病案管理數(shù)字化技術的應用

隨著計算機、通信技術和數(shù)字管理制度在醫(yī)院信息管理中的應用，數(shù)字技術越來越成熟和完善。病人唯一標識碼(Identity,ID)作為病人的主索引信息關聯(lián)了病人的基本屬性和個人信息,便于對病案進行保存、分類、歸檔及查閱。1id號管理混亂病人初次來院就診時,在掛號窗口登記姓名、地址、聯(lián)系電話等基本資料,掛號處生成一個分配有唯一就診卡號的就診卡,病人復診時只要出示該就診卡,掛號處、收費處、藥房等部門就能根據(jù)病人需求進行相應服務,醫(yī)生從數(shù)據(jù)庫調取病人就診、檢查、治療等資料,進一步了解病史、明確診斷、開展針對性治療。但部分門(急)診病人由于遺失或忘帶就診卡,無法準確描述就診卡號,掛號處也無法根據(jù)卡號進行補卡,只能重新錄入病人基本資料后生成新卡,一人多號現(xiàn)象時有發(fā)生,同一病人占用多個就診卡號或住院號,甚至一位患者在同一次住院期間也會由于轉科室或其他原因產(chǎn)生兩個或多個住院號。盡管門診掛號收費系統(tǒng)中已經(jīng)做了“補卡功能”,病人只要能夠準確描述原就診卡號且能證明本人為原持卡人,那么工作人員可以為其補辦一張和原ID號相同的就診卡,但由于新ID號重新分配而引起ID號管理混亂的現(xiàn)象仍屢見不鮮,從醫(yī)院掛號窗口的服務流程來看,造成這一現(xiàn)象的主要原因大致有以下幾類:(1)病人無法描述原就診卡卡號及相關信息;(2)在為病人查詢已有主索引信息時,由于輸入的查詢數(shù)據(jù)與以前身份登記時輸入的數(shù)據(jù)不相符,查詢不到病人已有主索引信息;(3)病人能出示ID號,但對應ID號卻查詢不到該病人的信息,只能分派新號給病人,造成這種現(xiàn)象的原因通常是操作員因操作失誤,錄入ID號有誤。由于ID號的管理混亂,使同一病人對應多條重復索引信息,該病人在我院的多次就診信息、住院資料、檢查數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)無法進行統(tǒng)一管理,直接導致了以下問題:(1)數(shù)據(jù)庫內存放的大量病人就診資料、用藥情況、檢查結果、隨訪資料等寶貴信息無法按要求調閱、分析,已有數(shù)據(jù)得不到有效利用,造成了病人的重復檢查,提高了病人的醫(yī)療費用;(2)直接影響了病案的歸檔和管理,帶來病案分類的混亂,造成病案數(shù)據(jù)不準、資料不全、檢索困難,給臨床科室查閱病案帶來不便;(3)一個病人占用多個ID號,數(shù)據(jù)庫中重復的索引信息不僅浪費了資源,而且可能造成統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)失實,影響數(shù)據(jù)質量。2病人標識唯一性難度的其他相關政策扶持基于以上原因,必須通過推廣病人唯一性標識來加強對病人主索引的管理,對同一病人的多個ID號應及時合并。解決此類問題最好的方法是采用一個全國唯一的ID,例如加拿大聯(lián)邦政府撥款建立了全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險計劃,采用社會保險號作為公民在全國范圍內就診的唯一ID,通過信息工程實現(xiàn)病人歷史資料在全國范圍內的共享。由于實現(xiàn)病人標識唯一性的難易程度與其應用域的范圍直接相關,縱向有區(qū)、縣、市、省和全國范圍內,橫向有診所、社區(qū)醫(yī)療站、醫(yī)院,此外還要考慮到病人的醫(yī)療保險類別,因此在現(xiàn)階段要在全國范圍內的各級醫(yī)療機構解決病人標識的唯一性問題光靠軟件開發(fā)者、靠數(shù)字化技術難以完全解決,需要國家相關政策的扶持。但在醫(yī)院范圍內實現(xiàn)病人標識的唯一性則可通過技術方法解決,其難點是如何設計合理方案實現(xiàn)唯一性標識并能在掛號窗口方便快捷地完成病人唯一性標識的分配以及病人基本信息的快速錄入,并且要對已有的ID進行整合或合理的關聯(lián),保證同一病人在同一醫(yī)院內無論在門診就診多少次或住院多少次均使用同一ID。2.1辦公室功能2.1.1未帶身份證的人是中小型患者、兵士精神者的身份障礙使用身份證作為唯一標識,可以使病人資料全院(甚至全國)共享,但是:(1)門診、急診病人有未帶身份證者;(2)兒童、軍人、外籍人士可能沒有身份證;(3)從倫理學角度考慮,還涉及到病人是否有匿名就醫(yī)的權利,尤其對某些敏感的病人(比如艾滋病患者等)就難以采用實名制。2.1.2人忘帶或丟失就診卡使用就診卡作為唯一標識,可以使病人資料全院共享,但是:(1)病人忘帶或遺失就診卡,又沒有告訴掛號窗口工作人員此信息,導致無法利用軟件的補卡功能與原有的病人ID產(chǎn)生關聯(lián)而是直接分配一個新的ID號;(2)不同時期,同一病人的公費、自費、醫(yī)保性質不同,無法使用同一就診卡。2.1.3病人未告知忘帶或丟失就診卡使用就診卡,在辦新卡時根據(jù)病人告之情況,決定是否新序列號,病人未告訴忘帶或遺失就診卡或更換公費、自費、醫(yī)保性質,仍無法統(tǒng)一序列號。2.2住院號的確定住院病人目前使用住院號,但是病人先后多次入院時分配的住院號不同,而且同一次住院也可能有多個住院號,因此可以采用門診的唯一標識碼來實現(xiàn)住院病人資料的唯一性。3僅在標準碼設計中使用代碼3.1案例13.1.1卡外還產(chǎn)生序列給(初診)門診病人制卡時,先問病人有無來我院就診過,如答“無”,按要求輸入必需內容,除卡號(自費、公費、醫(yī)保、市民卡)外,還產(chǎn)生序列號;如答“有”,在輸入病人姓名后按功能鍵彈出相同姓名的名單,根據(jù)電話、身份證、聯(lián)系地址等選擇該病人后,按以下程序處理:(1)如果同為自費病人,生成新的就診卡號碼與原有就診卡卡號相同,只需更新時間,不產(chǎn)生新的數(shù)據(jù)行;(2)如果病人付費類別改變(如:原公費改為自費,或原自費改公費),則生成新的就診卡號碼,產(chǎn)生新數(shù)據(jù)行,但仍使用原序列號。3.1.2住院患者3.22號線3.2.1自動就診卡的生成在門診掛號軟件中嵌入病人資料自動彈出功能,工作人員在輸入病人姓名后自動彈出相同姓名的名單,再根據(jù)電話、身份證、聯(lián)系地址等尋找該病人。(1)軟件沒有彈出病人姓名:說明資料庫中沒有該病人信息,工作人員按要求輸入各類基本信息,產(chǎn)生新的就診卡號,并生成新序列號。(2)軟件自動彈出病人姓名:如果同為自費病人,生成新的就診卡號碼與前次同,更新時間,不產(chǎn)生新數(shù)據(jù)行;如果付費類別不同(如:原為公費,現(xiàn)為自費或倒過來),生成新的就診卡號碼,產(chǎn)生新數(shù)據(jù)行,使用原序列號。3.2.2住院患者4復索引的預防隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的深入應用,病人主索引管理工作的重要性日益突出,要求唯一標識碼實施方案不但要杜絕一人多號、重復索引的發(fā)生,也要為掛號窗口工作人員提供一個簡便、易用、友好