積極脈夾層外科治療

第1頁積極脈夾層分型第2頁發(fā)病率5－30例/百萬人臺灣42例/百萬人保守治療死亡率StanfordA型積極脈夾層第3頁病情兇險進展快保守治療死亡率高效果差外科手術(shù)是唯一有效治療辦法應(yīng)緊急手術(shù)StanfordA型積極脈夾層第4頁細化分型—根部病變程度StanfordA型夾層術(shù)式選擇第5頁A1型竇部正常型

病理變化竇管交界和其近端正常無積極脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)時機病情較緩手術(shù)方式升積極脈及其遠端替代預(yù)后辦法簡單容易操作圍術(shù)期風(fēng)險較小不用抗凝長期效果好StanfordA型夾層術(shù)式選擇第6頁A1型：升積極脈及其遠端替代近端吻合口位于竇管交界上方StanfordA型夾層術(shù)式選擇第7頁A2型根部中度受累型病理變化積極脈竇部直徑不大于3.5厘米夾層累及右冠狀動脈造成其開口處內(nèi)膜部分剝離或所有撕脫有1個或2個積極脈瓣交界撕脫造成輕—中度積極脈瓣關(guān)閉不全StanfordA型夾層術(shù)式選擇第8頁手術(shù)時機出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動脈受累—急性心肌供血障礙手術(shù)方式積極脈竇或瓣成形David手術(shù)預(yù)后手術(shù)難度大技術(shù)操作復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險較大不用抗凝生存質(zhì)量較高有積極脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣風(fēng)險A2型根部中度受累型StanfordA型夾層術(shù)式選擇第9頁A2型根部成形StanfordA型夾層術(shù)式選擇第10頁StanfordA型夾層術(shù)式選擇David手術(shù)（A2型）第11頁病理變化竇部直徑大于5厘米或3.5--5厘米但竇管交界構(gòu)造破壞有嚴重積極脈瓣關(guān)閉不全A3型根部重度受累型StanfordA型夾層術(shù)式選擇第12頁手術(shù)時機大多需急診手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動脈受累—急性心肌供血障礙嚴重積極脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式Bentall手術(shù)預(yù)后手術(shù)風(fēng)險相對較小需長期抗凝生存質(zhì)量相對較差A(yù)3型根部重度受累型StanfordA型夾層術(shù)式選擇第13頁A3型—積極脈根部替代術(shù)StanfordA型夾層術(shù)式選擇第14頁AVPAVRBentallDavidWheatCabrol保存根部總數(shù)571222710178270存活541222310158250死亡30402020死亡率5.3%01.8%011.7%07.41%A型積極脈夾層根部手術(shù)臨床資料StanfordA型夾層臨床資料第15頁StanfordA型夾層術(shù)式選擇C型—全弓替代+象鼻手術(shù)第16頁C型—全弓替代+象鼻手術(shù)StanfordA型夾層術(shù)式選擇第17頁StanfordA型夾層術(shù)式選擇全弓替代+象鼻手術(shù)術(shù)前術(shù)后第18頁StanfordA型夾層術(shù)式選擇全弓替代+象鼻手術(shù)術(shù)前術(shù)后第19頁StanfordA型夾層術(shù)式選擇S型—部分弓部替代第20頁A型夾層全弓傳統(tǒng)象鼻全弓支架象鼻次全弓替代升主替代全積極脈替代升主支架象鼻總數(shù)60126152163224288存活57224150152213267死亡2922111121死亡率4.8%7.7%1.3%6.7%4.9%7.1%12.5%A型積極脈夾層弓部手術(shù)臨床資料StanfordA型夾層臨床資料第21頁StanfordA夾層弓部病變升積極脈替代S型根部病變A3C型合并胸腹積極脈擴張根部替代術(shù)根部成形術(shù)保存根部全弓替代支架象鼻A2A1全積極脈替代次全弓替代或StanfordA型夾層術(shù)式選擇第22頁傳統(tǒng)治療策略內(nèi)科保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥外科手術(shù)存在問題外科手術(shù)死亡率高32.1%內(nèi)科保守長期隨訪成果不抱負23年生存率30–55%新技術(shù)應(yīng)用變化治療策略介入治療StanfordB型夾層第23頁如何改善B型夾層預(yù)后積極干預(yù)治療急性期治療策略內(nèi)科保守介入治療外科手術(shù)介入治療指征外科手術(shù)指征辦法StanfordB型夾層第24頁降積極脈擴張部位積極脈弓部有沒有受累StanfordB型夾層治療辦法選擇根據(jù)細化分型第25頁根據(jù)降積極脈擴張部位將其提成三個亞型

B1型（降積極脈近端型）降積極脈近端擴張中—遠端直徑接近正常B2型（全胸降積極脈型）整個胸降積極脈都擴張腹積極脈直徑接近正常B3型（全胸降積極脈、腹積極脈型）胸降積極脈和腹積極脈都擴張StanfordB型夾層第26頁分型根據(jù)—弓部有沒有受累C型—ComplexType夾層累及左鎖骨下動脈或遠端積極脈弓部

S型—SimpleType遠端積極脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動脈開口遠端StanfordB型夾層第27頁確定治療伎倆B1S型介入治療其他手術(shù)治療StanfordB型夾層術(shù)前術(shù)后第28頁選擇手術(shù)辦法B1型部分胸降積極脈替代術(shù)部分胸降積極脈替代術(shù)＋遠端支架植入術(shù)B2型部分胸降積極脈替代＋遠端血管成形術(shù)血管壁質(zhì)量很差2型：全胸降積極脈替代術(shù)B3型全胸降積極脈及腹積極脈替代術(shù)StanfordB型夾層第29頁部分胸降積極脈替代術(shù)StanfordB型夾層部分胸降積極脈替代術(shù)+遠端支架植入術(shù)B1型第30頁StanfordB型夾層B1型—部分胸降積極脈替代術(shù)+遠端支架植入術(shù)術(shù)前術(shù)后第31頁StanfordB型夾層B2型—全胸降積極脈替代術(shù)第32頁B3型—胸腹積極脈替代術(shù)StanfordB型夾層第33頁StanfordB夾層BS胸降替代支架象鼻全胸降積極脈替代胸腹積極脈替代B2SB3SBCB1CB2CB3CB1S積極脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)合并根升部病變?nèi)娲Ъ芟蟊侨娲Ъ芟蟊侨e極脈替代胸腹積極脈替代或StanfordB型夾層治療辦法分析第34頁B型夾層全弓支架象鼻降主支架象鼻降主替代胸腹替代全積極脈替代介入治療總數(shù)3761319114368186存活3671119100358184死亡9204102死亡率2.4%15.4%03.5%2.8%0