第二十六章

膽道疾病病人的護(hù)理第一節(jié)

解剖生理概要膽道系統(tǒng)的生理功能膽汁的生成分泌和代謝膽汁的成分：水（97%）、膽汁酸（鹽）、膽固醇、磷酯酰膽堿（卵磷脂）、膽色素、脂肪酸、氨基酸、酶類、無機(jī)鹽、刺激因子等。膽汁的生成：肝細(xì)胞、膽管。膽汁分泌的調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。膽汁的代謝：膽汁酸（鹽）、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿最有意義。腸肝循環(huán)膽囊管、膽管的生理功能：輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還可分泌膽汁。膽囊的生理功能：濃縮儲存膽汁、排出膽汁、分泌功能。第二節(jié)

膽道疾病的特殊

檢查及護(hù)理膽道疾病的特殊檢查影像學(xué)檢查B超檢查放射學(xué)檢查腹部X線平片口服法膽囊造影（OC）靜脈法膽道造影（IVC）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)中及術(shù)后膽管造影CT、MRI核素掃描其它檢查術(shù)中膽道鏡術(shù)后膽道鏡B超檢查的適應(yīng)證診斷膽道結(jié)石鑒別黃疸原因診斷其它膽道疾病手術(shù)中B超檢查B超檢查的注意事項空腹8小時以上，前一天晚宜進(jìn)清淡素食。超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進(jìn)行。腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。檢查過程中的體位：左側(cè)位、半坐位、膝胸位等。口服膽囊造影法注意事項造影前2~3天少食產(chǎn)氣食物。造影前1日午餐進(jìn)高脂肪餐，以排空膽囊內(nèi)膽汁，晚餐以無脂飲食為宜。造影前1日晚8時起服碘番酸片1片，以后每5分鐘服1片，共服6片，服藥后除少量飲水外禁食。服造影劑后12小時開始攝第一張片，14小時后攝第二張片，根據(jù)需要進(jìn)食脂肪餐后30~60分鐘攝第三張片。準(zhǔn)備及檢查過程中禁服瀉劑，以免防礙造影劑的吸收和顯影。靜脈法膽道造影注意事項檢查前少進(jìn)產(chǎn)氣食物，前一日午餐進(jìn)脂肪餐（膽囊切除者進(jìn)普食）。檢查前晚服緩瀉劑。檢查日晨禁食。檢查前作碘過敏試驗(yàn)。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影注意事項術(shù)前檢查出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間。有出血傾向者，注射維生素K1，糾正出血傾向后再檢查。檢查前需作碘過敏試驗(yàn)及普魯卡因過敏試驗(yàn)。檢查前3天全身應(yīng)用抗菌素。術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)日晨禁食。ERCP的目的診斷膽道及胰腺疾病取活體組織收集十二指腸液膽汁和胰液作理化及細(xì)胞學(xué)檢查取除膽道結(jié)石ERCP的適應(yīng)證膽道疾病伴黃疸十二指腸及乳頭部的病變疑為膽源性胰腺炎、膽胰或壺腹部腫瘤膽胰先天性異?？山?jīng)內(nèi)鏡治療的膽管及胰腺疾病ERCP的護(hù)理病人準(zhǔn)備：內(nèi)鏡檢查前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前15分鐘常規(guī)注射安定5~10mg，東莨菪堿20mg。造影后2小時方可進(jìn)食。注意觀察急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥。遵醫(yī)囑給予抗菌素。第三節(jié)

膽石病和膽道感染膽石的分類按其成分不同可分為：膽固醇結(jié)石：以膽固醇為主要成分。膽色素結(jié)石：含膽色素為主?；旌闲越Y(jié)石：由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成。按結(jié)石形成的部位可分為膽囊結(jié)石膽管結(jié)石按形成原因分原發(fā)性膽管結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石按形成部位分肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石膽石的成因膽道感染代謝異常膽囊結(jié)石、急性膽囊炎的病因膽囊管梗阻細(xì)菌感染創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激膽囊結(jié)石的病理改變膽囊積液——白膽汁急性單純性膽囊炎化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔膽囊結(jié)石、急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)腹痛（膽絞痛）：典型表現(xiàn)。進(jìn)食油膩食物誘發(fā)，陣發(fā)性，可向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐和發(fā)熱。右上腹有壓痛和肌緊張。墨菲征陽性。消化道癥狀Mirizzi綜合征：較大結(jié)石長時間嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，尤其膽囊管與膽總管平行時，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及阻塞性黃疸。中毒癥狀：全身感染中毒的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。膽囊結(jié)石、急性膽囊炎的診斷癥狀體征白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素的異常B超：膽囊增大，囊壁增厚（甚至有雙邊征），膽囊結(jié)石影像。膽囊結(jié)石、急性膽囊炎的治療手術(shù)治療膽囊切除術(shù)（或同時行膽總管探查、T型管引流術(shù)）經(jīng)腹切口膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)：3個月后再行膽囊切除術(shù)。非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓補(bǔ)液、記錄出入量控制感染解痙止痛中藥溶石療法膽囊切除術(shù)的指征口服膽囊造影膽囊不顯影；結(jié)石直徑超過2~3cm；全并糖尿病者在糖尿病已控制時；老年人和心肺功能障礙者。發(fā)病在48~72小時內(nèi)；非手術(shù)治療無效且病情發(fā)展的；伴急性并發(fā)癥（膽囊壞疽或穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等）膽總管探查、T型管引流術(shù)的指征術(shù)前證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石，包括有阻塞性黃疸、反復(fù)發(fā)作的膽管炎、胰腺炎病史者。術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石、膽道梗阻或膽管擴(kuò)張。手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲或腫塊，膽總管顯著擴(kuò)張，膽囊內(nèi)為細(xì)小結(jié)石；有胰頭腫大伴膽總管擴(kuò)張；或膽管穿刺抽出膿液、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。T管引流的目的引流膽汁引流殘余結(jié)石支撐膽道腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證疑有膽囊癌變者合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽管狹窄者腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連者合并妊娠者有出血傾向或凝血功能障礙者有嚴(yán)重心肺等重要臟器功能障礙而難以耐受全身麻醉及手術(shù)者。慢性膽囊炎的病理膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，膽囊壁有炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生，膽囊壁增厚，膽囊萎縮，失去收縮和濃縮膽汁的功能，并與周圍組織粘連。慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)癥狀不典型；多數(shù)病人有典型的膽絞痛史；厭油膩食物、腹脹、噯氣、消化不良癥狀；右上腹和肩背部隱痛。慢性膽囊炎的診斷病史、臨床表現(xiàn)B超：膽囊壁厚，膽囊腔縮小，排空功能減弱或消失，可有結(jié)石影；口服膽囊造影：膽囊顯影淡或不顯影；與胃十二指腸潰瘍、胃炎等鑒別（纖維胃鏡或上消化道鋇餐）慢性膽囊炎的治療癥狀明顯且伴結(jié)石者：膽囊切除術(shù)癥狀輕而無結(jié)石者：先非手術(shù)治療，控制感染，癥狀緩解后擇期手術(shù)。年老體弱不能耐受手術(shù)者，可采用非手術(shù)療法：限制油膩飲食，服用消炎、利膽、解痙藥物或中草藥及針刺療法等。膽管結(jié)石的分類依據(jù)病因分類原發(fā)性膽管結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石依據(jù)結(jié)石所在部位分類肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石的病理變化膽管梗阻繼發(fā)性感染肝細(xì)胞損害膽源性胰腺炎肝內(nèi)膽管結(jié)石的病理變化多合并有肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎或肝膽管癌的病理變化膽管結(jié)石、膽管炎的臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石引起膽道感染：Charcot三聯(lián)癥腹痛：劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。寒顫、高熱：呈持張熱。黃疸：多呈間歇性和波動性變化。肝內(nèi)膽管結(jié)石感染表現(xiàn)：除Charcot三聯(lián)癥外，可并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、肝膽管癌。膽管結(jié)石、急性膽管炎的診斷典型的Charcot三聯(lián)癥表現(xiàn)體征：壓痛、叩擊痛、有觸痛的腫大膽囊等。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞的比例升高；血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高，血清膽紅素、尿膽紅素、尿膽原、糞膽原降低或消失。膽管結(jié)石、急性膽管炎的治療手術(shù)治療膽總管探查或切開取石、T管引流術(shù)膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)非手術(shù)治療一般治療：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、記出入量、抗感染、解痙止痛等。取石、溶石：術(shù)后殘留結(jié)石者，經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡直視下取石或經(jīng)T管灌注藥物溶石。中西醫(yī)結(jié)合治療急性梗阻性化膿性膽管炎是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，并發(fā)膽道系統(tǒng)的急性化膿性細(xì)菌感染，亦稱急性重癥型膽管炎。急性梗阻性化膿性膽管炎的病因膽道結(jié)石膽道蛔蟲膽管狹窄膽管、壺腹部腫瘤原發(fā)性硬化性膽管炎膽腸吻合術(shù)后經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后急性梗阻性化膿性膽管炎的病理膽管完全梗阻：可肝外或肝內(nèi)膽管。梗阻以上膽管擴(kuò)張，膽管壁充血、水腫、增厚，炎性細(xì)胞浸潤導(dǎo)致粘膜潰瘍；肝臟充血腫大，肝細(xì)胞腫脹變性，肝內(nèi)小管內(nèi)膽汁淤積。膽管內(nèi)化膿性感染：膽汁淤積，細(xì)菌繁殖，膽道內(nèi)壓增高，膽管內(nèi)細(xì)菌和毒素進(jìn)入肝竇，經(jīng)肝靜脈而進(jìn)入體循環(huán)引起全身化膿性感染，可致膿毒癥和感染性休克，甚至MODS。急性梗阻性化膿