椎管內(nèi)麻醉

1第1頁(yè)椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外間隙阻滯骶管阻滯2第2頁(yè)椎管內(nèi)阻滯長(zhǎng)處無(wú)論單獨(dú)利用還是合并全麻，均可減少某些并發(fā)癥發(fā)生率，包括：靜脈血栓、肺栓塞心臟并發(fā)癥肺炎、肺不張和全麻后呼吸抑制促進(jìn)腸功能早期恢復(fù)硬膜外鎮(zhèn)痛還可縮短大手術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間3第3頁(yè)椎管解剖脊柱頸7

胸12

腰5

骶5

尾14第4頁(yè)骶裂孔

由于S5椎板與S4椎板部分或所有不發(fā)生融合，留有一種尾部開(kāi)口于椎管，即形成骶裂孔。5第5頁(yè)脊髓成人脊髓由枕骨大孔延伸至L1，而小兒則延伸至L3，并隨年紀(jì)增加而上移。硬膜囊終止于S2，小兒則終止于S3。因此，小兒骶管麻醉時(shí)誤入蛛網(wǎng)膜下腔幾率遠(yuǎn)大于成人。6第6頁(yè)脊柱7第7頁(yè)脊髓8第8頁(yè)脊髓9第9頁(yè)脊髓血供椎動(dòng)脈小腦后動(dòng)脈肋間動(dòng)脈腰動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈脊髓后動(dòng)脈脊髓前2/3區(qū)域脊髓后2/3區(qū)域10第10頁(yè)軀體神經(jīng)阻滯局麻藥對(duì)神經(jīng)纖維組織作用與神經(jīng)纖維粗細(xì)、有沒(méi)有髓鞘、局麻藥濃度以及局麻藥與神經(jīng)纖維接觸時(shí)間有關(guān)。典型分離阻滯：交感神經(jīng)阻滯（溫度覺(jué)）比感覺(jué)神經(jīng)阻滯（痛覺(jué)和輕觸覺(jué)）高2個(gè)平面，而感覺(jué)阻滯又比運(yùn)動(dòng)阻滯高2個(gè)平面。11第11頁(yè)自主神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)從胸腰段脊髓發(fā)出，而副交感神經(jīng)從顱底和骶部發(fā)出。椎管內(nèi)麻醉不能阻斷迷走神經(jīng)（第X對(duì)腦神經(jīng)）椎管內(nèi)阻滯生理反應(yīng)系交感神經(jīng)張力削弱，和/或副交感神經(jīng)失拮抗所致。12第12頁(yè)生理反應(yīng)——心血管體現(xiàn)（1）原因：靜脈擴(kuò)張、靜脈淤血，靜脈回流減少阻滯水平下列動(dòng)脈擴(kuò)張，減少了阻滯水平以上動(dòng)脈代償性收縮作用心交感（T1-T4)阻滯時(shí)，合并心動(dòng)過(guò)緩和心臟收縮能力削弱，深入加重低血壓其他：頭高位及有妊娠子宮壓迫等13第13頁(yè)生理變化——心血管體現(xiàn)（2）處理：擴(kuò)容：10-20ml/kg容量治療頭低位解除妊娠子宮壓迫阿托品治療心動(dòng)過(guò)緩血管收縮藥應(yīng)用14第14頁(yè)生理反應(yīng)——肺部體現(xiàn)正常情況下影響較小膈神經(jīng)發(fā)于C3-C5，為粗大Aα神經(jīng)纖維支配，一般不容易被完全阻滯。由于阻滯腹肌運(yùn)動(dòng)，VT可輕度減少有臨床研究表白：高危患者術(shù)后應(yīng)用胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可減少肺炎和呼吸衰竭發(fā)生率，改善氧合，減少機(jī)械通氣時(shí)間，從而改善肺功能。15第15頁(yè)生理反應(yīng)——胃腸道體現(xiàn)由T5-L1水平交感N支配交感阻滯后后，迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，腸道發(fā)生自主性蠕動(dòng)術(shù)后合并硬膜外鎮(zhèn)痛可加快腸道功能恢復(fù)16第16頁(yè)生理反應(yīng)——泌尿系統(tǒng)體現(xiàn)對(duì)腎臟影響小可造成尿潴留17第17頁(yè)椎管內(nèi)麻醉——適應(yīng)癥頸部下列大部分手術(shù)，可單獨(dú)應(yīng)用或與全麻聯(lián)合應(yīng)用最適用于下腹部、腹股溝、泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)、直腸和下肢手術(shù)單獨(dú)應(yīng)用于上腹部手術(shù)麻醉時(shí)必需注意控制好麻醉平面術(shù)后鎮(zhèn)痛18第18頁(yè)椎管內(nèi)麻醉——絕對(duì)禁忌癥患者回絕凝血功能異常嚴(yán)重低血容量性休克顱高壓穿刺部位感染嚴(yán)重瓣膜狹窄性心臟病或心室流出道梗阻19第19頁(yè)椎管內(nèi)麻醉——相對(duì)禁忌癥患者不配合敗血癥既往存在神經(jīng)功能障礙脫髓鞘性損傷狹窄性心臟瓣膜疾病脊柱畸形20第20頁(yè)有關(guān)抗凝藥和血小板解聚藥術(shù)前需停用華法林，使PT和INR值恢復(fù)正常對(duì)于術(shù)前預(yù)防血栓患者，如二十四小時(shí)前開(kāi)始使用，且不止服用一次患者，需復(fù)查PT和INR，如二十四小時(shí)內(nèi)使用，且只服用過(guò)一次，則較為安全。華法林21第21頁(yè)椎管內(nèi)麻醉——有爭(zhēng)議禁忌癥穿刺部位既往手術(shù)無(wú)法與患者交流復(fù)雜手術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)也許大量失血損傷呼吸功能手術(shù)22第22頁(yè)阿司匹林和費(fèi)甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥：不與其他藥品適用時(shí)一般不影響凝血功能其他對(duì)凝血功能有影響藥品必需停用：噻氯吡啶（力抗栓，ticlid）--14天氯吡格雷（波立維）--7天阿昔單抗（抗血小板聚集單克隆抗體，Pheopro）--48小時(shí)依替巴肽（Integrilin）--8小時(shí)抗血小板藥23第23頁(yè)應(yīng)用小劑量肝素時(shí)：椎管內(nèi)阻滯必須在應(yīng)用肝素前1小時(shí)實(shí)行。術(shù)后拔除硬膜外導(dǎo)管需在應(yīng)用肝素前1小時(shí)或應(yīng)用后4小時(shí)應(yīng)用治療劑量肝素時(shí)，應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉，如術(shù)中應(yīng)用，則術(shù)后需在對(duì)凝血功能重新評(píng)定后方能拔除硬膜外導(dǎo)管。標(biāo)準(zhǔn)肝素24第24頁(yè)如椎管內(nèi)麻醉穿刺過(guò)程中出血，需二十四小時(shí)后方能應(yīng)用LMWH硬膜外導(dǎo)管需在應(yīng)用LMWH2小時(shí)前拔除如已用LMWH，則需在用藥10小時(shí)后方能拔除硬膜外導(dǎo)管，且導(dǎo)管拔除后2小時(shí)內(nèi)不能應(yīng)用LMWH低分子肝素25第25頁(yè)禁忌實(shí)行椎管內(nèi)麻醉纖維蛋白溶解或血栓溶解治療26第26頁(yè)椎管內(nèi)麻醉——準(zhǔn)備工作備氣管插管和麻醉機(jī)備復(fù)蘇藥品合理術(shù)前用藥如在鎮(zhèn)定時(shí)實(shí)行椎管內(nèi)麻醉，則需充足供氧心電監(jiān)護(hù)27第27頁(yè)椎管內(nèi)麻醉——體表定位頸段和腰段棘突幾乎是水平，穿刺時(shí)可垂直或稍向頭側(cè)傾斜進(jìn)針。胸段棘突呈向尾端傾斜疊瓦狀，進(jìn)針時(shí)須向頭端傾斜。在頸部第一種能摸到是頸2，最為突出是頸7，兩側(cè)肩胛下角連線(xiàn)平胸7，髂嵴最高點(diǎn)大體通過(guò)L4或L4-5間隙，髂后上棘兩線(xiàn)通過(guò)S2骶后孔。28第28頁(yè)29第29頁(yè)椎管內(nèi)麻醉——體位選擇坐位：容易確認(rèn)中線(xiàn)，肥胖者優(yōu)勢(shì)顯著側(cè)臥位：常用俯臥位（折刀位）：與肛門(mén)直腸手術(shù)體位相同，缺陷是腦脊液無(wú)法順利流出，但可進(jìn)行X-線(xiàn)定位30第30頁(yè)注意調(diào)整進(jìn)針角度31第31頁(yè)椎管內(nèi)麻醉——解剖入路正中入路旁正中入路32第32頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯銳頭穿刺針（切割型）穿刺針鈍頭穿刺針（筆尖式）各有優(yōu)缺陷33第33頁(yè)“兩個(gè)”突破感<25號(hào)針時(shí)需回抽見(jiàn)腦脊液腦脊液有無(wú)----針頭移位有疼痛或異感----退針，變化穿刺方向特殊技術(shù)34第34頁(yè)影響原因35第35頁(yè)腦脊液比重：1.003~1.00836第36頁(yè)5%利多卡因也許造成一過(guò)性神經(jīng)損傷發(fā)生率增加最常用：重比重布比卡因和丁卡因血管收縮藥和阿片類(lèi)藥品可增加阻滯時(shí)間和/或效能局麻藥37第37頁(yè)硬膜外間隙麻醉CEA廣泛用于：手術(shù)麻醉產(chǎn)科鎮(zhèn)痛慢性疼痛治療術(shù)后鎮(zhèn)痛

神經(jīng)根行走于硬膜外間隙從側(cè)方椎間孔穿出，并向外延續(xù)為外周神經(jīng)。硬膜外間隙其他成份包括：脂肪狀結(jié)締組織、淋巴系統(tǒng)、間隔或結(jié)締組織帶和豐富靜脈叢。38第38頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)硬膜外穿刺針一般為17-18號(hào)穿刺針，長(zhǎng)3-3.5英寸，尖端為15-30o成角鈍斜面。穿刺針39第39頁(yè)19-20號(hào)導(dǎo)管可通過(guò)17-18號(hào)穿刺針彎曲型穿刺斜面應(yīng)向頭端或尾端一般放置2-6cm導(dǎo)管留置越長(zhǎng)，脫出機(jī)會(huì)越小導(dǎo)管置入越長(zhǎng)，單側(cè)阻滯機(jī)會(huì)越大導(dǎo)管40第40頁(yè)判斷針尖位置：“阻力消失法”和“懸滴法”阻力消失法：穿刺針達(dá)到棘間韌帶時(shí)，阻力增加，推出針芯，接帶有液體和空氣玻璃注射器，遲緩進(jìn)針，同步間斷測(cè)試注射器阻力，當(dāng)進(jìn)入硬膜外間隙時(shí)，可有突然阻力感消失，注射器推注時(shí)阻力亦消失懸滴法：在達(dá)到棘間韌帶時(shí)，退出針芯，將穿刺針座充滿(mǎn)液體，并溢出一滴懸于外口處，遲緩進(jìn)針，當(dāng)達(dá)到硬膜外間隙時(shí)，可見(jiàn)液滴被吸入穿刺針內(nèi)。該技術(shù)在頸段硬膜外阻滯時(shí)常用。特殊技術(shù)41第41頁(yè)注入試驗(yàn)劑量并逐漸加大劑量試驗(yàn)劑量：常用含1:20萬(wàn)（0.005mg/ml）腎上腺素1.5%利多卡因3ml。如15ugAD入血管可使HR加快（超出20%）和/或BP升高，EEG顯示T波增高超出25%。簡(jiǎn)單回抽，并不能完全避免意外血管內(nèi)注射。試驗(yàn)量+逐漸增加劑量+每次注藥前回抽，可避免多數(shù)局麻藥中毒和鞘內(nèi)注射發(fā)生。起效42第42頁(yè)每個(gè)節(jié)段需要局麻藥1-2ml年紀(jì)增加，需要量減少身高體位合并藥：阿片類(lèi)、腎上腺素影響原因43第43頁(yè)局麻藥----必需使用不含防腐劑藥品44第44頁(yè)布比卡因高蛋白結(jié)合和脂溶性，可使藥品聚集于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，引發(fā)頑固性折返式心律失常，從而造成復(fù)蘇困難和高死亡率。

0.75%布比卡因不推薦用于產(chǎn)科麻醉。

謹(jǐn)慎使用，反復(fù)回抽，牢記不能入血45第45頁(yè)阻滯失敗無(wú)效——重新穿刺單側(cè)——可試行將導(dǎo)管推出1-2cm部分節(jié)段阻滯不全——不全節(jié)段在下并增加局麻藥骶部阻滯不全——頭高腳低位下追加局麻藥牽拉反應(yīng)嚴(yán)重——增加胸段阻滯平面，和/或使用靜脈藥改全麻46第46頁(yè)骶管阻滯定位：骶裂孔為尾骨上方一種可捫及溝或凹陷，位于兩個(gè)骶角之間。髂后上棘和骶裂孔形成等邊三角形47第47頁(yè)成人硬膜囊終止于S1，而小兒為S3，故小兒骶管更易出現(xiàn)鞘內(nèi)意外。48第48頁(yè)椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥49第49頁(yè)與不良或過(guò)度生理反應(yīng)有關(guān)并發(fā)癥高位神經(jīng)阻滯原因：劑量過(guò)大、特殊患者未減少用藥量、藥品異常敏感、過(guò)度擴(kuò)散臨表：呼吸困難、雙上肢麻木或無(wú)力

BP下降時(shí)常有惡心、嘔吐全脊麻：高平面蛛網(wǎng)膜下腔所致意識(shí)消失、呼吸暫停和低血壓低位阻滯時(shí)也可因低血壓致延髓供血不足，引發(fā)呼吸暫停50第50頁(yè)處理：保持氣道通暢確保通氣循環(huán)支持51第51頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)心搏停頓原因：迷走反射和前負(fù)荷下降預(yù)防：預(yù)擴(kuò)容早期對(duì)心動(dòng)過(guò)緩進(jìn)行抗迷走治療必要時(shí)使用麻黃素和腎上腺素52第52頁(yè)穿刺針或?qū)Ч苡嘘P(guān)并發(fā)癥麻醉或鎮(zhèn)痛不全蛛網(wǎng)膜下腔阻滯失敗常見(jiàn)原因：穿刺針移位穿刺針開(kāi)口未安全進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔硬膜下注射局麻藥失效硬膜外麻醉失敗原因見(jiàn)前述53第53頁(yè)B.血管內(nèi)注射主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)預(yù)防：試驗(yàn)劑量+反復(fù)回抽+逐漸增加藥量+密切觀(guān)測(cè)54第54頁(yè)D.硬膜下注射除起效慢（15-30min）外，余同全脊麻硬膜下間隙比硬膜外間隙小，且始終延續(xù)至顱內(nèi)，故大劑量局麻藥可上升至高水平處理：以支持治療為主，也許需氣管插管行機(jī)械通氣治療麻醉一般可維持一到數(shù)小時(shí)55第55頁(yè)F.硬脊膜穿破后頭痛PDPH典型PDPH出目前雙側(cè)額部，眶后部或枕部，并放射至頸部，體現(xiàn)為陣發(fā)性和連續(xù)性。坐位或直立時(shí)加劇，平臥時(shí)減輕。PDPH一般發(fā)生于術(shù)后12-72小時(shí)。治療：保守治療：臥床、鎮(zhèn)痛藥、補(bǔ)液和咖啡因硬脊膜外血凝塊療法：向硬脊膜外間隙中注入15-20ml自體血，約90%PDPH患者有效56第56頁(yè)G.神經(jīng)損傷直接物理?yè)p傷：任何連續(xù)性異感，都應(yīng)退針后調(diào)整方向，重新進(jìn)針。注藥時(shí)出現(xiàn)疼痛時(shí)，必需立即停頓注藥，穿刺針后退。將藥品直接注入脊髓可造成截癱。脊髓圓錐損傷：股二頭肌麻痹、