胃穿孔診治思緒

張汪平第1頁(yè)第2頁(yè)內(nèi)容概述病因與病理臨床體現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療第3頁(yè)概述胃穿孔：急性穿孔常繼發(fā)于潰瘍、創(chuàng)傷破裂、炎癥、腫瘤，其中胃潰瘍穿孔最為常見(jiàn)，是胃潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥；潰瘍不停加深，穿透肌層，漿膜層，最后穿透胃而發(fā)生穿孔。為常見(jiàn)外科急腹癥。起病急、病情重、變化快，需緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命。第4頁(yè)第5頁(yè)第6頁(yè)第7頁(yè)第8頁(yè)病因和病理大量飲酒吸煙、長(zhǎng)期服用破壞胃粘膜藥品（如非甾體類(lèi)抗炎藥）、潰瘍加重、高度擔(dān)心、暴飲暴食等。急性胃穿孔其中有66%患者有潰瘍病史，患者發(fā)病年紀(jì)跨度較大。第9頁(yè)病因和病理大量飲酒吸煙；吸煙是<75歲患者穿孔最常見(jiàn)病因，有文獻(xiàn)報(bào)道吸煙與潰瘍穿孔之間存在有關(guān)關(guān)系，吸煙可顯著增加各個(gè)年紀(jì)組穿孔發(fā)生率。約1/4穿孔患者是長(zhǎng)期服用破壞胃粘膜藥品（如非甾體類(lèi)抗炎藥），在老年人中這個(gè)百分比更高。根據(jù)有關(guān)臨床報(bào)道表白胃十二指腸穿孔一般和經(jīng)常性空腹或者飽食、情緒擔(dān)心以及過(guò)度疲勞等有關(guān)，在飽食情況下會(huì)對(duì)胃泌素分泌造成較大刺激，造成胃分泌素分泌量顯著增多，同步伴有自主神經(jīng)功能異常，進(jìn)而會(huì)造成胃黏膜缺血，最后造成胃酸分泌過(guò)多，誘發(fā)潰瘍，假如沒(méi)有采取及時(shí)有效臨床治療，最后會(huì)造成胃穿孔發(fā)生。第10頁(yè)病因和病理胃穿孔可分為游離穿孔與包裹性穿孔。游離穿孔發(fā)生時(shí)胃內(nèi)容物進(jìn)入腹膜腔引發(fā)彌漫性腹膜炎；包裹性穿孔同樣形成侵蝕胃壁全層孔洞，但為鄰近臟器或大網(wǎng)膜封閉包裹，制止了消化道內(nèi)容物進(jìn)入腹膜腔。第11頁(yè)病因和病理胃穿孔60%發(fā)生在胃小彎，40%分布于胃竇及其他各部。急性穿孔后，有強(qiáng)烈刺激性胃酸和食物溢入腹腔，引發(fā)化學(xué)性腹膜炎，腹膜受到刺激產(chǎn)生劇烈腹痛和滲出；約6-8小時(shí)細(xì)菌開(kāi)始繁殖，漸漸形成化膿性腹膜炎。病原菌以大腸埃希菌、鏈球菌為多見(jiàn)。由于強(qiáng)烈化學(xué)刺激、細(xì)胞外液丟失以及細(xì)菌毒素吸取原因，患者可出現(xiàn)休克。第12頁(yè)臨床體現(xiàn)穿孔典型癥狀：突然發(fā)生劇烈腹痛，刀割樣，難以忍受，并迅速波及全腹部，有時(shí)強(qiáng)烈刺激性消化液沿升結(jié)腸外側(cè)溝至右下腹，引發(fā)右下腹疼痛。劇烈疼痛患者大多有面色蒼白、出冷汗、肢體發(fā)冷休克癥狀，常伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱、腹脹、白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高。部分老年患者體現(xiàn)為膿毒血癥和感染中毒性休克為主要體現(xiàn)?；颊吲R床體現(xiàn)與其穿孔大小、時(shí)間、部位，是否空腹以及年紀(jì)、全身情況密切有關(guān)。第13頁(yè)臨床體現(xiàn)查體：患者表情痛苦，被動(dòng)體位：屈膝、不敢翻動(dòng)及深吸氣。腹式呼吸削弱或消失，全腹呈板狀腹、壓痛、反跳痛及肌擔(dān)心，壓痛主要在上腹。75%患者肝濁音界縮小或消失，腸鳴音削弱或消失。第14頁(yè)輔助檢查

試驗(yàn)室檢查提醒白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血清淀粉酶輕度增高。在站立位X線檢查時(shí)，80%患者可見(jiàn)膈下有半月形游離氣體。故腹部X線發(fā)覺(jué)氣腹診斷胃腸穿孔主要征象。主要體現(xiàn)為氣腹、腹液、腹脂線異常和麻痹性腸脹氣等征象。沒(méi)有游離氣體征象并不能排除胃腸道穿孔。第15頁(yè)立位臥位典型體現(xiàn)：膈下弧形、新月形透光影假陰性：穿孔過(guò)小、粘連、陳舊性穿孔假陽(yáng)性：胃泡、間位結(jié)腸、手術(shù)、氣腹術(shù)、輸卵管第16頁(yè)腹部CT對(duì)胃腸道穿孔診斷價(jià)值主要是具有較高密度辨別率，能清楚顯示腹腔內(nèi)臟器及其周?chē)M織關(guān)系，能敏感地發(fā)覺(jué)少許氣腹和腹膜后積氣，也可確認(rèn)積液和積液部位和量。比腹部平片有較高檢出率。第17頁(yè)腹部CT體現(xiàn)根據(jù)：1.膈下或腹腔內(nèi)散在游離氣體影是消化道穿孔特點(diǎn)。2.穿孔局部管壁不規(guī)則、境界不清、周?chē)緦雍袜徑鹃g隙內(nèi)有小氣泡影。3.胃壁穿孔常可在破孔部位周?chē)吹矫芏炔痪鶆蜍浗M織影塊。4.由于胃腸內(nèi)容物漏出及對(duì)腹膜刺激可引發(fā)腹腔積液。第18頁(yè)第19頁(yè)第20頁(yè)第21頁(yè)第22頁(yè)診斷診斷：既往有潰瘍病史、突發(fā)上腹部劇烈疼痛、迅速擴(kuò)散全腹部伴腹膜刺激征，結(jié)合X線或CT檢查腹部發(fā)覺(jué)膈下游離氣體。診斷性腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)?。高齡、體弱、空腹小穿孔病人臨床體現(xiàn)和腹部體征能夠體現(xiàn)不典型，需詳細(xì)問(wèn)詢病史及認(rèn)真體格檢查進(jìn)行鑒別。第23頁(yè)鑒別診斷（1）急性胰腺炎：二者都是急腹癥，嚴(yán)重穿孔合計(jì)胰腺時(shí)，雖然血淀粉酶可升高，但一般不超出正常值5倍。急性胰腺炎起病也急驟，多有暴飲暴食史，突發(fā)上腹部疼痛，疼痛劇烈并向腰背部放射，早期腹膜炎不顯著，檢查無(wú)氣腹征。第24頁(yè)鑒別診斷（2）急性闌尾炎：因穿孔后胃腸內(nèi)容物可經(jīng)升結(jié)腸旁溝流到右下腹，引發(fā)右下腹癥狀與體征，易誤診為急性闌尾炎穿孔。后者一般有顯著轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，臨床癥狀與腹部體征相對(duì)較輕，多不伴有休克癥狀也多無(wú)氣腹體現(xiàn)。第25頁(yè)鑒別診斷（3）急性膽囊炎和膽囊結(jié)石：腹痛和腹膜炎體征相對(duì)較輕并局限于右上腹，有時(shí)疼痛放射至右肩胛骨或腰背部。腹部超聲、CT檢查有助于鑒別。第26頁(yè)鑒別診斷（4）肝破裂出血：常有顯著外傷史，出血性休克是其主要癥狀，可有腹痛及腹膜炎體征，腹腔穿刺可抽出不凝血。腹部超聲、CT可鑒別。第27頁(yè)治療1、非手術(shù)治療：（1）適應(yīng)癥：一般情況良好、癥狀體征良好空腹小穿孔；穿孔超出二十四小時(shí)，腹膜炎已局限者；患者全身情況差或合并嚴(yán)重心肺疾病；終末期膿毒癥患者；或者患者因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而回絕手術(shù)。第28頁(yè)治療（2）非手術(shù)治療措施：①連續(xù)胃腸減壓。②輸液以維持水、電解質(zhì)平衡并給予營(yíng)養(yǎng)支持。③全身應(yīng)用抗生素控制感染。④給予H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥品。密切觀測(cè)病情，治療6—8小時(shí)病情仍繼續(xù)加重，應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。第29頁(yè)治療2、手術(shù)治療：（1）穿孔修補(bǔ)術(shù)：是治療穿孔主要伎倆，術(shù)后效果滿意。但術(shù)后要加強(qiáng)抑酸劑和抗感染治療。單純修補(bǔ)術(shù)通過(guò)對(duì)穿孔部位修補(bǔ)，從而避免胃液內(nèi)食物等進(jìn)入腹腔，污染腹腔，修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)后死亡率較低，并且術(shù)后能夠應(yīng)用抗幽門(mén)螺旋桿菌治療，其手術(shù)方式簡(jiǎn)便，安全性高，手術(shù)時(shí)間短。對(duì)胃潰瘍穿孔患者應(yīng)盡也許取活檢做病理檢查，術(shù)后應(yīng)定期做胃鏡檢查。第30頁(yè)穿孔縫合在穿孔處一側(cè)沿胃縱軸進(jìn)針，貫通全層，從穿孔處另一側(cè)出針。注意點(diǎn)：⑴對(duì)潰瘍有懷疑惡變者要取穿孔處組織做病理檢查。⑵縫針貫通全層胃壁時(shí)，不要縫到對(duì)面胃壁。⑶穿孔處胃壁水腫顯著，打結(jié)時(shí)要松緊適度，以免縫線切割組織，必要時(shí)可覆蓋大網(wǎng)膜，再結(jié)扎縫線避免組織切割。第31頁(yè)治療①、單純穿孔修補(bǔ)適應(yīng)癥：穿孔時(shí)間超出8小時(shí)，合并有嚴(yán)重腹膜炎體征及有大量膿性滲出物；術(shù)中發(fā)覺(jué)腹腔污染嚴(yán)重，胃十二指腸顯著水腫；患者全身情況差，難以耐受較大或較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)；以往無(wú)潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無(wú)出血、梗阻等并發(fā)癥。第32頁(yè)治療②、腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)：適應(yīng)癥：急性穿孔；腹腔內(nèi)滲液不多；術(shù)前患者腹膜炎癥狀不重；患者年輕，全身情況好，能耐受人工氣腹；可排除潰瘍惡變或胃癌穿孔；手術(shù)禁忌征：有休克癥狀；穿孔時(shí)間大于二十四小時(shí)；年紀(jì)>75歲，合并其他重癥基礎(chǔ)疾病，如心衰、肝硬化等。第33頁(yè)治療腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)優(yōu)勢(shì)：能夠減輕術(shù)后疼痛；減少傷口并發(fā)癥，如感染、切開(kāi)疝形成等；加快恢復(fù)進(jìn)食；縮短住院日數(shù)，并更加快術(shù)后恢復(fù)；術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后縫合瘺是最常見(jiàn)并發(fā)癥；肺炎，也許與氣腹有關(guān)；腹腔內(nèi)膿腫形成；腸梗阻；外瘺；出血也許。第34頁(yè)第35頁(yè)第36頁(yè)（2）徹底性根治手術(shù)：出現(xiàn)下列情況爭(zhēng)取做根治性手術(shù)：數(shù)年潰瘍病史，癥狀較重，反復(fù)發(fā)作；曾有穿孔或出血史；急性穿孔并發(fā)出血；有瘢痕性幽門(mén)狹窄；疑有癌變胃穿孔；多發(fā)性潰瘍；患者全身情況好，無(wú)嚴(yán)重合并病。根治性手術(shù)有胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷附加胃竇切除或幽門(mén)成形術(shù)。第37頁(yè)胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)主要包括胃組織切除和重建胃腸連續(xù)性。1.胃切除范圍：應(yīng)切除遠(yuǎn)端2/3-3/4胃組織并包括幽門(mén)、近胃?jìng)?cè)部分十二指腸球部。此手術(shù)切除了含大量壁細(xì)胞和主細(xì)胞遠(yuǎn)端胃體，減少了胃酸及胃蛋白酶分泌，切除了胃竇就減少了G細(xì)胞分泌促胃液素，從而減少了胃酸分泌；好發(fā)潰瘍部位也一并切除。胃大部切除術(shù)胃切斷線解剖標(biāo)志是小彎側(cè)胃左動(dòng)脈第一降支至大彎側(cè)胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈最下第一種垂直分支連線，按此線能夠切除60%遠(yuǎn)端胃組織。第38頁(yè)胃大部切除術(shù)2.重建胃腸連續(xù)性：可根據(jù)術(shù)中情況選擇畢Ⅰ式或畢Ⅱ式。也可采取胃空腸Roux-en-Y術(shù)式。畢Ⅰ式是胃與十二指腸吻合，它比較符合本來(lái)生理情況，但要注意吻合口不得有張力。假如吻合前判斷有張力，可選擇畢Ⅱ式或Roux-en-Y術(shù)式。畢Ⅱ式為十二指腸殘端縫閉，胃空腸吻合，又分為結(jié)腸前和結(jié)腸后方式。吻合口徑一般為3-4cm，過(guò)大易發(fā)生傾倒綜合征，過(guò)小影響胃排空。Treitz韌帶到吻合口空腸絆長(zhǎng)度，一般結(jié)腸前方式為8-10cm；結(jié)腸后方式為6-8cm。第39頁(yè)胃空腸Roux-en-Y術(shù)式是胃大部切除術(shù)后，十二指腸殘端關(guān)閉，取Treitz韌帶以遠(yuǎn)10-15cm空腸橫斷，遠(yuǎn)斷端與殘胃吻合，近斷端與距前胃腸吻合口45-60cm遠(yuǎn)斷端空腸行端側(cè)吻合。此術(shù)式可避免膽胰液流入殘胃造成反流性胃炎。第40頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥1.術(shù)后早期并發(fā)癥：⑴術(shù)后出血：包括胃腸道腔內(nèi)出血和腹腔內(nèi)出血。胃腸道腔內(nèi)出血包括胃或十二指腸殘端出血，吻合口出血等。⑵術(shù)后胃癱：是以胃