第五節(jié)維生素缺乏病整頓課件第1頁學(xué)習(xí)提醒難點(diǎn):佝僂病發(fā)病機(jī)制重點(diǎn):1.佝僂病發(fā)病原因及護(hù)理措施2.佝僂病手足搐搦癥急救護(hù)理整頓課件第2頁

一、維生素D缺乏性佝僂?。╒itaminDdeficiencyRikets）是由于小朋友體內(nèi)維生素D不足，致使鈣、磷代謝失常和骨基質(zhì)鈣化不良一種慢性營養(yǎng)性疾病。多發(fā)生于嬰幼兒期是我國重點(diǎn)防治四病之一

整頓課件第3頁

【維生素D起源、生成及生理作用】

一、維生素D起源1.內(nèi)源性V-D（主要起源）皮膚內(nèi)7-脫氫膽固醇2.外源性V-D動物性食物肝、牛奶、蛋黃、魚肝油植物性食物植物油、酵母整頓課件第4頁

二、主要生理功能

1．對腸道作用：可顯著地促進(jìn)腸粘膜（空腸、回場刷狀緣）對Ca、P吸取

2．對腎作用：促進(jìn)近曲小管對Ca、P重吸取，尤其是P→使尿排Ca、P↓

3．對骨作用：促進(jìn)破骨細(xì)胞活動(在V-D不足時(shí))，使舊骨中骨鹽溶解→釋放入血→血Ca、P↑促進(jìn)成骨細(xì)胞功能，使血中鈣、磷向骨質(zhì)生長部位沉著，形成新骨整頓課件第5頁

【病因】1．日光照射不足

2．維生素D攝入不足3．食物中鈣磷百分比不當(dāng)4．生長發(fā)育迅速．5．疾病影響整頓課件第6頁

1．日光照射不足

(1)日光中紫外線經(jīng)常被塵埃、煤煙、衣服或一般玻璃所遮擋/多雨霧/寒冷季節(jié)（2）戶外活動少2.維生素D攝入不足

（1）嬰兒日常大約每日需要量400Iu（2）嬰兒每天從人乳、牛乳、蛋黃、肝等食物中得到維生素D很少超出100IU，若未及時(shí)添加則很易造成不足。整頓課件第7頁

3．生長發(fā)育迅速．早產(chǎn)兒、低體重兒、未成熟兒生長快，需要量大，相對供應(yīng)不足；且體內(nèi)維生素D及鈣、磷貯存不足（胎兒鈣儲備70-80%在胎齡28周后從母體取得）4．疾病影響（1）吸取障礙：小兒膽汁瘀積癥、慢性腹瀉、脂肪瀉、慢性呼吸道感染（2）肝腎疾病：V-D羥化、Ca、P代謝障礙，如嬰兒肝炎綜合征，肝內(nèi)膽道閉鎖（3）長期服用抗癲癇藥品、糖皮質(zhì)激素等引發(fā)V-D代謝障礙整頓課件第8頁

【發(fā)病機(jī)制】

V-D缺乏→腸道鈣、磷吸取↓→血鈣、磷↓→血鈣下降,剌激甲狀旁腺素（PTH）分泌↑→(1)加速對舊骨吸取→骨鹽溶解→釋放出鈣、磷→使血鈣得到賠償，維持在正?；蚪咏Ｋ?；(2)抑制腎小管對磷重吸取→大量磷經(jīng)腎排出，使血磷↓→鈣磷乘積下降→當(dāng)鈣磷沉積降至<40下列時(shí)→骨鹽不能有效地沉積、骨樣組織鈣化障礙→骨樣組織增生、堆積于骨骺軟骨處→骨質(zhì)脫鈣，鹼性磷酸酶分泌↑增多，臨床上產(chǎn)生一系列骨骼癥狀和血生化變化。整頓課件第9頁整頓課件第10頁正常骨化和佝僂病時(shí)變化整頓課件第11頁

【臨床體現(xiàn)】（一）一般癥狀體現(xiàn)為多汗、夜驚、易激惹、煩躁不安、好哭等。多汗與氣候無關(guān)，由于汗液剌激，患兒經(jīng)常摩擦枕部，形成枕禿或環(huán)形脫發(fā)。另外可有肌腱松弛，肌張力↓、腹部彭隆。整頓課件第12頁哭鬧不安整頓課件第13頁枕禿整頓課件第14頁整頓課件第15頁

（二）骨髂體現(xiàn)

1、頭部（1）顱骨軟化為早期體現(xiàn)，多見于3～6月嬰兒，以手指按壓枕、頂骨中央，有彈性，如乒乓球樣。（2）頭顱畸形由于骨膜下骨樣組織增生，致額、頂骨對稱性隆起，形成“方顱”“鞍狀頭”或“十字頭”（3）前囟大，閉合遲，可遲至2-3歲才閉合。（4）出牙晚，可延至1歲出牙，或3歲才出齊。嚴(yán)重者牙齒排列不齊，釉質(zhì)發(fā)育不良。整頓課件第16頁整頓課件第17頁

2、胸部（1）肋骨串珠肋骨與肋軟骨交界區(qū)呈鈍園形隆起，象串珠狀，以第7～10肋最顯著。向內(nèi)隆起有時(shí)可2～3倍于向外隆起，可壓迫肺而致局部肺不張，并易患肺炎。（2）胸廓畸形膈肌附著處肋骨，因軟化被呼吸時(shí)膈肌牽拉而內(nèi)陷，形成橫溝，稱郝氏溝（Harrison溝），或肋骨下緣外翻；肋骨骺端內(nèi)陷，胸骨外突，形成雞胸；劍突區(qū)內(nèi)陷，形成漏斗胸。整頓課件第18頁

3、四肢及脊柱（1）腕、踝部膨大由于骨樣組織增生而致腕、踝部也呈鈍園形隆起，形成佝僂病“手鐲”與“足鐲”。（2）下肢畸形下肢長骨缺鈣，且因承受重力作用，加以關(guān)節(jié)處韌帶松馳，造成“O”形腿（膝內(nèi)翻）,或“X”形腿（膝外翻），嚴(yán)重者可發(fā)生病理性骨折。整頓課件第19頁整頓課件第20頁

（三）全身癥狀1.血磷減少影響肌肉糖代謝，使肌張力及肌力減少，昂首、坐、站、行走都較晚，關(guān)節(jié)松弛而有過伸現(xiàn)象。2.大腦皮層功能異常，條件反射形成遲緩，語言發(fā)育落后。3.重癥佝僂病常有全身代謝障礙，低鈣在新生兒可致心力衰竭。細(xì)胞免疫及體液免疫都有減低，使患兒易患呼吸道及消化道感染。尚可有貧血發(fā)生。整頓課件第21頁

（四）試驗(yàn)室檢查/輔助檢查1.血清鈣正常或稍低、血磷↓,鈣磷乘積↓<302.堿性磷酸酶↑3.X線檢查：干骺端鈣化線含糊、消失；骺線顯著增寬，骨質(zhì)稀疏，皮質(zhì)變薄整頓課件第22頁整頓課件第23頁

【治療標(biāo)準(zhǔn)】用V-D治療佝僂病治療應(yīng)落實(shí)“關(guān)鍵在早，重點(diǎn)在小，綜合治療”標(biāo)準(zhǔn)。治療目標(biāo)在于控制活動期，避免畸形和復(fù)發(fā)?！咀o(hù)理評定】1.健康史:生產(chǎn)史、飲食史、飼養(yǎng)史2．癥狀、體癥3．社會心理原因：飼養(yǎng)習(xí)慣、做法、地域、季節(jié)4．試驗(yàn)室/輔助檢查整頓課件第24頁

【護(hù)理診斷】1．

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與戶外活動過少、V-D攝入不足、日光照射太少有關(guān)2．

潛在并發(fā)癥（1）

骨骼畸形與鈣磷代謝障礙（2）

V-D中毒（3）

有感染威脅（4）

知識缺乏整頓課件第25頁

【護(hù)理措施】1．增加內(nèi)源性V-D合成2．增加外源性V—D供應(yīng)量3.預(yù)防脊柱、四肢畸形4．預(yù)防感染5．預(yù)防并觀測V-D中毒6．健康教育——預(yù)防佝僂病整頓課件第26頁

1.促進(jìn)內(nèi)源性維生素合成

戶外活動、曬太陽

2.增加外源性V—D供應(yīng)量

a.提倡母乳飼養(yǎng)b.按時(shí)添加輔食,選用含豐富V-D食物,如肝泥.c.注意Ca:P百分比,勿吃含植酸過多食物d.遵醫(yī)囑用V-D制劑治療整頓課件第27頁

一般療法：1-2萬IU/d，po，連服1月后改預(yù)防量，直至2歲。需大量長期服用V-D制劑時(shí)，宜用純維生素D，而不宜用魚肝油，以免V-A中毒；

突擊治療常用于重癥佝僂病患兒或合并有肺炎，腹瀉、急性傳染病患兒。辦法是10-30萬IU/次/月，IM/PO，連續(xù)2-3月整頓課件第28頁

3.預(yù)防脊柱和四肢畸形避免早站、久站、早行走、避免重壓、強(qiáng)力牽拉肢體.4．預(yù)防感染

做好日常防護(hù),少到公共產(chǎn)所.整頓課件第29頁

5．預(yù)防并觀測V-D中毒

中毒體現(xiàn):早期食欲↓、厭食、煩躁、哭鬧、精神不振、低熱?？捎袊I吐、腹瀉、便秘、逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿↑、血Ca↑，長骨干骺端鈣化帶致密、增厚等體現(xiàn)。6．健康教育——預(yù)防佝僂病要“抓早、抓小、抓徹底”。從圍產(chǎn)期開始，以1歲內(nèi)小兒為重點(diǎn)對象，并應(yīng)系統(tǒng)管理到3歲。整頓課件第30頁

（1）孕婦從妊娠后期（7～9月）開始補(bǔ)充V-D。（2）新生兒應(yīng)提倡母乳飼養(yǎng)，盡早開始曬太陽，尤早產(chǎn)兒、雙胎及人工飼養(yǎng)兒或者冬季出生小兒，可于生后1-2周開始，口服維生素D400～800IU，連續(xù)服用（3）嬰兒期生長發(fā)育最快，是佝僂病高發(fā)年紀(jì)，除提倡母乳外，有條件地域，人工飼養(yǎng)者，可用維生素AD強(qiáng)化牛奶（每升含維生素A2023IU，維生素D400～600IU）喂哺。盡可能確保每日戶外活動一小時(shí)以上整頓課件第31頁思考題1.佝僂病發(fā)病原因還也許有哪些?2.你以為控制佝僂病發(fā)病率應(yīng)從哪些方面著手?整頓課件第32頁二、維生素D缺乏性手足搐搦癥

又稱佝僂病性手足搐搦癥或佝僂病性低鈣驚厥，是繼發(fā)于營養(yǎng)性V-D缺乏和血Ca減少所造成神經(jīng)肌肉興奮性增高臨床綜合癥，可體現(xiàn)為手足搐搦、喉痙攣、甚至全身驚厥。多見于1歲內(nèi)小兒，尤以3-9個(gè)月發(fā)病率最高，冬春季多見。整頓課件第33頁

【病因及發(fā)病機(jī)制】發(fā)病原因與佝僂病相同，多伴有甲狀旁腺代償功能不全。當(dāng)V-D缺乏→血鈣減少，若甲狀旁腺代償性分泌不足，則血鈣不能恢復(fù)至正常，血鈣不能維持在正常水平。當(dāng)血Ca<1.75～1.88mmo1/（7.0-7.5mg/dl）,或離子鈣低于1mmo1/L(4mg/dl)時(shí),可發(fā)生驚厥或手足搐搦。整頓課件第34頁

血鈣減少可與下列原因有關(guān)：1．維生素D缺乏癥早期(6月內(nèi)小嬰兒多見)，甲狀旁腺代償功能尚未建立適應(yīng),以至血鈣減少，臨床上出現(xiàn)低血鈣癥.2．春夏季戶外活動增多，尤其是3-5歲小朋友在春季更多見.入冬后不接觸太陽→V-D極度缺乏→春天戶外活動突然增加→使體內(nèi)維生素D合成驟增，使未鈣化骨骼加速鈣化，血鈣大量沉著于骨骼，骨骼鈣化加速，舊骨脫鈣減少，腸道鈣吸取又相對不足，使血鈣下降。整頓課件第35頁

3．感染、發(fā)熱、饑餓時(shí)，由于組織分解，磷從細(xì)胞內(nèi)釋出，血磷升高→血磷與血鈣結(jié)合，沉積于骨上→血鈣下降。4．長期腹瀉、慢性疾病或梗阻性黃疸→維生素D與鈣吸取減少，致血鈣減少。5．用維生素D治療之初，未能及時(shí)足量給與鈣劑，若腸道吸取不足→血鈣下降。整頓課件第36頁

【臨床體現(xiàn)】

（一）典型癥狀1．驚厥

全身發(fā)作：神志不清、兩眼上翻、面肌顫動、四肢節(jié)律性抽動，甚至發(fā)紺。局部發(fā)作：僅有兩眼凝視、驚跳或部分面肌抽動。2．手足搐搦幼兒和較大小朋友多見3．喉痙攣多見于嬰兒期。整頓課件第37頁

（二）隱匿性

在患兒低血鈣接近臨界水平（血清鈣濃度1.75-1.88mmol/L），但臨床尚未出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，稱隱性手足搐搦癥。此時(shí)其神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，刺激周圍神經(jīng)可誘發(fā)局部肌肉抽搐，出現(xiàn)下列體征：1．面神經(jīng)征（Chvoste氏征\擊面神經(jīng)試驗(yàn)）2．手搐搦征（Trousseau氏征\人工手痙攣癥）3．腓神經(jīng)征（Peronea1sign\腓反射）

整頓課件第38頁整頓課件第39頁整頓課件第40頁

(三)試驗(yàn)室檢查血Ca↓、血P正常或↑【治療標(biāo)準(zhǔn)】立即控制驚厥與喉痙攣，迅速補(bǔ)鈣，可同步給予維生素D治療。即急救性控制癥狀→糾正低血鈣→使用V-D根治.整頓課件第41頁

【護(hù)理評定】癥狀、體癥、心理社會【護(hù)理診斷】營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量;與缺乏營養(yǎng)知識有關(guān)有窒息危險(xiǎn):與低血鈣所致驚厥有關(guān)知識缺乏與缺乏取得有關(guān)知識途徑有關(guān)整頓課件第42頁

【護(hù)理措施】1.預(yù)防窒息

(1)將嬰兒置于監(jiān)護(hù)室，密切觀測，做好氣插/氣切準(zhǔn)備。(2)發(fā)作時(shí)：清理呼吸道分泌物，頭偏向一側(cè)，有喉痙攣時(shí)須將舌尖拉出。通暢氣道、吸氧，必要時(shí)行氣管插管，進(jìn)行人工呼吸。

整頓課件第43頁

2.遵醫(yī)囑藥品控制驚厥與喉痙攣(1)發(fā)作時(shí)

a．10%水合氯醛40-50mg/Kg保存灌腸；安定（地西泮）0.1-0.3mg/kg,im/iv;苯巴比妥5-7mg/kg,imb.補(bǔ)鈣劑：10%葡萄糖酸鈣，5-10ml,溶于10-20ml10%-25%葡萄糖溶液中,遲緩iv(>10分)/ivgtt。

整頓課件第44頁

(2)發(fā)作后或未發(fā)作期

a.口服10%氯化鈣,15-30ml,1-2w.或10%葡萄糖酸鈣.b.補(bǔ)充大劑量V-D,徹底根治本病3．確?；純喊踩?/p>

環(huán)境、床欄、玩具4．健康教育整頓課件第45頁第六節(jié)鋅缺乏癥鋅缺乏癥是人體長期缺乏鋅元素引發(fā)厭食，生長發(fā)育遲緩、免疫功能低下，青春期性成熟障礙等多種生理功能紊亂營養(yǎng)缺乏病。鋅是人體主要必需微量元素之一，參與體內(nèi)100多種酶形成，缺乏可影響核酸和蛋白質(zhì)合成及其他生理功能。整頓課件第46頁

【病因】1．

攝入不足

母乳/牛乳中鋅均不能滿足需要，谷物中Zn含量少且吸取率低。故嬰兒單純母乳或牛如飼養(yǎng)不及時(shí)添加輔食，或幼兒素食者易缺Zn；挑食偏食、完全胃腸外營養(yǎng)未加Zn。

2．

吸取不良

（1）

食物中得植酸、草酸和粗纖維，均可與Zn結(jié)合而減少其吸取。（2）

牛乳含量與母乳相同，但牛乳吸取率只有65%（母乳吸取率達(dá)65%）