國家基本藥品政策及合理使用培訓

心血管系統疾病基本用藥鄒平縣長山中心衛(wèi)生院心血管系統疾病基本用藥1/37內容心力衰竭高血壓冠心病心律失常心內膜炎心肌疾病心血管系統疾病基本用藥2/37第一部分

心力衰竭心血管系統疾病基本用藥3/37【診斷重點】心血管系統疾病基本用藥4/37NYHA分級—按患者自覺癥狀I級：日?；顒訜o心衰癥狀II級：日常活動出現心衰癥狀III級：低于日?；顒映霈F心衰癥狀IV級：休息時出現心衰癥狀Killip分級—適用急性心梗者I級：無心衰，肺部無濕羅音，血壓正常II級：左心衰，肺部濕羅音<50%肺野，血壓正常III級：急性肺水腫，肺部濕羅音>50%肺野，血壓正常IV級：心源性休克，肺部充滿濕羅音，存在心源性休克【心功能分級】心血管系統疾病基本用藥5/37神經內分泌拮抗劑：ACEI、β受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑—長期應用可減少病死率及心血管事件減少心臟前后負荷藥品：利尿劑、血管擴張劑—長期應用不一定有益正性肌力藥品：洋地黃、β受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑等—后兩類藥品雖可短期內改善癥狀，但長期應用可增加患者病死率（如多巴酚丁胺、米力農等）ABCD標準2A(ACEI/ARB,Aldactone螺內酯)1B(β受體阻斷劑)1C(cAMP依賴性正性肌力藥）2D(Diuril利尿劑,Digoxin)【藥品治療】心血管系統疾病基本用藥6/37ACEI/ARB卡托普利：6.25~12.5mg/次，bid~tid，最大劑量一日150mg貝那普利：5~10mg/次，qd，最大劑量一日40mg，可分2次服依那普利：1.25~5mg，qd，最大劑量一日20~40mg賴諾普利：2.5mg，qd，最大劑量一日20mg培哚普利：2~4mg，qd，最大劑量一日8mg纈沙坦：80mg，qd厄貝沙坦：150mg，qd螺內酯：20mg，qd~bid【藥品治療】心血管系統疾病基本用藥7/37【藥品治療】β受體阻斷劑比索洛爾：1.25mg/次，qd，15周左右逐漸加量至10mg/日倍他樂克：6.25mg/次，bid，15周左右逐漸加量至25~50mg/次卡維地洛：2.5mg/次，bid，15周左右逐漸加量至25mg/次cAMP依賴性正性肌力藥品氨力農：負荷量0.75mg/kg,iv,繼以5~10μg/kg/min，每日可滴注10小時，二十四小時總量不超出10mg/kg米力農：負荷量50μg/kg，繼以0.375~0.75μg/kg，二十四小時總量不超出1.13mg/kg一療程一般均為48~72小時心血管系統疾病基本用藥8/37【藥品治療】利尿劑、地高辛呋塞米：20mg/次，逐漸增加劑量，劑量不受限制氫氯噻嗪：25mg/d，每天100mg效應已達最大

一般應用利尿劑使體重每日下降0.5~1kg左右為宜，可與保鉀利尿劑適用，病情穩(wěn)定后宜應用維持量，最佳采取間歇用藥維持，如：連續(xù)用藥3~4天，停藥2~3天。心血管系統疾病基本用藥9/37第二部分

高血壓心血管系統疾病基本用藥10/37

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)

正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓>140>901級高血壓（輕）140-15990-992級高血壓（中）160-179100-1093級高血壓（重）>180>110單純收縮期高血壓>140<90【血壓分類】心血管系統疾病基本用藥11/37利尿劑

-受體阻滯劑CCBACEIARB

-受體阻滯劑【藥品治療】利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑利尿劑ACCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑實線相連為合理組合心血管系統疾病基本用藥12/37【藥品治療】利尿劑氫氯噻嗪12.5~25mg/次，qd~bid螺內酯20~40mg/次，qd~bid呋塞米20~40mg/次，qd~bid吲達帕胺1.25~2.5mg，qd

-受體阻滯劑美托洛爾12.5~100mg/次，bid比索洛爾2.5~20mg，qdCCB硝苯地平控釋片30~60mg，qd硝苯地平緩釋片20~40mg，bid尼群地平10mg，bid非洛地平緩釋片5~10mg，qd氨氯地平5~10mg，qd心血管系統疾病基本用藥13/37【藥品治療】ACEI卡托普利12.5~25mg，bid~tid，最大日劑量150mg依那普利2.5~10mg/次，bid，最大日劑量20~40mg貝那普利5~20mg，qd，最大日劑量40mg賴諾普利10~20mg，qd培哚普利4~8mg，qdARB氯沙坦50~100mg，qd纈沙坦80~160mg，qd厄貝沙坦150~300mg，qd坎地沙坦4~16mg，qd，最大日劑量32mg

-受體阻滯劑特拉唑嗪、哌唑嗪等，目前已少用心血管系統疾病基本用藥14/37第三部分

冠心病心血管系統疾病基本用藥15/37冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。褐腹跔顒用}粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，造成心肌缺血、缺氧、壞死而引發(fā)心臟病。其和冠狀動脈功能性變化(痙攣)一起，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病分型隱匿型或無癥狀型冠心病(SilentCHD)心絞痛型冠心病(Anginapectoris)心肌梗死型冠心病(Myocardialinfarction)缺血性心肌病型冠心病(Ischemiccardi-omyopathy)猝死型冠心病(Suddencardiacdeath)【概述】心血管系統疾病基本用藥16/37典型癥狀+客觀證據客觀證據：心電圖ST段、T波變化，節(jié)段室壁運動障礙(UCG,SPECT)、心肌灌注缺損(SPECT)、冠狀動脈狹窄(CAG,IVUS,螺旋CT,OCT)、心肌酶譜等【診斷】心血管系統疾病基本用藥17/37硝酸酯類：機制：擴張冠脈、減少心臟前后負荷從而減少心肌耗氧量，兩方面改善心肌缺血。代表藥品：硝酸甘油：舌下含服，1~2分鐘起效，作用半小時二硝酸異山梨醇酯：俗稱消心痛，半小時起效，連續(xù)3～5小時，緩釋或控釋劑型，可長至12～17小時；5~20mgtid單硝酸異山梨醇酯：為長效制劑，可覆蓋二十四小時20~50mg，qd~bidβ受體阻滯劑：機制：減慢心率、減少血壓、抑制心肌收縮力，從而減少心肌耗氧量，減輕心肌缺血。代表藥品：普萘洛爾(心得安)：非選擇性，10mg，tid美托洛爾：選擇性β1受體阻滯劑，12.5~50mg，bid卡維地洛：非選擇性，加α受體阻滯作用，和抗氧化作用，2.5~10mg，bid，最大可用到50mg/日

【藥品治療】心血管系統疾病基本用藥18/37【藥品治療】抗血小板藥品：機制：預防冠狀動脈內深入血栓形成，促進內源性纖溶活性溶解血栓和減少冠狀動脈狹窄程度。代表藥品：阿司匹林：ACS者300mg嚼服，后改為100mg，qd長期維持氯吡咯雷：300mg負荷量，后改為75mg，qd維持替羅非班：多用于介入治療，血栓負荷重患者，0.25mg/kg，iv，續(xù)之以10μg/kg.h泵入12~二十四小時抗凝藥品：急性冠脈綜合征患者應在抗血小板治療基礎上常規(guī)應用肝素：80U/kg，iv，繼之18U/kg.h泵入維持，開始用藥或調整劑量后6小時檢測APTT（調整在45~70秒），并主張逐漸停用低分子肝素鈣,5000iu,q12h,通常在急性期用5~7天心血管系統疾病基本用藥19/37【藥品治療】ACEI/ARB：可顯著減少心源性死亡、心肌梗死和腦卒中，詳細藥品如前述調脂藥品：氟伐他汀40~80mg，qn阿托伐他汀10~80mg，qn瑞舒伐他汀5~40mg，qn均應從較小劑量開始，注意檢測肝酶及肌酶變化；膽汁淤積、活動性肝病和孕婦禁用貝特類，如非諾貝特，0.2g，qd其他調脂藥品如煙酸類、膽酸螯合劑、普羅布考、依折麥布等較少應用，需視個體情況而定心血管系統疾病基本用藥20/37鈣通道阻滯劑：機制：擴張冠脈、抑制心肌收縮力、減慢心率、減少血壓等。代表藥品：

二氫吡啶類：主要擴張冠脈、減少血壓，不抑制心肌收縮力，硝苯地平緩釋片20~40mg，qd~bid

地爾硫卓：又稱硫氮卓酮，恬爾心30~90mgtid

維拉帕米：抑制心肌收縮力、減少心率最強，擴張冠脈較弱，80mg，tid本類藥品可與硝酸酯類藥品同服，但非二氫吡啶類藥品與β受體阻滯劑適用有過度抑制心臟風險，停用本類藥品也宜逐漸減量然后停服，以免發(fā)生冠狀動脈痙攣改善心肌代謝藥品：

曲美他嗪（萬爽力），20mg/次，bid~tid【藥品治療】心血管系統疾病基本用藥21/37第四部分

心律失常心血管系統疾病基本用藥22/37Ⅰ類：阻滯快鈉通道，產生膜穩(wěn)定作用Ⅰa：變化動作電位除極，中度延長復極，心電圖PR、QRS、QT延長(奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙吡胺)Ⅰb：變化動作電位除極，縮短復極，縮短QT，提升顫動閾(利多卡因、美西律)Ⅰc：顯著抑制動作電位除極,對復極無作用,PR、QRS延長,QT不變(氟卡尼、普羅帕酮)Ⅱ類：β受體阻滯劑Ⅲ類：延長動作電位復極相(胺碘酮、索他洛爾)Ⅳ類：鈣通道阻滯劑Ⅴ類：減少舒張期遲緩除極坡度【抗心律失常藥品分類】心血管系統疾病基本用藥23/37胺碘酮：用于多種器質性心臟病和/或心功能不全者AF、VT/VF防治普羅帕酮：用于心臟無構造異常，最少心功能正常者β受體阻滯劑：用于高交感活性患者預防心源性猝死維拉帕米、地爾硫卓、西地蘭：用于控制迅速室上性心律失?！拘穆墒СＫ幤分委煒藴省啃难芟到y疾病基本用藥24/37胺碘酮口服：負荷量0.2，tid，5~7天，減量至0.2，bid，5~7天，最后0.1~0.3qd維持；負荷量常在幾天到2周后發(fā)揮作用靜脈：150mg，iv，繼之1~1.5mg/min泵人，0.5mg/min維持，日總量應不大于2.2g，靜脈4~5天后改口服治療應注意患者血壓、QT間期、肝功能、甲狀腺功能、肺功能及胸部X線片、眼科（角膜微粒沉著）禁忌：甲狀腺功能異常或既往史、碘過敏、II或III度AVB（起搏器術后除外）、病竇、妊娠、哺乳【藥品治療】心血管系統疾病基本用藥25/37普羅帕酮作用特點：靜脈注射5分鐘左右開始起效，連續(xù)3~4小時，一般半小時內總量不超出300mg口服：150mg，q8h，可達200mg，q6h；維持量450~600mg/d靜脈：1.5~2mg/kg，單次最大劑量不超出140mg禁忌：嚴重心衰、嚴重心動過緩或傳到阻滯、低血壓者，禁與維拉帕米聯用【藥品治療】心血管系統疾病基本用藥26/37β受體阻滯劑：如前述維拉帕米：作用特點：靜脈注射3~5分鐘左右開始起效，15min達血藥高峰，必要時可30min后反復口服：120mg，qd，可達240mg，bid靜脈：5~10mg，iv，單次最大劑量不超出15mg，日滴注量不超出50~100mg禁忌：嚴重心衰、低血壓、病竇者禁用，禁與β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、地高辛等聯用【藥品治療】心血管系統疾病基本用藥27/37地爾硫卓靜脈用于終止室上速、控制房顫心室率、減慢竇速使用方法：負荷量15~25mg（0.25mg/kg），iv，>2min，繼之5~15mg/h泵人西地蘭0.4~0.8mg稀釋后iv，必要時可反復，24h總量<1.2mg【藥品治療】心血管系統疾病基本用藥28/37第五部分

心內膜炎心血管系統疾病基本用藥29/37主要診斷標準兩次血培養(yǎng)陽性，并且病原菌完全一致，為典型感染性心內膜炎致病菌超聲心動圖發(fā)覺贅生物，或新瓣膜關閉不全次要診斷標準基礎心臟病或靜脈濫用藥品史發(fā)熱，體溫≥38℃血管現象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內出血、結膜瘀點及Janeway損害免疫反應：腎小球腎炎、Osler結節(jié)、Roth斑及類風濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標準超聲心動圖發(fā)覺符合IE,但不符合主要診斷標準【診斷】心血管系統疾病基本用藥30/37標準：

早期應用充足用藥：殺菌性、大劑量、長療程靜脈用藥為主病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌都有效廣譜抗生素病原微生物已分離時，據藥敏成果【藥品治療】心血管系統疾病基本用藥31/37經驗治療：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt加氨芐西林2gq4hiv或慶大霉素160～240mgqdiv亞急性青霉素320～400萬q4～6h或加慶大霉素已知致病微生物青霉素敏感首選青霉素