溶栓病例溶栓病例專題知識(shí)專家講座第1頁(yè)病例1患者，男，57歲，以“突發(fā)右側(cè)上下肢體無(wú)力2小時(shí)20分鐘”為主訴.3.24.11:30入院患者于活動(dòng)中出現(xiàn)右側(cè)上下肢體無(wú)力，無(wú)力發(fā)展快速，至不能活動(dòng)，急診查顱腦CT未見(jiàn)出血灶門(mén)診血壓195/100mmHg,給予烏拉地爾控制到170/90mmHg查體：體重61KG，BP169/95mmHg，神清，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)偏癱（右側(cè)上下肢體肌力0級(jí)）、右側(cè)感覺(jué)減退及右側(cè)病理征陽(yáng)性，NIHSS評(píng)分14溶栓病例專題知識(shí)專家講座第2頁(yè)有高血壓病史多年，沒(méi)有規(guī)則降壓治療，平時(shí)偶然測(cè)血壓150/90mmHg20年長(zhǎng)久吸煙，天天2包，少許飲酒血常規(guī)正常，hs-CRP1.97mg/L,凝血全套正常膽固醇正常，LDL-C2.35mmol/L頸動(dòng)脈彩超雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成心電圖正常，心臟彩超正常溶栓病例專題知識(shí)專家講座第3頁(yè)入院后（發(fā)病后4小時(shí)15分鐘）予愛(ài)通立

50mg溶栓治療，患者血壓高，同時(shí)烏拉地爾控制血壓急性期拜阿司匹林0.2qd立普妥40mgqn二級(jí)預(yù)防期：波立維75mgqd立普妥20mgqn溶栓病例專題知識(shí)專家講座第4頁(yè)溶栓前后NIHSS評(píng)分、肌力及血壓改變時(shí)間溶栓前1h2h2.5h5h7h24h7d17dNIHSS評(píng)分1461116131396右側(cè)肢體肌力035231133+

血壓

165190157106121107120150140(mmHg)951111046671587510090烏拉地爾50mg/50ml3ml/h5ml/h1ml/h

溶栓病例專題知識(shí)專家講座第5頁(yè)影像學(xué)表現(xiàn)入院時(shí)查顱腦CT未見(jiàn)顯著異常溶栓后24h查顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影溶栓后4天查顱腦MRI示左側(cè)基底節(jié)區(qū)，額葉，頂葉急性腦梗死溶栓后8天查CTA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段遠(yuǎn)端閉塞溶栓病例專題知識(shí)專家講座第6頁(yè)溶栓后24h顱腦CT平掃溶栓病例專題知識(shí)專家講座第7頁(yè)溶栓后4天顱腦MRI—DWI溶栓病例專題知識(shí)專家講座第8頁(yè)溶栓后8天顱腦CTARLRL溶栓病例專題知識(shí)專家講座第9頁(yè)病因：大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：混合型:動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞，低灌注/栓子去除障礙溶栓過(guò)程曾中出現(xiàn)短暫顯著恢復(fù)好轉(zhuǎn)，血壓波動(dòng)大思索：①血壓：對(duì)于發(fā)病時(shí)血壓比較高情況，血壓調(diào)控宜平穩(wěn)遲緩150/90mmHg時(shí)，可先暫停靜脈路降壓藥②劑量：是否需要足夠劑量50毫克量=0.9mg/KG×55.5KG本例體重61KG需要55mg使用量少了10%溶栓病例專題知識(shí)專家講座第10頁(yè)病例2患者,71歲,女性，右利手，以“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不能3小時(shí)”為主訴.10.517:50入院。3小時(shí)前在坐位聊天時(shí)出現(xiàn)右上肢無(wú)力、不能言語(yǔ)，尚可行走，癥狀連續(xù)約10分鐘后恢復(fù)，右上肢可正?；顒?dòng)、言語(yǔ)正常。5分鐘后繼而出現(xiàn)小便失禁，于更換衣物期間再次出現(xiàn)右上肢不能活動(dòng)、言語(yǔ)不能，并出現(xiàn)右下肢無(wú)力，初時(shí)尚可扶走，隨即右下肢無(wú)力進(jìn)行性加重，不能站立、行走。高血壓病10余年，血壓最高190/96mmHg，長(zhǎng)久服用“氨氯地平”控制血壓，血壓平素控制良好，波動(dòng)于130/85mmHg左右，溶栓病例專題知識(shí)專家講座第11頁(yè)查體：體重56KG,T37.5℃,P90次/分,R20次/分，BP118/70mmHg，雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、未聞及雜音，心肺腹未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼向左部分凝視，右側(cè)鼻唇溝稍淺，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，部分感覺(jué)性失語(yǔ)，咽反射存在。右上肢肌力1級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，腱反射對(duì)稱活躍，右側(cè)病理征（+），NIHSS評(píng)分9分，無(wú)吞咽障礙。

溶栓病例專題知識(shí)專家講座第12頁(yè)凝血全套示“Fib4.12g/L”，急診生化示“K3.19mmol/L，Na147mmol/L，GLU7.95mmol/LCRP、hs-CRP、HCY、糖化血紅蛋白、艾滋病抗體、RPR、胱抑素C、餐后2小時(shí)血糖未見(jiàn)顯著異常，血脂全套正常心電圖正常頸部血管彩超示雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜增厚毛糙，未見(jiàn)斑塊形成入院后（發(fā)病后3小時(shí)50分鐘）予愛(ài)通立

50mg溶栓治療溶栓病例專題知識(shí)專家講座第13頁(yè)溶栓前后NIHSS評(píng)分，肌力，語(yǔ)言，血壓改變

時(shí)間溶栓前30m1.5h2.5h8h24h4d7d14d21dNIHSS評(píng)分9938886655右側(cè)上肢肌力114111223-3下肢肌力3343334-444語(yǔ)言完全失語(yǔ)發(fā)單音發(fā)音簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單單詞單詞單詞語(yǔ)句血壓128/78130/75125/78130/80135/85

溶栓病例專題知識(shí)專家講座第14頁(yè)影像學(xué)表現(xiàn)溶栓后2天查顱腦MRI示左側(cè)額葉及基底節(jié)區(qū)腦梗死溶栓后5天查CTA示動(dòng)脈硬化改變；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈全段較對(duì)側(cè)細(xì)，左側(cè)大腦中動(dòng)脈管腔狹窄閉塞溶栓病例專題知識(shí)專家講座第15頁(yè)溶栓后2天查顱腦MRI-DWI溶栓病例專題知識(shí)專家講座第16頁(yè)溶栓后5天查CTALR溶栓病例專題知識(shí)專家講座第17頁(yè)病因：大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞溶栓過(guò)程曾中出現(xiàn)短暫部分肌力恢復(fù)好轉(zhuǎn)整個(gè)過(guò)程沒(méi)有出現(xiàn)加重情況，住院3周部分肌力和語(yǔ)言有恢復(fù)溶栓病例專題知識(shí)專家講座第18頁(yè)病例3患者男，45歲，以“右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不能4個(gè)半小時(shí)”為主訴入院。

.2.60:50入院4個(gè)半小時(shí)前做事情時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)力在短時(shí)間內(nèi)快速加重至右手無(wú)法活動(dòng)，右下肢無(wú)法行走，伴言語(yǔ)不能，反應(yīng)遲鈍長(zhǎng)久吸煙20年史，天天2包，長(zhǎng)久飲酒10余年，天天2瓶否定高血壓病史溶栓病例專題知識(shí)專家講座第19頁(yè)體重：65KGT:36.0℃，P:82次/分，R:20次/分，BP:140/90mmHg，心率80次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)：神志呈嗜睡狀態(tài)，不能言語(yǔ)，不能完成指令，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射、角膜反射靈敏，雙鼻唇溝右側(cè)淺，伸舌不能合作，雙側(cè)咽反射存在，左側(cè)肢體肌力、肌張力粗測(cè)正常，右側(cè)肢體肌力上下肢均為1級(jí)，右側(cè)肢體肌張力減低，腱反射左側(cè)++，右側(cè)+，右側(cè)病理征陽(yáng)性。深、淺感覺(jué)檢驗(yàn)不配合，

腦膜刺激征陰性。NIHSS評(píng)分為23分，GCS10分，吞咽功效評(píng)定存在顯著吞咽功效障礙。溶栓病例專題知識(shí)專家講座第20頁(yè)急診查顱腦CT未見(jiàn)顯著異常心電圖正常血常規(guī)、凝血全套正常。CRP、hs-CRP正常，空腹血糖6.58mmol/l,血脂正常入院后（發(fā)病后5小時(shí)）予愛(ài)通立

58mg溶栓治療，溶栓后30分鐘后，患者血壓為176/124mmHg、查體發(fā)覺(jué)患者有急性尿潴留，給予緊急導(dǎo)尿處理，患者血壓逐步平穩(wěn)，120/85—135/90mmHg溶栓病例專題知識(shí)專家講座第21頁(yè)溶栓前后NIHSS評(píng)分，肌力，語(yǔ)言改變

時(shí)間溶栓前30m1h3h24h3d7d10d16dNIHSS評(píng)分232323232315131212右側(cè)上肢肌力111111111下肢111112222意識(shí)嗜睡清楚語(yǔ)言完全失語(yǔ)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)發(fā)音簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單語(yǔ)句單詞詞句詞句

溶栓病例專題知識(shí)專家講座第22頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)溶栓后1天顱腦CT見(jiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)急性腦梗死，左側(cè)基底節(jié)出血性腦梗塞。

溶栓后2天顱腦MRI示左側(cè)額頂葉、顳葉、島葉及基底節(jié)區(qū)信號(hào)異常，考慮出血性腦梗塞。溶栓后11天顱腦CT見(jiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死較前好轉(zhuǎn)頸部血管彩超示雙頸動(dòng)脈硬化，未見(jiàn)斑塊形成屢次查心電圖未見(jiàn)房顫，動(dòng)態(tài)心電圖：短陣房性心動(dòng)過(guò)速