蔓延肝癌種植性轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移李燕女

1960年出生1991,夏便血，按痔瘡治療。1992.3大便困難，肛鏡，距肛門7cm環(huán)形腫塊，診為直腸癌，手術(shù)，保留肛門。1995.春便血，大便困難，左下肢疼痛，行走不便，檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，隨即放化療。1995.12陰道流膿血，直腸陰道瘺，人工肛門手術(shù)。1996.10陰道大出血，急救。1997.4咳嗽，腰痛，1周后截癱，檢查肺骨轉(zhuǎn)移。1997.5T:39-40℃WBC13-20×109/L,HB:50-60g/L血清白蛋白:29-32g/L電解質(zhì)紊亂，低血糖，身高:1.65cm，體重:40kg，骶尾部褥瘡，全身水腫，留置尿管。1997.7-意識(shí)障礙，意識(shí)不清。1998.8-死亡。腫瘤分期：

——

TNM分期法T(tumor)：原發(fā)腫瘤N(node)：區(qū)域淋巴結(jié)M(metastasis)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

配合數(shù)字0～4，0代表無(wú)，1代表小，4代表大【臨床表現(xiàn)】：一、局部表現(xiàn)：

1.腫塊

2.疼痛

3.潰瘍

4.出血

5.梗阻中、晚期表現(xiàn)

1.腫塊

在體表發(fā)現(xiàn)或在深部觸及新生的腫物，也可發(fā)現(xiàn)器官或淋巴結(jié)腫大。良性腫瘤增長(zhǎng)較慢，境界清楚，表面光滑，與基底組織無(wú)粘連(可活動(dòng))。惡性腫瘤增長(zhǎng)較快，表面凸凹不平，與基底組織粘連而不易推移，邊界不清楚。無(wú)論良性或惡性腫塊，使用一般抗感染治療，外敷藥物或理療，均不能控制腫塊生長(zhǎng)。2、疼痛患者就醫(yī)的主要原因。腫瘤生長(zhǎng)引起所在器官的包膜或骨膜膨脹緊張；或腫瘤造成空腔器官梗阻；或腫瘤晚期浸潤(rùn)胸膜、腹膜后內(nèi)臟神經(jīng)叢等。開始時(shí)多為隱痛、鈍痛，常以夜間明顯，逐漸加重，變?yōu)樘弁措y忍，晝夜不休。陣發(fā)性疼痛為空腔器官梗阻；灼痛為并發(fā)感染；放射痛為神經(jīng)干受累，但疼痛部位常無(wú)明顯觸痛。3、潰瘍惡性腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快，血供不足繼發(fā)壞死，或因繼發(fā)感染而致潰爛。在體表或內(nèi)窺鏡觀察下，惡性潰瘍呈火山口狀或菜花狀，邊緣可隆起外翻，基底凹凸不平，有較多壞死組織，質(zhì)韌，易出血，血性分泌物有惡臭。4、出血來(lái)自潰瘍或腫瘤血管破裂。體表腫瘤出血可直接發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)腫瘤出血表現(xiàn)為血痰、粘液血便或血性白帶；大量出血表現(xiàn)為嘔血、咯血或便血等。腫瘤一旦發(fā)生出血常反復(fù)不止。5、梗阻良性和惡性腫瘤都可能影響呼吸道、支氣管、胃腸道、食管、膽道或泌尿道的通暢性，引起呼吸困難、肺不張、腹脹、嘔吐、吞咽困難、腸梗阻、黃疸或尿潴留等。由惡性腫瘤引起的梗阻癥狀加重較快【臨床表現(xiàn)】：二、全身表現(xiàn)

——消瘦、乏力、體重下降、低熱、貧血等，甚至惡病質(zhì)三、轉(zhuǎn)移癥狀

——淋巴結(jié)腫大、骨痛或病理性骨折【輔助檢查】：1.實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)化驗(yàn)：血、尿、糞常規(guī)血清學(xué)檢查：如某些酶、激素腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：甲胎蛋白（AFP）：原發(fā)性肝癌早期輔助診斷癌胚抗原（CEA）：結(jié)腸癌的預(yù)后基因診斷【輔助檢查】2.影像學(xué)檢查

——X線、CT、MRI、ECT（放射性核素掃描）、乳腺鉬靶X線攝片、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（PET）、超聲波檢查右上肺鱗狀細(xì)胞癌影像學(xué)檢查-X線右肺鱗狀細(xì)胞癌影像學(xué)檢查-CT影像學(xué)檢查-MRI

膠質(zhì)瘤:側(cè)腦室旁占位影像學(xué)檢查-MRIMRI還可顯示冠狀位和矢狀位圖象

膠質(zhì)瘤:側(cè)腦室旁占位

肺癌椎體轉(zhuǎn)移：C6椎體完全破壞變形,脊髓受壓.影像學(xué)檢查-MRI乳腺鉬靶X線攝片【輔助檢查】：3.內(nèi)鏡檢查：直觀、可同時(shí)行病理學(xué)檢查【輔助檢查】：4.病理學(xué)檢查

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腫瘤確診的金標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞學(xué)檢查自然脫落細(xì)胞粘膜細(xì)胞針吸活檢病理組織學(xué)檢查【處理原則】：

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合理地有計(jì)劃地綜合運(yùn)用現(xiàn)有治療手段，提高生存率，改善生活質(zhì)量包括手術(shù)、放射線、化學(xué)藥物、中醫(yī)藥及生物治療等綜合治療1.手術(shù)治療預(yù)防性手術(shù)：

——如大腸腫瘤性息肉、黏膜白斑等診斷性手術(shù)根治性手術(shù)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)：

——對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的肝、肺、腦的單個(gè)轉(zhuǎn)移灶作切除治療1.手術(shù)治療姑息性手術(shù)：

——如晚期大腸癌伴腸梗阻時(shí)行腸造口術(shù)以減輕病人痛苦、延長(zhǎng)生命2.化學(xué)藥物治療目前已能通過(guò)化療治愈的癌癥有：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細(xì)胞瘤、

Burkitt淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）、急性淋巴細(xì)胞白血病等化療2.化學(xué)藥物治療【藥物分類】：1.細(xì)胞毒素類：如烷化劑類（氮芥、環(huán)磷酰胺、白消安等）2.抗代謝類藥物：如甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷等3.抗生素類：如阿霉素、柔紅霉素、絲裂霉素、放線菌素D等2.化學(xué)藥物治療【藥物分類】：4.生物堿類：如長(zhǎng)春新堿、喜樹堿、高三尖杉酯堿5.激素類：如莫西芬（三苯氧胺）、雌二醇、甲地孕酮等6.其他：如羥基脲、順鉑等2.化學(xué)藥物治療【給藥方式】：靜脈滴注、注射、口服、肌內(nèi)注射、腫瘤內(nèi)注射、腔內(nèi)注射或動(dòng)脈內(nèi)灌注等介入治療

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通過(guò)動(dòng)脈插管行局部動(dòng)脈化療灌注栓塞，可提高腫瘤局部的藥物濃度，減少全身毒性反應(yīng)3.放射治療

外照射內(nèi)照射放療3.放射治療腫瘤細(xì)胞對(duì)放射線的敏感性：1.高度敏感：如淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤等2.中度敏感：基底細(xì)胞瘤、鼻咽癌、乳癌、食管癌、肺癌等3.低度敏感：如胃腸道腺癌、軟組織及骨肉瘤等4.其它方法生物治療：免疫治療、基因治療中醫(yī)中藥治療內(nèi)分泌治療【護(hù)理診斷】：1.焦慮/恐懼：與擔(dān)憂疾病預(yù)后、手術(shù)、放療、化療等有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與腫瘤所致高分解代謝狀態(tài)機(jī)攝入減少、消化吸收障礙及放化療后食欲減退、惡心、嘔吐等有關(guān)。3.疼痛：與腫瘤生長(zhǎng)侵及神經(jīng)、腫瘤壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：感染、出血、皮膚黏膜受損、靜脈炎等5.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)后康復(fù)、放療、化療及腫瘤防治的知識(shí)【護(hù)理措施】：一、心理護(hù)理談癌色變磋商期抑郁期憤怒期接受期震驚、否認(rèn)期【護(hù)理措施】：一、心理護(hù)理1.加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系解釋手術(shù)的重要性；解釋放、化療的目的、意義、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的反應(yīng)及有效的應(yīng)對(duì)方式；介紹治療成功的病例，使病人樹立信心，積極配合治療一、心理護(hù)理2.密切觀察病人心理反應(yīng)及分期，給予相應(yīng)的心理支持和疏導(dǎo)震驚否認(rèn)期——

鼓勵(lì)家屬給予情感上的支持、生活上的關(guān)心憤怒期——

盡量讓其表達(dá)想法、宣泄情感磋商期——

維護(hù)自尊、滿足需要、積極引導(dǎo)、減輕壓力抑郁期——

給予更多關(guān)愛(ài)和撫慰，幫助樹立信心，同時(shí)加強(qiáng)防范措施接收期——

尊重意愿、滿足需求、提高生活質(zhì)量【護(hù)理措施】：二、營(yíng)養(yǎng)支持高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的飲食；避免粗糙、辛辣食物；忌油膩，少量多餐；多飲水、多吃水果；咀嚼、吞咽困難者進(jìn)流質(zhì)飲食；不能經(jīng)口進(jìn)食者，給予靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)給予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持【護(hù)理措施】：三、減輕或有效緩解疼痛

1.為病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境

2.鼓勵(lì)病人適當(dāng)參與娛樂(lè)活動(dòng)

3.遵醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療【護(hù)理措施】：三、減輕或有效緩解疼痛

——WHO設(shè)計(jì)的三級(jí)階梯鎮(zhèn)痛方案第一階梯：輕度癌痛，能正常生活，睡眠基本不受干擾口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：

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阿司匹林、撲熱息痛、扶他林等【護(hù)理措施】：三、減輕或有效緩解疼痛

——WHO設(shè)計(jì)的三級(jí)階梯鎮(zhèn)痛方案第二階梯：中度的癌痛：持續(xù)性疼痛，睡眠已受到干擾，食欲有所減退過(guò)渡到使用鎮(zhèn)痛藥物：可待因、強(qiáng)痛定等晚間可服用安定藥和催眠藥【護(hù)理措施】：三、減輕或有效緩解疼痛

——WHO設(shè)計(jì)的三級(jí)階梯鎮(zhèn)痛方案第三階梯：重度或難以忍受的疼痛，睡眠和飲食受到嚴(yán)重干擾過(guò)渡到強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、哌替啶?/p>

四、預(yù)防感染五、手術(shù)治療的護(hù)理1、術(shù)前2、術(shù)中3、手術(shù)后化療的常見(jiàn)副作用

及護(hù)理要點(diǎn)化學(xué)藥物治療【禁忌證】：1.年老、體衰、營(yíng)養(yǎng)狀況差、惡病質(zhì)2.WBC＜3×109/L，血小板＜80×109/L或有出血傾向3.肝功能障礙或嚴(yán)重心血管疾病4.骨髓轉(zhuǎn)移5.貧血及血漿蛋白低下者1.骨髓抑制

定期為病人進(jìn)行血象和骨髓檢查；若WBC過(guò)低，應(yīng)保護(hù)性隔離，遵醫(yī)囑給予升WBC藥物；若WBC＜3×109/L，血小板＜80×109/L，必須暫停放療（化療）；注意觀察病人有無(wú)出血傾向，如牙齦、鼻出血，皮膚瘀斑，血尿及便血等2.胃腸道反應(yīng)化療期間大量飲水（減輕藥物對(duì)消化道黏膜的刺激，并有利于毒素排泄）；攝取油膩少、易消化、刺激小、維生素含量豐富的飲食；保持口腔衛(wèi)生，餐前餐后及睡前含漱；惡心、嘔吐嚴(yán)重者，化療盡量安排在晚飯后進(jìn)行，并適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止吐藥3.脫發(fā)3.脫發(fā)通常在用藥后1-2個(gè)周內(nèi)出現(xiàn)，2個(gè)月內(nèi)最顯著；可逆性反應(yīng)，化療停止后2～3個(gè)月頭發(fā)可再生4、免疫功能降低5、肝腎功能降低6.血栓性靜脈炎注射前稀釋藥物（不可過(guò)濃），現(xiàn)配現(xiàn)用保護(hù)血管，有計(jì)劃使用（兩臂交替、由遠(yuǎn)及近，避免反復(fù)穿刺同一部位）防止藥液外滲：操作穩(wěn)、準(zhǔn)；先用鹽水進(jìn)行穿刺，成功后再注藥液；妥善固定針頭，以確保針在血管內(nèi)；外滲后立即停止注入，局部封閉注射完抗癌藥物后，再注入NS5～10ml，以減輕藥物對(duì)靜脈壁的刺激靜脈炎化療過(guò)程中護(hù)士的個(gè)人防護(hù)1.護(hù)士在進(jìn)行化療藥物配藥操作時(shí)，應(yīng)穿長(zhǎng)袖