反流性食道炎反流性食道炎第1頁(yè)概述定義：是因?yàn)槭彻芟露死s肌功效失調(diào)，或幽門(mén)括約肌關(guān)閉功效不全，胃液中鹽酸、胃蛋白酶、或十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引發(fā)食管粘膜充血、水腫、甚至糜爛等炎性改變疾病。好發(fā)部位在食管中下段，以下段為最多。發(fā)病年紀(jì)以40～60歲為最常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)以胸骨后或劍突下燒灼感、燒灼樣疼痛、吞咽困難、反酸為主癥。

反流性食道炎第2頁(yè)病因食管或胃手術(shù)后：全胃或胃大部切除、食管賁門(mén)切除、賁門(mén)形成術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后等，引發(fā)胃食管下端括約肌功效障礙，使胃液中鹽酸、胃蛋白酶、或十二指腸內(nèi)容物、堿性膽汁、胰汁反流入食管，刺激食管粘膜。食道裂空疝、賁門(mén)失弛緩癥反流性食道炎第3頁(yè)食道裂孔疝賁門(mén)失弛緩癥反流性食道炎第4頁(yè)病因嘔吐物刺激：酸性嘔吐物對(duì)食管粘膜刺激性很大。十二指腸球部潰瘍患者，因?yàn)槲父]痙攣及繼發(fā)性幽門(mén)、十二指腸梗阻引發(fā)高酸性胃液反流；一些疾病引發(fā)長(zhǎng)久重復(fù)嘔吐，如膽道疾病、慢性胃炎、功效性嘔吐、偏頭痛等，使胃酸、胃蛋白酶反流入食管，造成食管粘膜屏障和食管下端括約肌功效受損。

反流性食道炎第5頁(yè)病因飲食失當(dāng)：有些食物可直接對(duì)食管粘膜有刺激性，如大量煙酒、過(guò)于辛辣食物、過(guò)熱食物灼傷食管粘膜。另有些高脂飲食，如巧克力、咖啡、可口可樂(lè)等，可使胃酸分泌增加，在高胃酸情況下，當(dāng)食管下端括約肌功效不全時(shí)，易產(chǎn)生反流性食管炎。

反流性食道炎第6頁(yè)病因一些藥品不良作用：有些藥品既對(duì)食管粘膜有刺激，又可使食管下端括約肌張力功效降低，如茶堿類(lèi)、抗膽堿能藥品、β受體阻滯劑、煙酸、黃體酮等，至使食管下端括約肌張力降低后，胃內(nèi)容物易于反流。反流性食道炎第7頁(yè)病因內(nèi)在原因：一些胃腸道激素，如胰泌素、胰高血糖素、腸抑胃肽（GIP）、血管活性肽（DIP）等，均可使食管下端括約肌張力降低。另外妊娠、植物神經(jīng)功效紊亂、成年人特發(fā)性食管下端括約肌功效不全，均可影響食管下端括約肌正常關(guān)閉張力，使胃內(nèi)容物反流而發(fā)生病變。

反流性食道炎第8頁(yè)病理改變?nèi)庋塾^察所見(jiàn)為食管粘膜充血、水腫、糜爛、脆而易出血，甚至淺表潰瘍。伴隨病理改變進(jìn)展。慢性食管炎粘膜糜爛后，可出現(xiàn)程度輕重不等纖維化，使食管壁增厚而引發(fā)食管狹窄。顯微鏡下可見(jiàn)鱗狀上皮基底細(xì)胞增生，乳突延伸至上皮表面層，并有血管增生，固有層有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。反流性食道炎第9頁(yè)反流性食道炎第10頁(yè)臨床表現(xiàn)

胸骨下燒灼感：胸骨下燒灼感又稱(chēng)反流性燒心，為本病主要癥狀，多在食后1小時(shí)左右發(fā)生。因?yàn)榍?、彎腰、咳嗽、妊娠、腹水、用力排便、穿緊身外衣和圍腰、頭低位仰臥等姿勢(shì)，均可誘發(fā)或加重?zé)?。亦可因?yàn)檫M(jìn)食過(guò)程，或攝入茶、酒、咖啡、阿斯匹林等物而誘發(fā)。服制酸藥后多可消失，過(guò)熱或過(guò)酸之食物可使病情加重。如服制酸藥效果不著，提醒為胃酸缺如，則燒灼感原因主要因?yàn)槟懞狗戳魉?。燒灼感輕重程序與病變輕重相關(guān)，但嚴(yán)重食管炎有瘢痕形成者，可無(wú)或僅輕微燒灼感。

反流性食道炎第11頁(yè)臨床表現(xiàn)

反流至口咽部：每于餐后、軀干前屈或夜間臥床睡覺(jué)時(shí)，有酸性液體或食物從胃、食管反流到咽部或口腔。此癥狀多在胸骨下燒灼感或燒灼痛發(fā)生之前出現(xiàn)。

胸骨后或心窩部疼痛：疼痛可放射到后背、胸部、甚至耳后，如同心絞痛或胸膜炎，重者為猛烈性刺痛。假如反流性食管炎病人出現(xiàn)連續(xù)性胸骨后疼，甚至放射到頸部，提醒為穿透性邊界潰瘍或同時(shí)伴有食管周?chē)住?/p>

反流性食道炎第12頁(yè)臨床表現(xiàn)

吞咽困難或嘔吐：病程早期，因?yàn)檠装Y造成食管不足痙攣，可發(fā)生間歇性咽下困難和嘔吐；后期因?yàn)槔w維瘢痕所致食管狹窄，出現(xiàn)連續(xù)性吞咽困難和嘔吐。當(dāng)吞咽困難逐步加重時(shí)，而燒心也逐步減輕。在普通情況下，對(duì)較硬食物易出現(xiàn)持久性咽下困難，較大食丸可嵌塞在狹窄段，產(chǎn)生突然疼痛和吞咽受阻現(xiàn)象。

反流性食道炎第13頁(yè)常見(jiàn)并發(fā)癥

出血：嚴(yán)重食管炎患者，可因食管粘膜糜爛而致出血，多為慢性少許出血。

食管狹窄：慢性食管炎時(shí)粘膜糜爛后發(fā)生纖維化，繼之發(fā)生食管瘢痕性狹窄。

慢性咽炎和慢性聲帶炎：因?yàn)榉戳餍允彻苎谆颊咚嵝晕竷?nèi)容物經(jīng)食道反流到喉部所致。反流性食道炎第14頁(yè)診療依據(jù)①胸骨后或劍突下燒灼性疼痛，多在進(jìn)食辛、酸、脂肪食、酒類(lèi)后出現(xiàn)。疼痛可放射至肩胛間區(qū)，胸骨兩側(cè)甚至兩臂，服堿性藥品后減輕。食后仰臥、軀干前屈或猛烈運(yùn)動(dòng)可有酸或苦味在胃內(nèi)容物反流至食管上段甚至溢入口腔。并發(fā)食管粘膜水腫、管腔痙攣或疤痕狹窄時(shí)可出現(xiàn)咽下困難。個(gè)別患者有食管賁門(mén)部或胃手術(shù)史。

反流性食道炎第15頁(yè)診療依據(jù)②食管鋇餐檢驗(yàn)粘膜正常，或可見(jiàn)粘膜皺襞不規(guī)則、紊亂、增粗；重者有食管狹窄。個(gè)別患者可見(jiàn)鋇劑從胃反流至食管。③食管滴酸試驗(yàn)陽(yáng)性。④胃鏡檢驗(yàn)可見(jiàn)齒狀線含糊，食管下端粘膜充血、水腫、糜爛、出血及潰瘍。粘膜活檢見(jiàn)鱗狀上皮細(xì)胞層次降低，基底細(xì)胞顯著增生，乳頭延伸上皮表面，伴有血管增生等反流性食道炎第16頁(yè)反流性食管炎洛杉磯分級(jí)D級(jí)一個(gè)或一個(gè)以上食管黏膜破損，有融合。

周徑>75%。

A級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上食管黏膜破損，≤5mm。B級(jí)一個(gè)或一個(gè)以上食管黏膜破損，>5mm，

無(wú)融合。

C級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上食管黏膜破損，有融合。

周徑<75%。反流性食道炎第17頁(yè)內(nèi)鏡下反流性食管炎

Savery-Miller分類(lèi)

Ⅰ級(jí):一條縱行皺襞上見(jiàn)一處或多處糜爛

Ⅲ級(jí):食管全周都有糜爛;

Ⅱ級(jí):多條縱行皺襞上見(jiàn)多處糜爛,但病變未累及食管全周Ⅳ級(jí):可見(jiàn)食管潰瘍、狹窄、縮短或Barrett食管,有改良方案將Barrett食管單列為Ⅴ級(jí)。反流性食道炎第18頁(yè)治療1.治療目標(biāo)：①減輕或消除癥狀；②防治并發(fā)癥；③預(yù)防復(fù)發(fā)。2.普通治療：囑患者抬高床頭，戒煙酒，低脂、低糖飲食，防止飽食。餐后直立，防止負(fù)重和穿緊身衣；少食多餐，忌辛辣、刺激食物，戒煙酒。反流性食道炎第19頁(yè)治療3.藥品治療：①PPI口服：如奧美拉唑20mgbid，療程8周，維持量每日10～20mg，最少6個(gè)月；②H2受體阻制劑（H2RA）：如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；③促動(dòng)力藥：西沙必利10mgtid或qd，并維持治療。依據(jù)臨床分級(jí)，輕度GERD及RE可單獨(dú)選取PPI、促動(dòng)力藥或H2RA；中度GERD及RE宜采取PPI或H2RA和促動(dòng)力藥聯(lián)用；重度GERD及RE宜加大PPI口服劑量，或PPI與促動(dòng)力藥聯(lián)用。

反流性食道炎第20頁(yè)治療4．外科治療：內(nèi)科正規(guī)治療無(wú)效或有并發(fā)癥者可考慮外科手術(shù)治療。5.內(nèi)鏡下治療：內(nèi)鏡縫合術(shù)反流性食道炎第21頁(yè)Barrett食管Barrett食管與食管腺癌發(fā)生親密相關(guān)（約50％食管腺癌由Barrett食管演化進(jìn)展而來(lái)），是食管腺癌癌前病變。大約5-10％胃食管反流病患者會(huì)發(fā)展成Barrett食管，2-5％Barrett食管患者可發(fā)展成食管腺癌，Barrett食管發(fā)生癌變危險(xiǎn)是正常人30-150倍。

反流性食道炎第22頁(yè)Barrett食管病理Barrett食管，多見(jiàn)于慢性返流性食管炎。胃食管交界處上方有胃黏膜上皮（柱狀上皮）。左為柱狀上皮，右為鱗狀上皮。圖示經(jīng)典Barrett食管黏膜，因有腸上皮化生（柱狀上皮內(nèi)也可見(jiàn)杯狀細(xì)胞。）反流性食道炎第23頁(yè)pas染色示barrett食管假幽門(mén)腺化生與腸上皮化生。Barrett食管病理反流性食道炎第24頁(yè)胃鏡顯示Barrett食管食管下段黏膜紅斑，也可見(jiàn)孤立正常灰白色食管鱗狀上皮。反流性食道炎第25頁(yè)

胃鏡檢驗(yàn)結(jié)合鏡下取活檢是Barrett食管確實(shí)診伎倆。所以，對(duì)于含有反酸、燒心、胸痛、吞咽困難等胃食管反流